原创——咳嗽10余天，伴发热3天。

a****生

一般情况：患者，男，3岁

主诉：咳嗽10余天，伴发热3天。

    现病史：患儿于10余天前无明显诱因出现咳嗽，白天重，夜间偶有咳嗽，有痰，咳嗽呈阵发性非痉挛样，不伴发热，无喘息，无胸痛、胸闷，无呕吐，无腹泻，口服及肌注药物治疗（具体不详）"，咳嗽症状不缓解，入院3天前因受凉后出现发热，体温最高达39°C以上，不畏寒，无寒颤、无惊厥发作，精神差，食欲较前明显减退，因在外用药体温降而复升，今为进一步治疗来我院就诊，门诊完善辅查，查血、胸片后（详见下面）收入院。患儿自发病以来，无午后潮热、盗汗、咯血或痰中带血史。近3天来，精神不振，食欲差，大便稀，小便无异常。

    既往史：既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接疫苗。

    个人史：患儿系第1胎第1产，足月顺产，出生情况良好，无窒息抢救史，生后母乳喂养，6个月时添加辅食，1岁断乳。生长发育顺序正常，营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。

    家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史，其母孕期体健。

    体格检查：T39.2℃   P130次／分   R 30次／分   Wt15Kg   发育正常、营养中等，急性热病容，神志清，精神萎靡，自主**，查体尚合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，皮肤发花，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，咽部充血，双扁桃体无肿大，无疱疹、溃疡。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音。心律130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。四肢末端发凉。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。

           辅助检查：   血常规+hs-CRP+MP-AB+肠道病毒EV71抗体：   WBC：28.2×10^9／L，L：4.90%，N：76.30%，PLT：192×10^9／L，Hb：115g/L；hs-CRP:202.61mg/l（0.0-5）。MP-AB:阳性；肠道病毒EV71抗体：弱阳性。尿粪常规无异常；X胸片：双肺纹理增多，粗乱。右肺中下野内带及左肺门区可见点片絮状高密度影，双肺门影增大，心影未见明显异常；双侧膈面光滑，肋膈角清晰。心电图：窦性心动过速。

             1.根据上述信息，请讨论本例的诊断与治疗。      

             2. 患儿来自手足口病流行区， 本例“血肠道病毒EV71抗体弱阳性”，这个结果说明了什么，有无临床意义？                  

绿**涯

病例特点：
1.咳嗽10余天，受凉后合并发热3天；
2.体格检查：T39.2℃   P130次／分   R 30次／分，咽部充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音；
3.WBC：28.2×10^9／L，L：4.90%，N：76.30%，hs-CRP:202.61mg/l，MP-AB:阳性；肠道病毒EV71抗体：弱阳性。
初诊：上呼吸道感染、双肺肺炎（支原体性合并细菌性？）
进一步检查：痰细菌学培养、血气分析
治疗：抗炎治疗：头孢曲松钠+阿奇霉素，平喘：茶碱，化痰：氨溴索，结合雾化，补液：纠正电解质，对症治疗。
患者来自手足口病流行区，查体出现血肠道病毒EV71抗体弱阳性，而无手足口的临床特征表现，是不是属于手足口病的隐性感染？弱阳性代表感染后抗体初步形成，具有后期免疫力。不知对不对，还请anne老师指导。

阿**哥

    病例特点：

    1、3岁男患儿，既往体健。

    2、咳嗽10余天伴发热3天。

    3、体查：T39.2℃ ，急性热病容，神志清，精神萎靡，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音，四肢末端发凉。

    4、辅查：血常规+hs-CRP+MP-AB+肠道病毒EV71抗体，WBC：28.2×10^9／L，L：4.90%，N：76.30%，PLT：192×10^9／L，Hb：115g/L；hs-CRP:202.61mg/l（0.0-5）。MP-AB:阳性；肠道病毒EV71抗体：弱阳性。X胸片：双肺纹理增多，粗乱。右肺中下野内带及左肺门区可见点片絮状高密度影，双肺门影增大，心电图：窦性心动过速。

    5、患儿来自手足口病流行区

    试分析如下：

    患儿平素体健，生长发育正常。出现咳嗽10余天治疗效差，3天前出现高热入院。根据辅查结果可确定支原体肺炎的诊断；患儿虽无手足口病的临床特征表现，但结合患儿来自手足口病流行区， 辅查肠道病毒EV71抗体弱阳性，需考虑患儿合并有手足口病。

    初步诊断：支原体肺炎合并手足口病。

    治疗方面：

    1）支持对症处理：休息、呼吸道隔离，给予足量水分及营养，高热时给予乙酰基酚辅以物理降温等；

    2）药物治疗：给予抗病毒（利巴韦林、阿昔洛韦等）、抗感染（红霉素、阿奇霉素等）、免疫调节等治疗；

    3）密切观察患儿病情发展，注意防止心肌炎（患儿心电图示窦性心动过速）、脑膜炎、肺水肿等严重并发症的发生。

a****生

公布答案：
本例诊断：肺炎支原体肺炎；肠道病毒感染。

a****生

绿漫天涯 发表于 2015-11-6 19:03
病例特点：
1.咳嗽10余天，受凉后合并发热3天；
2.体格检查：T39.2℃   P130次／分   R 30次／分，咽部充 ...

