【原创病例】夜班遇到的问题选辑（十三）呕吐就诊，查血发现血象呈类白血病样反应

a****生

病例13 呕吐4小时

     一般情况：患者，男，11月。
     主诉：呕吐4小时。   
     现病史：患儿于下午3时许进食“1根火腿肠、6个大虾”后不久出现恶心，呕吐，吐物为胃内容物，伴有胆汁，呕吐数次，精神差，无腹痛、腹泻及发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无排便时哭闹等。病后，在当地卫生室给予止吐药物治疗（具体不详），疗效不佳。因时有呕吐，于夜间19时转来就诊，收入院观察治疗。患儿自发病以来，精神、食欲差，未大小便。   
     既往史：一周前患“急性咽峡炎”，已治愈。无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按程序接种疫苗。     
    个人史：患儿系第1胎第1产，足月剖宫产，出生情况良好，无窒息抢救史，生后母乳喂养，6月后添加辅食，生长发育顺序正常，发育、智力同健康同龄儿。   
    家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史，其母孕期体健，无妊娠合并症。   
    体格检查：T36.5℃   P100次／分   R 26次／分   Wt8.5Kg       男性患儿，发育正常，营养一般，神志清，精神不振，自主**，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性稍差，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，前囟平软，张力中等，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇干燥，无紫绀，口腔黏膜光滑，无龋齿，咽部无充血，软腭无疱疹、溃疡。双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，哭闹时查两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，腹水征（-），肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双下肢无水肿，肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。  
    辅助检查：2015.08.28 血常规+CRP：WBC:48.10×10^9/L N:57.50 % L19.50 % M18% E1.1% B3.9% RBC5.62×10^12/L Hb:129g/L PLT466×10^9/L；hs-CRP<0.50mg/l;肠道病毒EV71IgM抗体：阴性。   
    住院经过：入院后（查血像中白细胞高达48.1×10^9/L，电话沟通化验室，复查1次白细胞，结果仍较高，电话通知为45×10^9/L）给予输液、应用抗生素抗感染、对症支持治疗。患儿精神好转，未再呕吐，仍无发热、腹泻症状。小便2次。留取尿液标本送检，尿常规：（-）。2015.08.29复查血常规+hs-CRP，结果如下：WBC:22.9×10^9/L N:57.60 % L33.10 % RBC5.38×10^12/L Hb:117g/L PLT377×10^9/L；CRP13.94mg/l。   
    根据以上提供的信息，请讨论以下问题：
    1.患者病例特点有哪些？
    2.究竟什么原因使患者发生了上述血液学改变？这种情况还可见于儿科哪些疾病？如何鉴别？
    3.本例处理是否恰当？下一步怎样处理最好？      

a****生

类白血病反应是某种因素**机体的造血组织而引起的某种细胞增多或左移反应，似白血病现象。本病最多见于某些细菌和病毒的严重感染，食物中毒，亦常出现于恶性肿瘤广泛播散，急性溶血及某些药物反应。以儿童及青少年较多见，男女发病率无差别。其分型较多，包括粒细胞型、红白血病型、浆细胞型以及混合细胞型，其中以中性粒细胞型最多见。由于类白血病反应是继发于其他疾病，因此无本身特定的临床表现。其症状、体征因原发病不同而异。其治疗和预后取决于引起该反应的基本疾病，如果这些基本病是可以治愈的，则类白血病反应也会消失。

a****生

问题讨论
一、患者病例特点有哪些？
1.11月婴幼儿，急性起病；2.病前有明显的饮食不当史，之后出现呕吐，不伴发热、腹泻症状；3.一般儿内科检查无明显异常；4.查血常规提示WBC4万以上，分类以中性为主，第一次hs-CRP不高；肠道病毒EV71IgM抗体：阴性。
二、究竟什么原因使患者发生了上述血液学改变？这种情况还可见于儿科哪些疾病？如何鉴别？
1.对于这个问题的解答，还得从病史谈起。患者第二天，上级医师查房时见患儿一般情况可，未再呕吐，无发热及咳嗽，无腹泻，未排大便。尿量可。追问病史，其母述：患儿食用的火腿肠为过期产品，且在床底下找到的，不知遗弃几时了。其母觉得弃之可惜，就喂给孩子吃了。之后又给孩子喂了6个虾仁。当时也没啥。不多会功夫，患儿开始出现呕吐、哭闹不安，吐物初为所进食物，以后含有黄色液体。呕吐数次后见患儿精神不好，只好急来就诊。今早复查血+hs-CRP结果为WBC:22.9×10^9/L N:57.60 % L33.10 % RBC5.38×10^12/L Hb:117g/L PLT377×10^9/L；CRP13.94mg/l。尿常规无异常。上级医师分析病情认为患儿系食物中毒，不排除急性感染性胃炎的可能。鉴于患儿输液后病情明显好转，无发热中毒症状，似可排除急性感染性胃炎的可能。血象奇迹般一下子下降了这么多以及hs-CRP的升高与临床表现不符，不能用感染来解释。可能为继发性的反应过程。本例既往体健，1周前曾有过咽峡炎史，查阅那时的血象不高。可以排除血液病的可能。而最大可能就是食物中毒后引发的类白血病样反应。本例引起类白血病反应的机制可能为变质食品中微生物或内毒素进入机体，被巨噬细胞吞噬后，宿主防御系统迅速做出反应，巨噬细胞和T细胞被激活，产生各种造血生长因子，如G-CSF，GM-CSF，M-CSF，并可释放细胞因子、淋巴因子(如IL-1，IL-3，TNF等)。lL-1，IL-3，TNF及细菌产物又可**GM-CSF和G-CSF等的分泌。CM-CSF，G-CSF，IL-3等可**骨髓造血干细胞和前体细胞的增生、分化，促使贮存池中的中性粒细胞大量释放至边缘池、循环池，使外周血白细胞计数明显增高，同时亦可出现一些早幼粒、原粒等幼稚细胞，呈现白血病样的变化。类白血病反应本身不需要治疗，原发病因去除后，可迅速恢复。本例应该适当加用液体输入，以促进变质食品在体内的排除。
2.类白血病反应需与白血病、严重感染、恶性肿瘤以及儿科小儿Still病等鉴别。
3.本例无上述疾病相应的症状与体征，可资鉴别。
三.本例处理是否恰当？下一步怎样处理最好？
本例在不明原因的情况下，采取的措施是适当的。当明确为类白血样反应后，  类白血病反应本身不需要治疗，原发病因去除后，可迅速恢复。
1.对原发病治疗。
2.加强对症，支持治疗。
3.因原发病不同每个病人具体用药不尽相同。根据原发病因，选择相应药物治疗。
预防本病的关键是科学喂养，不给儿童食用不合格的食品。
此例启示：急性食物中毒可继发类白血样反应。今后临床要加以注意鉴别，防止误诊误治。

