胸痛原因待查

a****生

患者男性，53岁，农民。
主诉:阵发性胸骨后痛5年，加重3天。
现病史:患者于入院前5年于体力劳动、快步行走时出现胸骨后胸痛、不伴大汗，无恶心呕吐，无咯血及呼吸困难，向后背部放射，持续时间数分钟至数十分钟不等，经休息可缓解，上述症状反复发作，均在当地多次就诊与治疗（具体诊断、用药不详），入院前3天自觉症状加重，活动耐力明显下降，胸痛发作时间与以前明显延长，有时长达50-60分钟才消失。不能从事中重度活动。为求进一步治疗入院。
既往否认高血压病及糖尿病病史，10年前曾患脑梗死，已治愈，无后遗症。个人史、家族史无特殊。
查体:T35.8°C，P55bpm，R22bpm，BP120/80mmHg。身长165cm，体重：65kg。成年男性，发育正常，营养良好，自动**，查体合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，无鼻中隔偏曲，鼻道通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双扁桃体无肿大，颈软，气管居中，无颈动脉异常搏动和颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动相等，节律匀称，语音震颤觉正常，双肺叩呈清音，听诊：两侧肺呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动局限，无震颤，心界不大，心音有力，心律齐，心律55bpm，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，无胃肠型，全腹无压痛，未触及包块，肝脾肋下均未触及，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。**及外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，各关节无红肿，活动无障碍，无杵状指（趾）。神经系统查体未发现异常。

辅助检查：血常规：WBC:7.58×10^9/L N:63.4 % L28.4 % Hb:123g/L PLT305×10^9/L；肝肾功、血生化无异常；TC5.61mmol/L，HDL-C1.31mmol/L，LDL-,3.36mmol/L，T,2.15mmol/L，GL,5.38mmol/L；心电图，窦性心律，HR55次/分，窦性心动过缓，无ST-T改变。心脏彩超：心内结构大致正常。其他资料有待完善。

根据上述信息，请讨论：

1.本例是否可以诊断为冠心病？

2.还需要做哪些检查确定诊断，指导治疗？

a****生

公布答案：
看似寻常不稀奇，冠造为你揭谜底。
CAG示：冠脉病变累及三支。左主干正常。前降支中段弥漫性狭窄75%，全程内膜不光滑；回旋支中段完全闭塞，通过桥血管向远端供血；右冠脉中段30%-40%局限硬化狭窄，远段向回旋支远端供血。
最后诊断：冠心病，不稳定型心绞痛。

a****生

请大家继续讨论下一步如何治疗？

a****生

相关链接：不稳定性心绞痛诊断和治疗指南（节选）
一、不稳定性心绞痛(UA)的定义：是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死(AMI)之间的一组临床心绞痛综合征。
二、不稳定性心绞痛的诊断
在作出UA诊断之前需注意以下几点： (1)UA的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。(2)心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图，动态ST段水平型或下斜型压低≥1 mm或ST段抬高(肢体导联≥1 mm，胸导联≥2 mm)有诊断意义。若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化)，发作后T波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒，在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA的诊断。当发作时心电图显示ST段压低≥0.5 mm但<1 mm时，仍需高度怀疑患本病。(3) UA急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后进行。
三、不稳定性心绞痛危险度分层

    表2 不稳定性心绞痛临床危险度分层

    组别 心绞痛类型 发作时 持续 肌钙蛋白

    ST↓幅度 时间 T或I低危 初发、恶化劳力型, ≤1 mm <20 min 正常

    险组 无静息时发作

    中危 A：1个月内出现的静息 >1 mm <20 min 正常或轻度升高

    险组 心绞痛，但48 h内无

    发作者(多数由劳力

    型心绞痛进展而来)

    B：梗死后心绞痛

    高危 A：48 h内反复发作静息 >1 mm >20 min 升高

    险组 心绞痛

    B：梗死后心绞痛

    注:(1)陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时,应视为高危险组；(2)左心室射血分数(LVEF)<40%，应视为高危险组；(3)若心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压(SBP≤90mm Hg),应视为高危险组；(4)当横向指标不一致时，按危险度高的指标归类。例如：心绞痛类型为低危险组，但心绞痛发作时ST段压低>1 mm，应归入中危险组。
四、不稳定性心绞痛的非创伤性检查

