急诊故事

冷*

回复 359# 绿漫天涯


    凉水**致血压突增一一出血，急性出血，血肿不及流出，压迫神经核，产生意识及躯体症状。待流出后局部压迫缓解，而出血量不多，颅内空间尚多，脑脊液及血流循环都没受大影响，故颅压、血压变化不大。
    但要说颅压、血压关系，比较复杂，因为牵涉的不只是颅压，还有血管等因素。
    一般来说，颅压增高，进颅血流阻力增大，为保证颅内正常血供，补偿性地主动增强正性心力，血压增高。这就是为什么在脑梗及出血初期血压会升高，而临床上不要求降压(维持在180左右)的原因。但过度无节制的高血不但加重再出血风险，还使脑水肿进一步加重，所以要避免。
    但高血压不一定有高颅压。一些病人因脑血管受压或梗塞，反射性引起高血压(这时候的急性调节机制往往处于较过的应激状态)，所以不一定会有高颅压。判断高颅压最客观的依据还是眼底镜一一视**水肿。
    还应注意的是:一些脑出血，过后(有时第一时间)测血压，也可以正常。大约是一过性高血压，犯罪后迅速逃窜，而影响有限，机体未动用调节机制，或调节机制不强。
    刚看到帖，未及细思，难免有误，辩证看待。
    佩服绿漫这种刨根问底的精神，学习了。

冷*

2012-08-30                                                                        锁喉
     昨晚冷丁三班，才接上班，就忙得不可开交。先是来了一个心性猝死病人，费死巴活抢救了半天，也没个结果，结帐走了人。
     紧接着又出车:打架、外伤。听过程就是个费事的主。返打电话，告之出车收费。回说:再商量。
     护士挂了电话向120中心回。指挥中心回复还有另一地方”心绞痛”，去吧。接线护士多了个心眼，回道:就这一趟车了，那一个还没说利索，等一分钟打过电话再回。
     照着刚才的电话打过去，家属急说:同意，同意，车过来了。这通折腾。
     看题目自然赖上了孤烟超版。
     偏偏司机小超路不熟，没出市区就电话家属问路，并告之路口接车。
     一路飞车，下公路要拐，窜出来一人接车，孤烟忙问，是不是你打的电话，对方点头作答。并遂即跳上三轮车，前面带路。
    足足走了三里多，才看到村庄。车内小超、英姐、孤烟齐夸，这家人明事理，肯跑了这么远来接车。
    到现场，见一处正修建宅基地上站了好几个人。走过宅基地来到隔壁人家。
    见一38岁男性，躺在客厅凉席上。孤烟忙上前检查:意识清楚，生命体征稳定。右侧前额一3x3x0、5cm3皮下血肿，局部皮肤轻擦伤。胸、腹无压痛，左上肢疼痛，不敢稍动。问之如何受伤。回答:一人使劲拉了左臂，一人使用锁喉功掐脖子，并打了胸，砖头拍了头。再问之，一直意识清楚，无呕吐、胸闷等症(为防问诊不当，病人借势就坡下驴，使问诊成了诱导。孤烟放了迷雾，使用了计巧。壁如问意识时，问病人“别人打你时，是不是都知道？”紧跟着再问:也没有呕吐？一一往往能采集到真实病史)
    很清楚，没多大问题，想拿了住院来狐假虎威。
     孤烟滑得很，告之病人站起来走走看看，两个家人装模作样搀起病人，走了两步。孤烟趁势催病人快上车去医院(要不然得费死巴活的抬)。
     走过宅基地，另一群人默默看着上了车。
     车上孤烟禁不住好奇心，问:是不是建房**，这群人打了你？
     病人点点头，话匣子打了开，嘟嘟噜噜一大串，看看孤烟无兴趣，住了嘴。要是包打听在，就热闹了(注:包打听不亏包打听，跳楼的那个包打听并没上班，可第二天冷丁上班时，已经她的口了解个清清楚楚:原来是个东环路上烧烤店，投资十多万，刚红火起来，店面被人转了赶他走，想看辛辛苦苦打了水漂，没办法上楼求解。姓名也打听了，姓培一一他不赔谁赔)。
      拉医院，作CT，入病房，一夜无话。
      岂料，早上七点钟，有人打***话不依，说昨晚那趟拉错了病人，电话他们打的，错将对方接了来，耽搁了病人二小时。末了，诬告:这里面有猫腻。
      叫接车你们不接，连个名字也不留，我们只管接病人，两边谁也不认识，能有什么猫腻？！都是轻病人，有什么耽搁不耽搁的。
      这活接的。
      想起了二十八号蝈蝈的一趟活。
      难得蝈蝈没睡觉，从接线班床上站起来，吓了扛着四个多月肚子的护士小莹，司机小涛看不平了，指着蝈蝈:慢一点，掉了你我都没能力赔。那护士嘴也不弱:你阉了？！
      小涛反道:阉不阉你还能不知道？
      一群人哈哈大笑。
      说阉还真就“淹”了。上午的事，下午就有电话:卫生院接车。
      本来“咕咚”要代蝈蝈去，偏偏绿漫要来争。
      一趟下来，绿漫满脸铁青，使劲洗脸、洗手。嘴里嘟囔着:溺水呢，还是什么？对了淹溺。
      冷丁忙问缘由:
      原来，拉了一个六十多岁老太太，去自家厕所时癫痫发作（每次发作十多分钟），“咕咚”掉进粪池里。家属听见“咕咚”一声，忙往厕所跑，那粪池深，病人业已没了顶，费死巴活捞上来，冲洗冲洗送进卫生院。绿漫捏着鼻子到时，病人仍昏睡状，口唇发绀，呼吸困难，听诊有湿啰音。这气管里估计进了什么。
       吸了氧，兴奋了呼吸，一路拉到ICU，做了气管插管。回来后垂头丧气。
       那冷丁还追着问绿漫:有没有从鼻孔里爬出点什么？
       英姐端着的奶茶差点掉到了地下。
                                                                                                           (本集无病例   无名集)

