迎中秋·庆国庆《门诊常见病例讨论》活动15号 血象高是感染还是应激？

a****生

近期接触到的一例患者，贴出来，请大家讨论：
患儿，女，10月，病史尤其母亲代述。
主诉：咳嗽10天，伴发热1天。
现病史：患儿于10天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性非痉挛性咳嗽，较轻，咳痰较少，不伴发热，无呼吸困难，时有流涕，病后用药不详，咳嗽一直未好，但不是很重。1天前出现发热，体温最高时达39.5℃，无寒战，无抽搐，无嗜睡、惊厥，无呕吐，无腹泻，在当地给予“口服小儿退热药物治疗（具体不详）"，体温短时下降后复有上升，因发热不退，为求进一步治疗，遂来我院就诊。患儿自发病以来，精神不振，食欲减退，大小便正常。
既往史：既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接种卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰质炎疫苗，百白破疫苗等。
个人史：患儿系第1胎第1产，足月剖宫产，出生情况良好，无窒息抢救史，生后母乳喂养，6个月添加辅食，生长发育顺序正常，营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史，其母孕期体健，无妊娠合并症。
查体： T39.2℃   P120次／分 R30次／分   Wt9.0Kg   。发育正常、营养好，神志清，精神不振，自主**，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部充血，右侧扁桃体I°肿大，充血，未见脓栓附着，左侧不大，咽部无疱疹、溃疡。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音。心律120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
辅助检查： 血常规+CRP：   WBC：33.40×10^9／L，L：8.20%，N：81.00%，PLT：516×10^9／L，Hb：106g/L；CRP:180.29mg/l。肺炎支原体抗体阴性。胸片：双肺纹理增粗，未见炎性阴影。
  根据上述信息，请讨论 以下问题 ：
1.本例诊断是什么？
2.患儿突发高热1天，血象如此之高是感染引起，还是应激所致？   
3.如何处理？                                 

g****n

1、急性支气管炎
2、考虑感染所致，因没有什么应激因素
3、给予抗感染治疗如青霉素钠、炎琥宁等

m****5

上呼吸道感染。依据1.咽部红肿。2.血液化验wbc33*10^9，n80%。
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此消息发自Android版诊疗助手

a****生

临床分析：
病例特点：
1.婴儿发病人群，咳嗽10天，伴高热1天；
2.既往史、个人史及家族史无特殊。按程序预防接种；
3.查体见咽部充血，单侧扁桃体增大，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音。
4.辅助检查血象异常增高，伴hs-CRP明显增高；胸片示双肺纹理增多。
根据上述特点，需考虑以下疾病：1.支气管肺炎：尽管患儿咳嗽症状较轻，肺部啰音不明显，由于咳嗽时间较长，此次因发热就诊不能排除支气管肺炎可能。但胸片所见不支持；
2.肺部特异性感染：①肺部结核感染，尤其支气管淋巴结结核时要考虑的疾病。临床症状可出现慢性结核中毒症状，如全身无力、精神萎靡、食欲减退、消瘦、低热等。X线诊断主要是证明肿大的支气管淋巴结结核的存在，原发病灶如原发病灶很小，胸片上看不见;或原发病灶被肋骨、纵隔所遮蔽，不易发现。重点要注意肺门角，在肺门角有弧形向外凸出阴影，或密度增高的结节阴影。左肺门由于心脏阴影的遮蔽，有时与肺动脉段重叠或者在心脏后面。拍摄侧位片在支气管分叉的透亮带出现块状阴影或肺门前上缘出现分叶或局限增大，或者下叶支气管周围出现块影。均有助于诊断。本例按程序预防接种，无结核病人密切接触史，似可排除；②肺炎支原体肺炎：本例的干咳无痰、夜间咳嗽重，肺部体征轻均符合支原体感染的特点。但本例X线胸片无异常不好解释。可查MP-Ab，协助诊断；②肺炎支原体肺炎：本例咳嗽10天，肺部体征轻均符合支原体感染的特点。但本例X线胸片无异常不好解释。而且MP-Ab（-），可以排除；③百日咳：是一种由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，临床特征为咳嗽逐渐加重，呈典型的阵发性、痉挛性咳嗽，咳嗽终末出现深长的鸡啼样吸气性吼声，病程长达2～3个月，卡他期及痉咳期末可见外周血白细胞计数明显增高，可达（20～50）×10[9]  /L，分类中淋巴细胞占0.60～0.80，无幼稚细胞。如有继发感染时，淋巴细胞即相对减少。本例虽然血象高，临床咳嗽较轻，且按程序接种疫苗，不支持诊断百日咳；
3.婴幼儿隐性菌血症：又称意料外的菌血症。这类菌血症是指临床表现仅为发热（通常体温≥39℃）,没有中毒症状和局部感染的临床或实验室证据,而血培养阳性的患者。最初病例均为急诊或门诊对发热婴幼儿进行非选择性血培养而诊断,患儿多数仅有轻微的病态而无可查出的感染性疾病。本例虽有咳嗽症状，但表现轻微，不能排除；
4.小儿脓毒症血流感染（即脓毒血症）：患儿血象以及hs-CRP异常升高，符合该病特点。尽管咳嗽症状轻微，除此之外，尚有单侧扁桃体增大，不能排除化脓性扁桃体炎血行感染的可能，应该动态观察。给予抗感染治疗。
5.应激性血象增高：咳嗽数日，突发高热，血象高。应激也会发生一过性血象增高，可以再次复查血常规。