a****生

总结病例：都是变质火腿惹的祸？
     1.急性食物中毒可继发类白血样反应。今后临床要加以注意鉴别，防止误诊误治。
     2.提高对变质食品的认识。病从口入，儿童为被动接收者，不能分辨食品好坏，作为大人应该加[根据相关法规进行屏蔽]生健康意识。本例患儿的母亲觉得1根火腿肠弃之可惜，结果，好心出了坏事！节省没有错，错在不知危险。后来发生的故事远远不是1根火腿肠能解决的问题。
     3.小婴儿自我保护意识缺失，当出现无明原因的呕吐、哭闹不安或腹泻时，要及时到医院就诊，以策安全。

y****7

谢谢老师分享,学习了,这个年轻妈妈头脑太简单了,好在经过及时治疗,患儿没出现危险,

s****y

11个月宝宝喂的也有点多啊，容易伤食。
请教老师，患儿呕吐多次，皮肤弹性稍差，口唇干燥，（但无发热），可不可以视为脱水呢？脱水是不也应该对这个血常规报告有所影响呢。还有一个就是电解质，有没有必要查验呢？

l****6

认真学习，每个病例报道都是学习的好机会，也是经验的积累过程。谢谢

a****生

scj2zxy 发表于 2015-9-4 10:15
11个月宝宝喂的也有点多啊，容易伤食。
请教老师，患儿呕吐多次，皮肤弹性稍差，口唇干燥，（但无发热）， ...

是的，本例继呕吐之后发生水电解质紊乱与酸碱平衡是肯定的。查血生化有助于指导治疗。而脱水的诱因在引起血液变化方面也不可忽视。但是，脱水引起血液浓缩时各项指标都是高的，单单表现为类白血样反应者罕见。据临床观察到小儿腹泻，中-重度脱水患者，也未见到类似表现。倒是食物中毒患者却却有报道。故，本例发生类白血反应的病因考虑食物中毒，不考虑脱水造成。当然，并不排除本例的水电失衡以及酸碱紊乱起到了推波助澜的作用。

以上属个人观点，仅供老师参考！
也欢迎其他感兴趣的医友在此写下您的认识，促进交流！谢谢！

s****y

anne医生 发表于 2015-9-5 06:15
是的，本例继呕吐之后发生水电解质紊乱与酸碱平衡是肯定的。查血生化有助于指导治疗。而脱水的诱因在引起 ...

谢谢老师的指教，自己在内儿方面还没入门呢，是来跟老师学习的哈

k****r

limin0966 发表于 2015-9-4 20:08
认真学习，每个病例报道都是学习的好机会，也是经验的积累过程。谢谢

您可以参与到讨论中来，分享自己的心得和体会。大家讨论会提高的更快。

想**拟

WBC:48.10×10^9/L，确实雷人！我的第一印象会以为检验科的失误，如若是成人这么高的血象还不吓晕，还以为白血病来敲门。肠道病毒EV71IgM抗体：阴性。还真是细心，这个都查了。手足口大部分有典型的皮损，也有发热几天才出现皮损的。11月龄进食“1根火腿肠、6个大虾“，相当于暴饮暴食啊。一次性食入这么多高蛋白饮食，小儿胃肠道负担过重，抵抗力差，加之变质的食物，无疑诱发肠道感染。。。

z****n

anne医生 发表于 2015-9-3 16:35
问题讨论
一、患者病例特点有哪些？
1.11月婴幼儿，急性起病；2.病前有明显的饮食不当史，之后出现呕吐， ...

很好的经验，学习了~