绿**涯

回复 362# 冷丁


    坏冷丁，俺没给她人工呼吸吧？

冷*

回复 363# 绿漫天涯


    本是咕咚，偏你要抢。人工呼吸倒没做，要不下次让你圆回梦？
    癔病病人有了下文，很明显第二天出了院。结果刚刚吃过大餐后，我家姑娘问起这事，原来是她同学的父亲。汗一个。

想**拟

回复 362# 冷丁


   

有没有从鼻孔里爬出点什么？

这个只有冷丁大侠最清楚了，因为当时是你和绿漫斑竹做的人工呼吸和胸外按压的啊！

冷*

回复 365# 想__拟


    诬蔑，赤果果的诬蔑，那咕咚的活，绿漫要抢，冷丁只想要个全程直播。

冷*

2012-09-05                   灌耳
     昨晚冷丁二班，本要叫咕咚大侠可怜可怜，替冷丁顶一班。不料这咕咚这些天心烦意躁，坚强的石头心颤个不停。心想:一定是[根据相关法规进行屏蔽]闹的，妈妈的日鬼，不是东西。还有那假**一一人民日报日鬼分社社长的韩晓清，剪了辫子替日鬼说话，张嘴日中，闭口日中地在报刊上瞎嚷嚷。惹得冷丁及众网友一群痛骂:你是中国人吗？先搞清楚是中日还是日中。当真其心可诛。虽然最后这假**向中国人民道了歉，但还是被网友人肉出来。原来这家伙真入了鬼籍，怪不得狗一样地替日鬼卖命。中国咋净出这种不是东西的东西。而且还没人去给这伪狗戴个嚼头。
      不想了，留下坚强的石头心冷丁暖暖肚子。接小强班上课。
      不想这小强倒来了故事，说与了冷丁(有几个知道冷丁在收集故事，却不知道冷丁还在发故事)
。
       下午出车，高速车祸。见一装载百吨大货车，一头撞上隔离墙，***已报废。车内副驾驶轻擦伤。倒是驾驶员直叫:头晕、乏力。
        小强看看也没啥外伤，生命体征也稳定。忙问事故经过，得知:驾驶员正高速行驶，突觉耳内异物，遂即被蜇得刺痛，大呼小叫，被蜜蜂蜇了。那货车直直地要冲出右侧护栏，向路旁深沟内撞去。惊得副驾驶，猛拍其背:快左打。醒过神的驾驶员猛打方向盘、踩刹车。饶是如此，还毁了***。
         小强再看看，耳朵里不红也不肿，也没见有啥东西。倒是看见了司机发胀的双眼。
        再想想，高速上，又是高速行驶，会有东西往耳朵里钻？再说了，咬了能不红不肿。别是疲劳驾驶作了梦，回头又不好给老板交待，再加上惊吓，故而又是头晕又是乏力。
        但谁也不敢说没事的话，拉回来检查了再说。
        本觉得该例无甚亮点，却不料晚上小武松接的一趟活却让灌耳成了很好的铺垫。
        约八时，接电话:蝎子咬了。
        与小武松探讨病情:看好过敏(休克、喉水肿)，一旦出现，急救原则：一肾二素三盐水，四氧五钙六组胺。其它无碍，大不了沿静脉一条红线、肿痛一一静脉炎，激素、组胺、甲咪治疗，再有局部肿痛，利多卡因局封。
        小武松到达现场，情况大出所料。
        原来，患者原本好好地床上睡觉。不想七岁的孙儿从山上石缝里逮了十几只蝎子，装在瓶子里，放在床上玩。