零***度

anne医生 发表于 2015-10-15 07:05
临床分析：
病例特点：
1.婴儿发病人群，咳嗽10天，伴高热1天；

楼主设置**没什么实际价值，相反会引起水帖的产生，想参与讨论的早就参与了，不想参与回复什么都可以看见你的设置，相对来说设置成积分高于多少还有点意思。这个患者不管是不是应激，根据这个结果，要是我肯定要上一组抗生素，用没什么毛病，不用一旦有问题就是毛病了。

a****生

治疗经过：
鉴于患儿血象高，且以中性为著，hs-CRP升高，初步考虑脓毒血症。遂收入院观察治疗。
给予NS50ml+青霉素120万u静滴bid；5%GS50ml+头孢唑肟0.5静滴bid；5%GS50ml+盐酸氨溴索15mg静滴qd意见支持对症治疗。入院后发热消退，精神好转，轻度咳嗽，咽部充血不著，右侧扁桃体I°肿大，充血不明显，双肺呼吸音稍粗，无干湿性啰音。未见其它身体潜在感染灶。入院第二天查尿常规：PH6.5 ， GLU3+，KET+-,余（-）。入院第三天，患儿未再发热，查体基本同前。复查血常规： WBC：20.30×10^9／L，L：18.20%，N：70.00%，PLT：595×10^9／L，Hb：103g/L；CRP:38.44mg/l；血糖5.2mmol/L；肠道病毒71-IgM抗体：阴性。尿常规：PH7.0，GLU、KET均（-），余（-）。继续抗感染，入院第6天复查血常规+CRP: WBC：8.40×10^9／L，L：53.30%，N：35.90%，PLT：361×10^9／L，Hb：105g/L；CRP:4.23mg/l。患儿临床痊愈，于入院第7天出院。
出院诊断：1.上呼吸道感染；2.脓毒血症？3.婴幼儿隐性菌血症？

