原创病例——反复咳嗽1月余（答案在17楼！）

a****生

一般情况：患儿，女，5岁2个月。
主诉：反复咳嗽1月余。
现病史：患儿于1月余前因受凉后而出现咳嗽、流涕、打喷嚏，伴发热，体温38°C左右，病后，在当地按"感冒"治疗。发热减退后，咳嗽反而加重，呈阵发性、反复性发作，咳痰较少，以夜间为著，无喘息、无呼吸困难，常在剧烈咳嗽后出现呕吐，吐物为胃内容物。嗣后，在当地间断输液，给予止咳、化痰、抗炎（具体不详）治疗，每次大约6-7天，咳嗽症状迁延不愈，且有越来越严重趋势。近半月来，咳嗽为**性干咳，每次发作时需连续数声才能停止，无痉挛性犬吠样咳嗽，但由于长期咳嗽伴有轻度声音嘶哑和少量喉鸣音。无发热，无喘息、无呼吸困难，无惊厥发作，无腹泻，，因在外久治不愈，于今日转来诊，门诊给予查血和拍胸片后，以“支气管肺炎、喉炎？”收住院进一步治疗。患儿发病以来，无午后潮热、盗汗、咳血或咳痰带血、消瘦史，否认异物吸入史。食欲尚可，二便无异常，夜间睡眠差。
既往史：既往体健。无麻疹、肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按程序接种疫苗。
个人史：患儿系第1胎第1产，足月剖宫产，出生情况良好，无窒息抢救史，生后母乳喂养，6月后添加辅食，1岁半断奶。生长发育顺序正常，发育、智力同健康同龄儿。

家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史，其母孕期体健，无妊娠合并症。

体检：T37.1℃   P94次／分   R 26次／分   Wt21.0Kg   女性患儿，发育正常，营养一般，神志清，精神尚可，自主**，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性稍差，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，眼睑轻度浮肿，球结膜无充血及水肿，眼结膜出血斑，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇无紫绀，口角无疱疹，口腔黏膜光滑，无龋齿，咽部无充血，软腭无疱疹、溃疡。双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许痰鸣音。心律94次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐周压痛，无反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，腹水征（-），肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双下肢无水肿，肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。

辅助检查：2015.11.14 血常规+CRP：WBC:20.20×10^9/L N:56.6 % L34.0 %  Hb:108g/L PLT403×10^9/L；hs-CRP<0.5mg/l(0.0-5)；肺炎支原体IgM抗体：阴性。尿常规：（-）。X线胸片：双肺门影增大，纹理增多、增粗。余（-）。意见：请结合临床诊断。

请讨论以下问题：

1.目前诊断是什么？

2.治疗的难点有哪些？

阿**哥

    病例特点：

    1、患儿，女，5岁2个月。既往体健。

    2、现病史：患儿于1月余前因受凉后而出现咳嗽、流涕、打喷嚏，伴发热，体温38°C左右，病后，在当地按"感冒"治疗。发热减退后，咳嗽反而加重，呈阵发性、反复性发作，咳痰较少，以夜间为著，常在剧烈咳嗽后出现呕吐，吐物为胃内容物。咳嗽症状迁延不愈，且有越来越严重趋势。近半月来，咳嗽为**性干咳，每次发作时需连续数声才能停止，无痉挛性犬吠样咳嗽，但由于长期咳嗽伴有轻度声音嘶哑和少量喉鸣音。

    3、查体：皮肤弹性稍差，眼睑轻度浮肿，眼结膜出血斑，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许痰鸣音。脐周压痛，无反跳痛，叩诊鼓音，肠鸣音活跃

    4、辅查：WBC:20.20×10^9/L，Hb:108g/L PLT403×10^9/L，X线胸片：双肺门影增大，纹理增多、增粗。

    试分析如下：

    患儿阵发性、反复性咳嗽1月余，查体有双肺呼吸音粗糙、可闻及少许痰鸣音等体征，辅查X线胸片示肺炎征，初步考虑诊断：小儿迁延性肺炎。

    小儿迁延性肺炎的发生有很多因素，主要包括病原体因素和机体自身因素：迁延性肺炎的患儿首先应考虑病原菌因素，需进行多病原学联合检测以确定病原学诊断；同时应考虑机体因素，该例患儿5岁，机体因素中先天性疾病可能性较小，主要考虑病原菌因素。

    患儿咳嗽以日轻夜重、**性干咳为主要特点；体查阳性体征有皮肤弹性稍差、眼睑轻度浮肿、眼结膜出血斑、双肺呼吸音粗糙可闻及少许痰鸣音、脐周压痛、腹部叩诊鼓音、肠鸣音活跃；辅查WBC:20.20×10^9/L 、hs-CRP<0.5mg/l(0.0-5)、肺炎支原体IgM抗体阴性。需考虑：