        万没想到，一个不小心，瓶子倒了，蝎子爬了一床，蜇了人倒是小问题。麻烦的是一个小蝎子爬进了病人的左耳内。
        送到诊所，掏又掏不出来，使劲灌双氧水也无效。无奈何拨了120。
        小武松也没法，拉到五官科，镜子下一个钳挟，生生拽了出来，一量，足有三公分。
       病人一把抢过来，狠狠摔在地上，一脚踩上去。末了，小心翼翼地捡起来，也不住院了，拿回去要给孙子上政治课。
       惹得一群人直乐。
                                    (第三十四集  完)

想**拟

回复 367# 冷丁


    耳朵里掏3cm长的蝎子可真是技术活，有一次一位患者内耳道蜱虫到我处就诊，我不知道那是什么玩意，使劲的拽还是没有拽出来，患者特怕疼，后来到市三甲五官科钳夹出来了，蜱虫吸血撑的肥肥的，一下子就弹出来掉到地上了，原来五官科的医师也不知道那是什么东东，患者自己说是蜱虫。

冷*

回复 368# 想__拟


    蜱虫？该不是那个发热、血小板减少综合症？厉害。

想**拟

回复 369# 冷丁


    https://bbs.iiyi.com/forum.php?mod=viewthread&tid=2034192
给冷丁大侠贴上几张蜱虫的图片，蜱虫蛰人会把这个头钻到皮肤里面去，估计可以达到肌层，表面就是看到一个半圆的褐色东东，但愿你看了别毛骨悚然啊！和你上次遇到的吸血鬼可以媲美了，受到惊吓可别怨我哦！

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飞**玉

2012-08-30                                                                        锁喉
     昨晚冷丁三班，才接上班，就忙得不可开交。先是来了一个心性猝死病人，费死巴活抢救了半天，也没个结果，结帐走了人。
     紧接着又出车:打架、外伤。听过程就是个费事的主。返打电话，告之出车收费。回说:再商量。
     护士挂了电话向120中心回。指挥中心回复还有另一地方”心绞痛”，去吧。接线护士多了个心眼，回道:就这一趟车了，那一个还没说利索，等一分钟打过电话再回。
     照着刚才的电话打过去，家属急说:同意，同意，车过来了。这通折腾。
     看题目自然赖上了孤烟超版。
     偏偏司机小超路不熟，没出市区就电话家属问路，并告之路口接车。
     一路飞车，下公路要拐，窜出来一人接车，孤烟忙问，是不是你打的电话，对方点头作答。并遂即跳上三轮车，前面带路。
    足足走了三里多，才看到村庄。车内小超、英姐、孤烟齐夸，这家人明事理，肯跑了这么远来接车。
    到现场，见一处正修建宅基地上站了好几个人。走过宅基地来到隔壁人家。
    见一38岁男性，躺在客厅凉席上。孤烟忙上前检查:意识清楚，生命体征稳定。右侧前额一3x3x0、5cm3皮下血 ...
冷丁 发表于 2012-8-30 15:55