a****生

疑似脓毒血症、隐性菌血症患者的门诊处置
门诊时如果怀疑病人的症状可能由于潜在的脓毒血症、隐形菌血症所致时，有两个最主要问题需要明确：①这些症状与感染是否相关？②如果是的话，是门诊治疗还是收入院观察（这两种方法都需要注意风险因素的变更）？
对待如此差异的血象，应持慎重态度。首先应询问病史并进行体格检查。如果检查时发现病灶所在，诊断脓毒血症无疑；如果检查时未发现病灶所在，如能排除脓毒血症，则考虑隐形菌血症可能。毕竟菌血症较脓毒血症病情轻，危害相对小。可以门诊观察，可以入院治疗。抗感染是主要方法。
1.脓毒血症是指全身性恶性炎症反应状态,是一系列反复的**导致产生大量的促炎性介质.紧跟着促炎性介质浓度高峰的是IL10等抗炎性因子的迅速大量释放,导致血循环中促炎性介质和抗炎性介质的峰值浓度交替出现。化脓性细菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶。是一种重症炎症感染，死亡率高，必须收住院治疗。脓毒症专家组根据不同年龄儿童生理值范围、感染风险度的差异及抗生素治疗选择的不同，将儿童分为6个年龄段，即初生儿（0天~1周）、新生儿（~1月）、婴儿（~1岁）、幼儿及学龄前儿童（~5岁）、学龄儿童（~12岁）、青少年（~18岁）。临床应密切观察与感染高度相关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、影像学或实验室的阳性结果。警惕严重脓毒症的发生与处理。除选择有效抗生素治疗外，液体复苏最重要。
2.婴幼儿隐性菌血症：1973年,McGowan首次提出婴幼儿隐性菌血症（occult bacteremia,OB）的概念,该概念是指临床表现仅为发热（通常体温≥39℃）,没有中毒症状和局部感染的临床或实验室证据,而血培养阳性的患者。最初OB病例均为急诊或门诊对发热婴幼儿进行非选择性血培养而诊断,患儿多数是仅有轻微的病态而无可查出的感染性疾病。OB不包含具有侵袭性疾病症状或体征的患者,也不包括免疫抑制者、体内置有医疗装置者、具有明确感染征兆（如肺炎和尿道感染）者。经过三十余年的观察研究，隐性菌血症已被载入国外儿科教科书中，并且确定：生后3个月内，发热超过38摄氏度的婴儿中，隐性菌血症发生率是5%；年龄在3个月至3岁，发热超过38摄氏度的婴幼儿中，发生率是1.5%。早期认识这种隐性菌血症意义重大。在如此众多发热的孩子当中，识别菌血症确非易事，除作血培养外是相当不容易的。因此在处理发热婴幼儿时多加留意可能是唯一的方法了。
尽管如此，多数医生还是认为，婴幼儿发热，如有以下表现的，要特别注意隐性菌血症的可能，须医患双方共同留心观察：①热度高低：据统计，婴幼儿体温在39摄氏度以下的，隐性菌血症发生率为1%左右；39摄氏度~39.5摄氏度的，为4.1%；39.5摄氏度~39.9摄氏度的，为8.7%；而超过40摄氏度的，可达8%以上。可见体温越高，菌血症可能性越大。②血常规：白细胞总数超过15×109/升和杆状核粒细胞超过1.5×109/升，隐性菌血症发生率为15%，低于此值为5%。③血沉：超过30毫米/小时，C反应蛋白阳性，隐性菌血症发生率也高。④临床症状：发热患儿精神不振，嗜睡、不爱玩、不想吃东西或讨厌进食，婴儿哭声不响亮，抗拒医生检查乏力等表现越严重，菌血症可能性也越大。
隐性菌血症患儿若不经恰当治理，多数会发展为各种严重感染，仅部分自愈。因此，即使临床疑诊也主张使用抗生素治疗。
值得注意的是，3岁以下婴幼儿，其发热原因多数是病毒感染。临床在考虑隐性菌血症时，要注意综合评估临床资料，以防误诊误治。笔者认为，鉴于该年龄段由于体内免疫功能发育未臻完善，特别是免疫球蛋白G产生能力有限，他们抵抗有荚膜的细菌，如肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌等的能力弱，致使这些细菌能入血循环感染可能较成人为高，所以对3岁以下婴幼儿由于缺乏特殊诊断方法，难以识别，应用抗生素的指征可适当放宽。医友如有其它不同意见，欢迎批评指正。

a****生

小结

血行感染难脱其咎


3岁以下婴幼儿，其发热原因多数是病毒感染。临床在考虑是隐性菌血症还是脓毒血症时，要注意综合评估临床资料，排除血液系统疾病、药物因素、食物中毒（【原创病例】夜班遇到的问题选辑（十三）[url]https://bbs.iiyi.com/thread-2622172-1.html [/url]）、过敏性疾病、应激反应或其它特异性感染如结核、支原体、肠道病毒感染等，以防误诊误治。鉴于该年龄段由于体内免疫功能发育未臻完善，特别是免疫球蛋白G产生能力有限，他们抵抗有荚膜的细菌，如肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌等的能力弱，致使这些细菌能入血循环感染可能较成人为高，所以对3岁以下婴幼儿由于缺乏特殊诊断方法，难以识别，应用抗生素的指征可适当放宽。本例结合辅助检查资料，不考虑病毒感染，体温下降复查血常规+CRP仍存在明显异常，可排除因发热导致的单纯性应激所致，至于尿常规中尿糖的出现，可能与搜集标本时不正规或检验误差有关，不论是隐性菌血症还是脓毒血症，血行感染难脱其咎，因此，都有应用抗生素指征。

k****r

血培养或者分泌物培养是否可以做到明确或者指导用药。

三**悲

基层很多情况，具体啥病都不清楚，就被治疗好了，抗生素，抗病毒，

w****4

NS50ml+青霉素120万u静滴bid；5%GS50ml+头孢唑肟0.5静滴bid。
还真没这样考虑过。

开**院

还是你们大医院好啊，基层单位，就只知道个白细胞增高，再进一步检查，难了。多数都是经验用药。印象中有一个患儿也是二十多，结果以支气管肺炎看好了。。