对于肠道病毒71型抗体：弱阳性的意义非常同意绿满天涯老师的讨论。除此之外，肠道病毒71型抗体：弱阳性。也可能为肠道病毒非近期感染。即由于感染后抗体形成浓度减低以致试剂对之变得不再敏感。这种情况与感染前期抗体形成浓度低的道理一致。二者的鉴别是，定期复查抗体，如果阳性，则为初期感染；如果阴性，则为非近期感染或检验误差。
本例来源于手足口病流行区，检测肠道病毒71型抗体：弱阳性。临床上无皮损之表现，也无其它手足口症状。不论是初期感染还是非近期感染，似诊断肠道病毒感染比较妥当。
不知老师以为如何？

绿**涯

anne医生 发表于 2015-11-12 13:26
对于肠道病毒71型抗体：弱阳性的意义非常同意绿满天涯老师的讨论。除此之外，肠道病毒71型抗体：弱阳性。 ...

只有一点稍有异议，我们临床诊断什么感染常规上都是指近期的或者正在进行的感染，一般不包括慢性感染，除非特别注明慢性XXX感染，此病例并没有详细描述胃肠道表现，单纯大便稀也可与肺炎有关，所以感觉下诊断有些牵强。

a****生

阿松哥哥 发表于 2015-11-12 09:12
病例特点：    1、3岁男患儿，既往体健。    2、咳嗽10余天伴发热3天。    3、体查：T39.2℃ ，急性热 ...

多谢阿松老师的临床讨论与经验交流！谢谢！

a****生

绿漫天涯 发表于 2015-11-12 16:02
只有一点稍有异议，我们临床诊断什么感染常规上都是指近期的或者正在进行的感染，一般不包括 ...

如此看来，肠道病毒感染的诊断太过笼统。还是阿松老师的诊断比较具体，诊断手足口病（无疹型）为好吧。

a****生

小结
肺炎支原体肺炎是肺炎支原体(MP)感染引起的肺部急性炎症，是学龄儿童及青年常见的一种肺炎，婴幼儿也不少见。现在发现在成人中亦非少见，秋冬季较多。约占非细菌性肺炎的1/3以上，或各种肺炎的10%。
多数为亚急性起病，发热无定型，或体温正常，咳嗽较重，夜间咳嗽为著，初期为**性干咳，常有咽痛，头痛等症状。咳嗽特点:阵发性**性咳嗽，可有少量粘痰或脓性痰。可出现多系统多器官的损害。全身症状比胸部体征明显。体检肺部体征不明显，偶有呼吸音稍低及少许干湿啰音者。
血白细胞计数正常或稍增高。X线检查:多种形态浸润影，以肺下野斑片状淡薄阴影多见，肺门处密度较深，呈尖端向肺门成扇形影。血清免疫学检查:(1)红细胞冷凝集实验阳性(滴定效价1:32以上持续升高)者诊断意义更大；(2)血清特异性补体结合试验阳性(滴定效价1:40—1:80)，2 周后滴度增高4倍，有重要诊断价值。痰液尤其是支气管吸出分泌物培养分离出肺炎支原体可确诊。
本病应与浸润型肺结核、病毒性肺炎、细菌性肺炎等相鉴别。
治疗首选大环内酯类如红霉素或阿奇霉素，疗程一般不少于2～3周，停药过早易于复发。成人也可选用喹诺酮类:如左氧氟沙星、加替沙星和莫昔沙星等;四环素类(对红霉素类耐药)也用于肺炎支原体肺炎的治疗。近年来，重症患者，一般选用头孢三代+阿奇霉素联合抗感染，佐以激素治疗，疗效更好。
本例患儿来自于手足口病流行区，入院时肠道病毒71型抗体弱阳性。本文结合病例进行了探讨。本例不能排除肠道病毒混合感染的可能。

绿**涯

anne医生 发表于 2015-11-12 18:48
如此看来，肠道病毒感染的诊断太过笼统。还是阿松老师的诊断比较具体，诊断手足口病（无疹型）为好吧。

我不太清楚诊断无疹型手足口病的依据，单看血肠道病毒EV71抗体弱阳性依据不够，精神状态、发热等表现与肺炎表现无法鉴别，所以下诊断的话加个问号好一些，您看呢？另外一点，患者血象较高，如何解释呢？
大家都一起讨论下。

a****生

本例患者血象高与hs-CRP高，与体内存在感染有关。完全同意绿漫老师的分析。分析本例的血象细菌感染不除外。由于支原体感染的存在和可能的肠道病毒感染，机体免疫力下降，继发细菌感染几率很大。有条件者，做血培养则有助于诊断。

中**论

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