                               
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   在车上患者没趴着颠簸什么。

飞**玉

2012-09-05                   灌耳
     昨晚冷丁二班，本要叫咕咚大侠可怜可怜，替冷丁顶一班。不料这咕咚这些天心烦意躁，坚强的石头心颤个不停。心想:一定是[根据相关法规进行屏蔽]闹的，妈妈的日鬼，不是东西。还有那假**一一人民日报日鬼分社社长的韩晓清，剪了辫子替日鬼说话，张嘴日中，闭口日中地在报刊上瞎嚷嚷。惹得冷丁及众网友一群痛骂:你是中国人吗？先搞清楚是中日还是日中。当真其心可诛。虽然最后这假**向中国人民道了歉，但还是被网友人肉出来。原来这家伙真入了鬼籍，怪不得狗一样地替日鬼卖命。中国咋净出这种不是东西的东西。而且还没人去给这伪狗戴个嚼头。
      不想了，留下坚强的石头心冷丁暖暖肚子。接小强班上课。
      不想这小强倒来了故事，说与了冷丁(有几个知道冷丁在收集故事，却不知道冷丁还在发故事)
。
       下午出车，高速车祸。见一装载百吨大货车，一头撞上隔离墙，***已报废。车内副驾驶轻擦伤。倒是驾驶员直叫:头晕、乏力。
        小强看看也没啥外伤，生命体征也稳定。忙问事故经过，得知:驾驶员正高速行驶，突觉耳内异物，遂即被蜇得刺痛，大呼小叫，被蜜蜂蜇了。那货车直直地要冲出右侧护栏，向路旁深沟内撞去。惊得副驾驶， ...
冷丁 发表于 2012-9-5 11:20

                               
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    被冷丁灌耳了

冷*

2012-09-15       郁闷的临产
       这个是前天的故事。
       冷丁正脱了上衣床上看资科。男人婆一声接一声叫魂般地摧促着。开了门才知道，家属跟着车来出诊。不敢怠慢，坐车上一问，“临产”。  
       心想:上天可怜，给了个自装自卸的活，老白的情承大了。
       司机三个石头(X磊，率直，冒失，也称少不更事。第一个硬石头，飙，开了车没命狂奔，跑过了再回来，猛拐猛刹，常搞得一车人东倒西歪，近两年还好些;第二个石头，冲，碰了的酒不喝，回过头又找上你，你不理，站起来就走，凭谁也拉不住，直惹得一群人大笑。第三个，开车不爱问路。见了人非掉了车头也要把副驾驶凑过去，自己不张口)，挂上挡冲出去，男人婆毫不客气地坐上了副驾驶。
       还未进村，路旁的沙堆挡住了半边路，三个石头强着要过，不想***压着边沟的虚土，看着要冲下去，幸亏刹车及时。赶忙后倒，***却怎么也出不来。
       吩咐路人推车、转沙(早有工地工人拿了石头、撬棍顶前轮一一经验丰富呀)，冷丁叫了跟车的家属一同步行先看病人(遇到突发事件，一定要第一时间主动掌握病人的第一手资料。既可以了解病人的危重缓急，做到心中有数，又能解除家属的焦噪情绪，减少不必要的**。一个地方出了闪失，另一个环节迅速补上，不使错误越滚越大)。
        进了村，踏着泥泞左拐右拐。来到一处低矮土胚院落，隔着墙闻到浓烈的猪圈的臭味，家属解嘲般地嚷嚷:也不将院子打扫打扫，怎么下脚呢？
        的确是难以下脚，满院的泥泞，外加猪圈里偶尔爬出来的猪粪，再加上人来人往的践踏。冷丁是捡着赶紧的泥踩进屋的。
        进了中堂，耳听得侧屋“咚咚”直响，冷丁赶忙挑帘子要进，迎面见一大肚女，**坐在床上，上身使劲后仰，头往床上撞，死活**衣服，四个女人拉不住。臊得冷丁红了脸退出来，回头瞪了一眼男家属。
        家属忙凑上来:从小就这样，彪得很，没办法呀！弄得冷丁哭笑不得。
        一会儿，其弟妹降住她，好歹穿了裤子，套了一件运动上衣，大敞着怀，甩着双臂，雄纠纠，气昂昂跑出来，叫拉上拉链也不听，众人拥着出了门。冷丁埋着头跟在后面，周围群众跟着起哄:快拉走吧，还**哩。
        男人婆隔着车窗看了，脸上笑开了花。
        上了车，倒是挺安静地坐着。冷丁招呼几次:车上冷，都把扣子系上，愣是没人理，而三、四个家属也听之任之。无语了。
         下来车，进电梯，一群要趁急诊梯的，吓得落荒而逃。而敞着怀的病人反要外逃，家属赶忙拽住，冷丁吓道:外面**。果然乖乖的回了电梯。
         到妇科，任住院医如何说话，开了住院证，丢给护士长:双方都同意了，就住院，不行拉倒。转身就走。
         这车出的。
                                 (第三十五集   完)
后续。听包打听说，后来不知谁又拉了一次，眼看要生了。送到妇科强生了，还挺顺。倒不知是谁给出的主意。绝对内行，高招。


