夜班遇到的问题辑录（十八）3岁儿童，腹痛、发热、哭闹不安

a****生

病例18 令人后怕的小儿腹痛

患儿，男，3岁，因腹痛10小时伴发热2小时于凌晨4时许急症入院。

现病史：患儿于10小时前因饮食不当（晚餐时进食油炸荷包鸡蛋2个）而出现上腹持续性隐痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐数次，为胃内容物，内含胆汁，无发热、寒颤、腹泻症状，自述腹部难受，上腹拒按，家人自认为吃得多，消化不良，给予“小儿消食片”治疗，无明显疗效，腹痛逐渐加重，患儿阵发性哭闹不安，自述腹痛、难受，遂在当地肌注解痉剂“654-2”针1次，具体剂量不详，用后腹痛曾一度有所缓解，入院2小时前出现发热、腹痛复有加重，体温最高达39.5°C,伴畏寒，无寒颤，恶心频繁，呕吐，呈非喷射状，吐物为胃黏液，无血性液体，随来就诊。发病以来，无咳嗽、咳痰，无惊厥发作，无尿痛、尿频、尿急表现，未排大便，小便黄且少。

既往体健，无类似发作史，否认肝炎、结核等传染病及其接触史。无手术外伤史及药物过敏史。

个人史：G1P1，足月顺产，出生时无窒息，体重3.5kg，生后母乳喂养，6月后添加辅食，1岁断乳，生长发育与同龄儿相同。按程序预防接种。

家族史：父母健康，非近亲结婚，否认传染病及家族性遗传病史。

查体：T39.5°C，P110bpm，R26bpm，BP未测。身长95cm，体重：14.5kg。男性患儿，发育正常，营养一般，急性痛苦病容，面色潮红，神志清，精神不振，自动**，查体欠合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，无鼻中隔偏曲，鼻道通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动相等，节律匀称，语音震颤觉正常，双肺叩呈清音，听诊：两侧肺呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动局限，无震颤，心界不大，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。上腹部饱满，腹壁静脉不显露，无胃肠型，上腹部据查，肌紧张，右上腹压痛明显，墨菲氏征（+），肝脾触诊不满意，肝区叩痛，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。**及外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，各关节无红肿，活动无障碍，无杵状指（趾）。神经系统查体未发现异常。

辅助检查：血常规：血RT:WBC:19.47×10^9/L, N:80.5% ,L:12.84%,Hb:120g/L, PLT:343×10^9/L；hsCRP:75mg/l（0-5）。胸透:心肺（-）。腹部B超：胆囊增大，囊壁增厚毛糙，腔内积气积液，周边见渗出征，肝脏表面光滑，回声增强，肝内胆管无扩张；胰腺显示不清，脾脏无异常，腹腔内无积液。印象:肝脏回声增强。胆囊积气伴液平，胆囊壁周边渗出、积气。请结合临床。

请大家讨论以下问题：

1.本例的诊断与治疗。

2.作为基层急诊医师，该如何处理？

冷*

1、腹痛、发热、寒战；2、腹胀、上腹隆、肌紧张，墨菲氏征阳性；3、超声示:胆囊增大，囊壁增厚毛糙，腔内积气积液，周边见渗出征，肝脏表面光滑，回声增强，肝内胆管无扩张；胰腺显示不清。血象示:感染征象。
诊断:产气性坏疽性胆囊炎，不排除胆囊穿孔。

阿**哥

      试分析如下：

      3岁男性患儿，既往体健，出现急性腹痛，随之出现高热。

      1、腹痛的诱因：进食油炸食品后

      2、性质：持续性隐痛，阵发性加剧

      3、部位：上腹部

      4、伴随症状：伴恶心、呕吐，2小时前出现发热伴畏寒（先腹痛后发热，考虑外科急腹症）

      5、体征：T39.5°C，急性痛苦病容，上腹部拒查，肌紧张，右上腹压痛明显，墨菲氏征（+），肝区叩痛。

      6、高热（39.5°C），白细胞、中性粒细胞显著升高（WBC:19.47×10^9/L, N:80.5% ），超敏c-反应蛋白fu增高（hsCRP:75mg/l），腹部B超：胆囊增大，囊壁增厚毛糙，腔内积气积液，周边见渗出征。