    1）肺炎球菌性肺炎：起病急骤，常有受寒、淋雨、上呼吸感染等诱因，多有寒战、高热、胸痛、铁锈痰，本例不符。

    2）肺炎支原体性肺炎：虽肺炎支原体IgM抗体阴性，仍需检测肺炎支原体IgM抗体。

    3）沙眼衣原体性肺炎：患儿有眼结膜出血斑需考虑沙眼衣原体感染；脐周压痛、腹部叩诊鼓音、肠鸣音活跃需考虑肠系膜淋巴结炎可能，需检测沙眼衣原体抗原、抗体试验协诊。

    4）肺结核：肺结核起病缓慢，病程较长，多有午后潮热、盗汗、咳血或咳痰带血、消瘦史，痰中可查到结核杆菌，本例不符。

    5）喉炎：小儿喉炎起病急，有不同程度的发热，咽喉部充血，常伴有呼吸困难，本例不符。

    6）呼吸道异物：否认异物吸入史。

    7）肠系膜淋巴结炎：患儿病中出现脐周压痛、腹部叩诊鼓音、肠鸣音活跃等消化道体征，需考虑肠系膜淋巴结炎可能。

    综上患儿目前诊断可能是：

    1）小儿迁延性肺炎（沙眼衣原体性肺炎可能性大）

    2）小儿急性肠系膜淋巴结炎？

    治疗上患儿病程1月余，抗菌素等药物的不规则治疗，使病原菌检出率低，根据症状体征及辅查结果，患儿细菌、病毒、衣原体等混合性感染可能大，应给予敏感抗菌素等药物规则治疗，同时完善相关实验室检查如血气分析、水电解质检测、血培养及肺炎支原体抗体、衣原体抗原、抗体试验、病毒分离等协诊，并根据相关辅查结果及时调整治疗方案。

m****m

合并细菌与病毒感染，可以用鱼金注射液、利巴韦林雾化治疗试试

二***树

用理疗，背部红外线照射或者艾灸，夜间咳嗽重点肝腧穴，脚底蒜泥敷贴
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幽**涧

阿松哥哥 发表于 2015-11-16 08:46
病例特点：    1、患儿，女，5岁2个月。既往体健。    2、现病史：患儿于1月余前因受凉后而出现咳嗽、 ...

需要考虑耐药菌的感染吗？

c****3

患儿女性，出现已上症状月余，后以干咳为主，反复发作，白细胞明显增高，血小板高。根据影像学，诊断肺部感染无异议。个人说下自己看法：1.患者护理如何，是否**后经常吃多，或者饮食不易消化，吃个8成饱，孩子容易痊愈。2.为什么白血球那么高，并且后来无热，考虑有细菌感染。3.气管或者支气管在修复阶段会干咳，这个对症治疗。4.细菌是否已耐药，不易频繁更换药物。有个医生说灸肺俞，由于灸有温补作用，可以试按陌肺俞，看看有无压痛。真肺俞切记禁止直下针和留针，对于小孩来说。
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h****0

可以做雾化治疗，同时最好做一次痰液培养，看是否有特殊的病原菌，咳嗽时间比较长，检查一下支原体。
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李*涛

支原体感染，应做支原体检查。
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y****6

抗炎抗感染，对症治疗
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h****0

诊断：咳嗽原因待查：咳嗽变异性哮喘？2、肺结核待排
诊断依据：1、患儿持续咳嗽〉1个月，干咳痰少，夜间发作2、长期抗生素治疗无效3、查体：双肺呼吸音粗糙、可闻及少许痰鸣音4、胸片示：双肺门影增大，纹理增多、增粗。余（-）。WBC:20.20×10^9/L。
个人觉得治疗的难点还是诊断，诊断错了，一切都完了，其次小儿病程时间长，需要长期轮换抗生素抗炎，降低气道反应性，避免受凉或其他危险因素等。建议继续查：1、做支气管激发试验或舒张实验，过敏原检测，肺功能检查等2、由于小儿生理解剖特点，有的病情不是很典型，建议复查痰找结核菌，排除肺结核。还望各位老师指导.谢谢

清**哥

同意楼上意见。
从中医角度看，应该是“燥咳”，咳嗽时间长，气阴两伤，可用沙参麦冬汤合旋覆代赭石汤加减治疗，效果应该有。最近我才治疗了一例类似的病例，服药一剂即见效，两剂则咳止。

b****g

1.依小儿的病史、症状、体征及辅助检查，主诊断：肺炎（迁延期）。虽然支原体IgM抗体（-），但鉴于小儿咳嗽为**性干咳、咳痰较少，且有时程较长的不明用药史，考虑抗菌素不规范应用致病原菌结果受影响可能，故支原体感染不除外；2、类似患儿曾经有过较常见接触，考虑其血常规异常WBC:20.20×10^9/L 、hs-CRP<0.5mg/l(0.0-5)，应用抗生素理论上还是有依据的，综合抗菌谱，最终决定应用红霉素（注意减缓小儿胃肠**，由静脉逐步过渡到口服），收到较为不错的效果；3、小儿双肺可闻及痰鸣，中医药在此时应该发挥积极有效的作用（较氨溴索的效果要好），考虑小儿对汤剂的排斥，可对证予儿科中成药：小儿止咳橘红合剂、小儿肺咳颗粒二选一，效果较为不错；4、长期咳嗽的小儿，通常会出现因咳嗽带至腹痛，一般会随咳症状缓解而消除，但该患儿为脐周痛，无压痛及反跳痛，考虑肠系膜淋巴结不除外，建议腹部彩超排除一下。

l****3

同意10楼意见，可用超短波肺部理疗。
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l**k

不能排除百日咳的，建议检查百日咳抗体确诊
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幽**涧

变异性哮喘？

a****生

多谢各位老师的讨论！
现将患儿的转归做一总结：
患儿入院后给予头孢唑肟抗感染、氨溴索化痰以及对症支持治疗，同时阿奇霉素分散片、氯苯那敏、肺力咳口服液口服治疗，入院第3天开始咳痰，为白色黏痰，双肺湿啰音明显，腹痛消失。继续用药治疗观察，入院第6天，临床症状基本消失。复查血常规+CRP：WBC:7.0×10^9/L N:46.6 % L52.0 %  Hb:107g/L PLT133×10^9/L；hs-CRP<1.5mg/l(0.0-5)。于入院第8天，临床痊愈出院。
最后诊断：1.支气管肺炎；2.肠系膜淋巴结炎。