        咋晚夜班。冷丁副班简直郁闷得要死。出了四趟，误诊两例，晕了。
        第一例，接电话出车:双硫仑。
        老白接上病人。意识清楚，尚能扶着上车，面颈发红，扣脉较强(诂计血压130)，率齐，快(140左右)。问之:心悸、头晕一小时，饮酒二、三杯，昨日输过头孢。诊断明确，老白吩咐吸氧、糖通路，地米10mg推注。再看瞳孔，右侧接近2、0，反射弱，左侧看不到，反复仔细看了，发现一极小黑点，当真是小针尖。奇了，没见过。又无外伤，还无头痛、呕吐、肢体症状，意识又清，问之，左眼除平时视力稍弱外，无异常。再检查，左眼能视物(较平时弱)。
        告诉家属头部CT检查理由，CT后:未见异常，遂入普内。
        自我感觉，急诊有时真存在过度检查。也没办法，一来到病房相互推诿，搞来搞去还得楼上楼下瞎跑，二来病房怨你检查不细致。再者说了，重大疾病排除了，急、患、住院部三方都放心。
        急救原则第二条:先排除掉致命性疾病。
                                           (第三十六集  完)

        

想**拟

回复 373# 冷丁


   

冷丁吓道:外面**。果然乖乖的回了电梯。

冷丁哥果然高明啊！{:1_158:} 这趟车本来是我出诊的嘛，遗憾的是我手机占线了，冷丁哥无法打通我的手机，精神病的患者临盆可真是不听使唤——难伺候啊。以前给一位精神病患者打引产针都吓死了，生怕穿刺时患者会有攻击行为，幸好老师在场不怕突发意外。

冷*

回复 374# 想__拟


    大美女推个车、按个心脏，惹得群里群外乱拍冷丁的砖，人缘好啊！吃一堑，长一智，绿漫好说话，以后这种活归他。
说来也真郁闷，后来知道，这个病人是第二次去拉。前几天产科以不到预产期，做了超声，也不知看没看宫口，推回了家。这次一去就说要往省精神病院转。郁闷呀。