      综上考虑：

      1、诊断：急性胆囊炎。

      2、处理：鉴于患儿神志清，呼吸、脉率等平稳，体征局限在上腹部（但患儿年龄小，急性胆囊炎的病情演变较急剧，常因胆囊局限性缺血和坏疽而引起穿孔、胆汁性腹膜炎，可导致中毒性休克等），首先可给予一般治疗（禁食、胃肠减压、输液等）、解痉镇痛、抗菌治疗，并密切观察患儿情况（腹部B超示腔内积气积液周边见渗出征，存在胆囊坏疽、穿孔可能），作好手术准备必要时手术治疗。

h****0

一、诊断：1、急性胆囊炎合并胆管炎2、胆囊坏死穿孔待排、胰腺炎待排、肠梗阻待排
诊断依据：1、有进食油腻食物病史2、临床表现：腹痛、发热、恶心、呕吐，呕吐物内含胆汁，无黄疸，予解痉后症状暂缓解，2小时后，恶心，呕吐，吐物为胃黏液，未排大便，小便黄且少。（对比看，解痉药暂时还是有效果的，主要考虑的是感染，胆汁淤积引起的奥迪氏括约肌痉挛所致，这样可引起周围炎症和渗出，不排除病情发展引起肠梗阻可能）3、血象高、crp高提示感染，B超示：腔内积气积液周边见渗出征，同意楼上意见有胆囊坏疽、穿孔可能性，但儿童症状重，个人觉得胆囊可以坏死，但小孩一般不会引起坏疽吧，望各位老师指导一二。
二、基层医院遇到这样的情况，真是棘手，像我们这样在基层的最好的处理方式了：1、报告上级医师或领导，诉说情况，请求支援（一个人的能力有限，人多办法多）2、做好转诊打算3、密切观察生命体征，予胃肠减压，插胃管，予抗感染：抗生素治疗一组，予补液一组，最主要的是解热解痉止痛，防止休克4、实验室检查：血淀粉酶，血常规、肝肾功能，腹部平片等5、手术治疗：胆囊切除术及T管引流术

m****5

学习。很好的病例，值得收藏！
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a****生

入院后处理与随访资料
本例3岁患儿，病前有进食油炸荷包鸡蛋史，不久即出现渐进性腹痛，阵发性加重，后期出现发热，符合外科急腹症的特点。入院后的查体与辅助检查提示胆系感染的可能。而腹部B超所见，考虑坏疽性胆囊炎伴局限性腹膜炎可能。鉴于医院条件，在与其父母沟通后，同意转上级医院诊治。电话随访：转入上级医院当天手术，术后诊断：急性坏疽性胆囊炎。

a****生

病例总结：小儿腹痛无小事，尤其是在发热时
腹痛、发热在小儿期为常见临床症状。由于儿科患者表述不清，给临床诊断造成一定的困难。儿科多种疾病都能引起腹痛与发热表现，如急性阑尾炎、川崎病、急性胃肠炎、绞窄疝等。必须仔细评估临床资料，才能做出符合实际的临床诊断。本例提示当小儿患有胆系感染时，除了急性炎症外，由于胆囊的循环障碍引起出血及胆囊组织坏死易造成坏疽性胆囊炎。今后临床应予警惕。本例患者在进油腻晚餐后发病，主要表现为腹持续性疼痛、阵发性加剧；常伴发热、恶心呕吐，但寒战少见，黄疸轻。腹部检查发现上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。血象检查与腹部彩超有助于诊断。急性坏疽性胆囊炎发病速度快，而且病情非常严重，早期诊断和手术治疗可降低急性坏疽性胆囊炎的发病率和病死率。

X****j

学习了                  很有启发
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m****2

学习。很好的病例，值得收藏

医***白

学习啦，很好的病历

x****h

1、腹痛、发热、寒战；2、腹胀、上腹隆、肌紧张，墨菲氏征阳性；3、超声示:胆囊增大，囊壁增厚毛糙，腔内积气积液，周边见渗出征，肝脏表面光滑，回声增强，肝内胆管无扩张；胰腺显示不清。血象示:感染征象。
诊断:产气性坏疽性胆囊炎，不排除胆囊穿孔。1、腹痛、发热、寒战；2、腹胀、上腹隆、肌紧张，墨菲氏征阳性；3、超声示:胆囊增大，囊壁增厚毛糙，腔内积气积液，周边见渗出征，肝脏表面光滑，回声增强，肝内胆管无扩张；胰腺显示不清。血象示:感染征象。
诊断:产气性坏疽性胆囊炎，不排除胆囊穿孔。