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医人说医
对于儿童脓毒症的诊断与治疗，一直迷迷糊糊，概念不清晰。人们都说儿童的世界是五彩斑斓的，但在儿科世界里，你只要深谙了感染治疗和抗菌药物选择，就已经读懂了这个五彩斑斓世界的一大半。今天，让我们聚焦儿科临床抗菌药物的合理选择这个五彩斑斓的学术世界里翱翔。儿科抗菌药物合理用药老生常谈，却总是在临床遇到很多阻碍和误解。今天，带上你的不懂和懂得，跟着专家再学习学习，查漏补缺，其实一切都没有那么难。最近，打开电脑，到丁香园浏览了一下，来自（第四军医大学西京医院ICU中心主任 张西京教授） 丁香园-微访谈 -拯救脓毒症，如何做到及早识别与规范治疗？给了不少有益的启示。特搜集整理如下，供今后临床参考：
张西京教授：拯救脓毒症，如何做到及早识别与规范治疗？（问题集萃）
脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）。近年脓毒症的发病率不断上升，病死率居高不下。脓毒症的治疗重在及时，如果能在休克 1 小时内得到正确的诊治，患者的存活率将达到 80% 以上；而在休克 6 小时之后才被诊治，患者的生存率即会下降至 30%。如何早期识别脓毒症，把握「黄金时间」，及早进行抗感染、液体复苏及重要脏器功能支持，是降低病死率，改善预后的重中之重。
1.问题有3个，第一个，指南里提到液体复苏在各个时间点（如6h 12h）有一定的目标，但是临床上由于某些病人存在基础心肺功能异常，此类病人液体复苏如何评估。第二问题，脓毒血症的早期诊断中，有无比较敏感的生物学标志物？。第三个问题，如何评价肾脏替代治疗在脓毒血症中的地位。
第一仍以病人的血流动力学稳定为目标，第二PCT仍然是目前运用最多的生物标记物，敏感性和特异性较好，其他的一些Biomark仍主要在实验室的研究中应用。第三，CRRT对于脓毒症休克有一定帮助，可减少炎性因子，减少血管炎性药物的使用，减轻组织水肿。
2.脓毒症的临床表现缺乏特异性，血常规白细胞计数不能实现脓毒症的早期诊断和病情严重程度判断，目前临床有哪些更好的病情评估指标？
目前临床应用最多的仍是PCT,和CRP..PCT数值的大小和病情严重程度密切相关。我们也做了这方面的临床观察，如PCT长期大于6ng,提示预后不良。
3.脓毒症典型的三联征为发热或体温不升、心动过速、呼吸增快，并不具有特异性，如何做到早期识别？
脓毒症的诊断标准是由微生物感染引起的全身炎症反应综合征，SIRS的诊断标准四条中符合两条：体温大于38.3度，或小于36度，心律大于90次/分，呼吸大于25次/分，白细胞大于12000或者小于4000，（或者幼稚细胞比例大于10%）只要符合其中两条，就可以说是SIRS。但是这个诊断标准很宽泛，2014脓毒症诊断中又增加了其他辅助诊断条件。如何早期诊断仍然是临床中比较困难的问题，只要我们能够确定是由感染引起的SIRS就可以诊断是脓毒症。我们也可以借助于临床表现和一些化验检查指标，如白细胞计数，中性比例，PCT,CRP等。
4.脓毒症最常见的病原菌有哪些？如何进行针对性治疗？
脓毒性休克的抗感染治疗应根据当地流行病学的情况选择抗菌药物，如产ESBL的比例高，应选用加酶抑制剂或者碳青霉烯类，如怀疑绿脓，应碳青霉烯类联合氨基糖苷类，如怀疑MRSA，应用万古霉素或恶唑烷酮类，如怀疑耐药鲍曼，应加用舒巴坦类药物联合碳青霉烯类或替加环素。如不是耐药细菌，重症感染使用碳青霉烯类既能覆盖大多数病原菌。提问：儿童脓毒症的诊断标准，抗生素选择及疗程。对于新生儿处在PCT的生理高峰期，可以监测 IL-6。如诊断脓毒症后，应避免使用喹诺酮类，氨基糖苷类抗菌药物。尽量选用毒性相对减小的β-内酰胺类药物。
5.对于脓毒症引起的ALI/**S，往往需要行机械通气。需要注意哪些细节？
仍然是以控制感染为主要目标, 在感染未控制的情况下,患者的**S也很难改善,目前已不用ALI,而改用轻度**S。对于轻度**S,如果患者清醒，可使用无创呼吸机，而对于中重度的**S，最重要的是PEEP的选择。
6.最儿童脓毒症的诊断标准是什么？确认诊断后，治疗过程中应该注意哪些问题？
对于新生儿处在PCT的生理高峰期，可以监测 IL-6。如诊断脓毒症后，应避免使用喹诺酮类，氨基糖苷类抗菌药物。尽量选用毒性相对减小的β-内酰胺类药物。
7.当时考虑感染性休克，脓毒血症？ 请教您些问题： 1）我们没有做培养，只是用高档抗生素，请问脓毒血症早期怎样经验性选择抗感染药物？ 2）此类病人液体复苏如何把握？3）还有就是我们用了大剂量的激素地米，有什么问题？ 4）脓毒血症早期诊断标准及重要的辅助检查？
在使用抗生素之前如果能够采集到标本，应尽量送检，就你提到这位病人，引起感染可能性最大的细菌是肠杆菌科细菌，因患者是老年女性，又出现了休克症状，应选用碳青霉烯类或加酶抑制剂的抗菌药物，同时进行液体复苏。应使MAP大于65mmHg.尿量大于0.5公斤/小时。如有条件可检测乳酸，使乳酸小于2.0.目前对于感染性休克的病人不提倡使用**。可用氢化可的松，最好是琥珀酸的，100mg静注，一天2-3次。
8.在2014中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南中强调了严重脓毒症／脓毒性休克应在1h内使用广谱抗生素，请问如何进行广谱抗生素的选择？
初治疗应用广谱抗生素以覆盖所有可能致病菌，应针对G-和G+包括MRSA，鉴于万古霉素在血流感染中的疗效优势，故1小时内推荐加用万古霉素，随后的降阶梯-48-72小时后根据微生物学检查结果调整抗生素的使用/使之更有针对性.
9.严重脓毒症、脓毒性休克的抗感染治疗应遵循什么原则？如何进行早期经验性治疗？
脓毒性休克的抗感染治疗应根据当地流行病学的情况选择抗菌药物，如产ESBL的比例高，应选用加酶抑制剂或者碳青霉烯类，如怀疑绿脓，应碳青霉烯类联合氨基糖苷类，如怀疑MRSA，应用万古霉素或恶唑烷酮类，如怀疑耐药鲍曼，应加用舒巴坦类药物联合碳青霉烯类或替加环素。如不是耐药细菌，重症感染使用碳青霉烯类既能覆盖大多数病原菌。 |
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楼主: anne医生
发表于 2015-10-13 06:57
发表于 2015-10-14 23:28
cty666888
品味淡泊
清澈1975
发表于 2015-11-2 20:18
sophiajiao