绿**涯

能被冷丁接急诊的病人真是幸运有加！是他们的修来的福分！

l****6

回复 1# 冷丁


    ***，牛！急诊科的故事，最喜欢啦，期待后续报道哦

冷*

回复 376# 绿漫天涯


    过奖了，虽然急诊紧张，压力大，但冷丁仍倡导快乐急诊。

冷*

回复 373# 冷丁


         晚上九点。接电话:腹痛三小时。
        今晚的夜班乱，医生、护士、司机乱搭配，搞得主班不象主班，副班不象副班。
        老白带了司机小超、新护士小太阳一齐出车。
        刚出急诊的老白紧张而又兴奋。心中默默地将腹痛预案想了一遍:
一、先确定是否持续性上腹痛，有无伴随胸闷、气促，及与运动的关系，以确定或排除急性冠脉综合征等致命性疾病。
二、肝、胆、胰等脏器急症。夜间急诊嘛，当然先往重的方面去考虑。肝区的叩击痛、墨菲氏征、左上腹的压痛反跳痛，都是鉴别提示要点。脾嘛，无外伤史，暂不想它。
三、空腔脏器。疼痛位置不局限，又不具体，再有个阵发***痛，诊断松松的。
至于腹型的夹层，毕竟是传说，随机应变吧。
这样想着，老白脸上露出了一丝笑容，神情也放松了不少。
但紧跟着，一丝不安又爬上老白心头。肠系膜动脉栓塞呢？随即又自我安慰，排除上述问题再考虑它。县级医院对它的术前诊断率几乎为零，别对自己要求过高了。写上几个诊断入了病房完事，能分清内、外科就行。重要的是路上安全。
       见到病人，老白一摸、一听、一问，哈哈笑了，想了那么多，白求恩的兄弟一一白求板。
       一摸上腹，肌紧张、压痛;一听肠鸣音极弱，心音正常，血压也该可以吧;再一问，有腹胀、返酸史，近日腰痛使用止痛药史，进食大饼史一一上消化道穿孔。
       老白美滋滋地坐上副驾驶，来到门诊，腹片一拍(告之家属，腹片查不出来就CT)，双侧膈下游离气体。
        一症状，二体征，三医技。三项具备，任谁也推不翻。送入外科手术。班师回科。
                                       (第三十七集  完)
        静等下集，冷丁的又二例误诊。

冷*

冷丁的误诊之一一腹痛
      十五日凌晨一点，接电话出车:腹痛，心绞痛。
      小超驱车，他婆子、冷丁一起来到传说中的温泉之乡。见七十二岁男性病人，人高马大，躺在担架上，上露头，下露脚，担架压得吱吱响。自述晚餐进肉食较多，之后散步距离较远。三小时前正看电视时，突发上腹部疼痛，程度较剧，不向胸、肩、背放射，伴大汗。无胸闷、气促、恶心、呕吐等症。持续约半小时自行缓解，约十分钟后，再次发作，持续不缓解。急拨120求救。
      体检:T、R正常，P78次/分，BP130/80。神志清，精神差，自行步入车内。双肺无异常，心律78次/分，早搏，4-5次/分。腹软，全腹隆，叩浊，上腹压痛(无具体压痛点)，无反跳痛，肝、脾未触及，无叩击痛。肠鸣音弱，移动性浊音阴性。病理反射无。
      既往史:高血压、冠心病史，糖尿病史，房颤行心脏起搏器内置术。
      家族史:不详。
      这是什么呀？害得冷丁直挠头。而此时病人躁动，非要坐起来。
      急诊原则第三条(个人总结，盲目跟学，失误勿怪):出现急诊，当诊断不明时，按最重的可能诊断去处理。
      当即吸氧、生理盐水加硝甘。并刻意询问并保留了家属电话(外地疗养客，孤身一人。同行处才学的一招)。
      坐车上继续思考:
      心梗吗？支持点众多:持续二小时腹痛，而消化道症状不多，又有饱食、运动诱因;加之高血压、冠心病、糖尿病、高龄、肥胖等易发因素，心绞痛心梗呀。但腹胀、上腹广泛压痛不好理解呀。
      急性胃炎吗？饱食、腹胀、肠鸣音减弱。不支持点，无恶心、呕吐。消化道症状不典型呀。
      拉入心内，心电图:偶发室早，余无异常。请普内会诊。而此时病人躁动，急欲坐起(真的该怀疑啊。心梗问题病人呈安静卧位，这个坐起早该注意啊！)。
      约五分钟，普内赶到，问病史、体检没多久，病人呕吐，吐出胃内容物约500m1，一身轻松。
      不用猜了，拉入内科。跟着的他婆子直翻白眼，埋怨冷丁瞎指挥。
      急诊有时就是这样，起病初期，各方面症状出不来，任你神仙也枉然。
      所以，有个观察室很重要。
      但冷丁的致命失误在于曲解了病人坐起这一身体信号。
      坐起一一重力作用，胃内物下行，腹胀痛减轻;
      坐起一一回心血量减少，肺淤血减轻，呼吸困难减轻;
      坐起一一情绪不稳，烦躁不宁。病情加重。
      ……
      看你往哪方面理解。
                                        (第三十八集  完)