    目的：判断患者病情的严重性及近、远期预后。项目包括踏车、活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等。

    1、低危险组：病情稳定1周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超过Bruce III级或6 代谢当量(METs)，可采用内科保守治疗，若低于上述的活动量即诱发心绞痛，则需作冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗。

    2、中危和高危险组：在急性期的1周内应避免做负荷试验,病情稳定后可考虑行症状限制性运动试验。如果已有心电图的缺血证据,病情稳定，也可直接行冠状动脉造影检查。

    3、非创伤性检查的价值：(1)决定冠状动脉单支临界性病变是否需要作介入性治疗。(2)明确缺血相关血管，为血运重建治疗提供依据。(3)提供有否存活心肌的证据。(4)作为经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)后判断有否再狭窄的重要对比资料。
五、冠状动脉造影检查

    UA患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证：

    (1)近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)。

    (2)原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者。

    (3)近期活动耐量明显减低，特别是低于Bruce II级或4 METs者。

    (4)梗死后心绞痛。

    (5)原有陈旧性心肌梗死，近期出现由非梗塞区缺血所致的劳力型心绞痛。

    (6)严重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭。

a****生

相关链接：那知绿酒青山外  唯有黄花似故秋
接着聊上面的话题——不稳定性心绞痛的治疗
治疗目的：迅速缓解胸痛症状，改善心肌缺血，提高生存率，降低死亡或非致命性心肌梗死的危险性。
(1)一般治疗：①要为患者创造一个良好的安静的环境，消除患者的紧张和焦虑情绪，必要时可给予镇静剂，严重者给予吸氧。②积极治疗高血压、溃疡病、肺部感染、甲亢、贫血、心律失常等诱发因素，控制高脂血症、吸烟、肥胖等易患因素。③饮食宜清淡，进食勿过量，避免大便秘结。④对心绞痛发作频繁、疼痛剧烈、持续时间较长者，或休息时发作者，给予心电监护，以便及时发现严重的心律失常和心绞痛前后心电图变化情况，并给予及时正确地处理。⑤常规每日检查一次心肌酶谱，至病情稳定为止，以便早期发现心肌梗塞。
(2)药物治疗：①硝酸酯类：对胸痛严重而频繁或难以控制者，可静脉内滴注硝酸甘油，自每分钟20μg开始，在严密监测血压的情况下，每10分钟增加10μg /分，最大剂量可达240μg /分。如果血压降至16kpa(120mmhg)，则停止增量。②β阻滞剂：对无心力衰竭者，可加用 β阻滞剂。掌握适当的剂量及给药时间是取得满意疗效的关键。临床上要根据患者休息时的心律和血压调整剂量，控制的最佳心律为55～65次/分，血压在正常范围。但合并高血压的患者，舒张压应稳定于85mmhg左右，切勿使血压下降太快太低。③钙拮抗剂：钙拮抗剂治疗不稳定型心绞痛取得了肯定疗效，地尔硫卓优于硝苯地平。如果发作时ST段抬高或有其他证据提示其发作主要由冠状动脉痉挛引起者，钙拮抗剂可取代β阻滞剂。④阿斯匹林和/或氯吡格雷：可减少不稳定型心绞痛发生心肌梗塞及降低死亡率。⑤抗凝治疗：对严重或难治性心绞痛，可采取抗凝治疗，如低分子肝素皮下注射bid，以预防血栓形成。⑥溶栓治疗：对于非ST段抬高型心梗有效。如小剂量尿激酶静推或静脉滴注，这型病人发病机制中有血栓因素参与。
(3)经皮腔内冠状动脉成形术、冠状动脉旁路移植术：对病情趋于稳定或内科治疗无好转者，可考虑行经皮腔内冠状动脉成形术；对有冠脉旁路手术适应症者，应积极选择冠状动脉旁路移植术。