恭喜冷丁老师此文入选爱爱医2014年第二期电子杂志！

冷*

冷丁的误诊**，昏迷二小时(见***)
                                                          冷丁的误诊之一一昏迷
      这个病人是十五日凌晨冷丁的第二例误诊。
      凌晨五时许，接卫生院电话：昏迷。
      驱车二十余公里，见四十七岁女性病人，似呈无意识状态，仰卧架子车上。呼之能睁眼(同行示:之前无任何反应)，其它反应无。
      体检：T正常 P80 R19 Bp130/80。浅昏迷状。瞳孔等大2、0，光反应差。桶状胸，双肺满布哮鸣音，未闻及湿性啰音。心律80次/分，律齐，无杂音，心音可。腹软，平坦，肝、脾未触及。肠鸣音弱。四肢瘫软，右上肢肌张力稍高。双下肢巴氏征无反应。
      既往史:患慢支四十余年。否认高血压、心脏病、糖尿病等重大病史。
      抬入车内，详细问家属发病经过:约二小时前，家属接病人电话(男家属在一公里外矿上看门):很是不舒服，快回来吧！具体怎么个不舒服法，也不知道。冷丁细追问，电话中亦无气促。只是近几天饮食欠佳。
      家属急回家，见病人已昏迷在床，无大汗，无呕吐物。送入卫生院，要求转诊，放架子车上干等。
      冷丁细分析:突发昏迷，二小时内意识状况好转，而肢体功能严重障碍，还有个右上肢肌张力问题。缺乏突出的定位体征，且脑部症状与肢体症状不协调。应是广泛性颅脑功能受损，又在凌晨三、四点。一一低血糖吧。
      因诊断滞后，也末用药，心想，省省吧，未行头部CT，伙同包打听直接入了神内。而神内正处理一个刚来的癫痫持续状态。正抽着，护士死活扎不上针，包打听自告奋勇，一扎见血，得得的走出来，一脸神气。反是冷丁，一看神内的快速血糖仪:10、2。一脸愧色。
      饶是如此，冷丁仍发扬将厚黑学进行到底的战斗作风，开具入院证:1、昏迷查因:a，低血糖？b，脑卒中？2、慢支、肺气肿。拉担架走人。
      大家也猜一个，会是什么？(随访结果一波三折，今后陆续公布，方便大家推敲）
看来这个病太过诡异。实际情况也真是。
病人发病来未做处理。神内测过血糖，先忙癫痫病人。待家属办完手续。前后不足十分钟，病人神志转醒，肢体功能恢复。问之:发病前心悸、头晕。现腹部疼痛。神内按压，上腹痛，以右上腹为著。遂查:
血氨:58(9-47um01/L)     血淀粉酶:491(0-125U/L)  电解质、酸碱:正常 尿素氮略高(九点多)。血象示:白细胞一万七，中性89、7。
彩超示:肝实质回声致密增强。胰腺大量气体干扰未清淅显示。
胸CT示:肺气肿。心旁脂肪堆积。   头CT:无异常
下午肝功能回示:谷丙55(〈40)，余正常。
丙肝抗体(十):37、43。HIV(-)  乙肝二对半(-)。
请内科会诊，怀疑胰腺炎。转入普内。
而更为诡异的还在后头:
普内一般的奥美拉唑治疗(未用善宁)。十五日晚上，腹痛消失，一切恢复正常(除了双肺的喘鸣)。十六日复查血常规:白细胞8千多，淀粉酶88。奇了怪了。
第三次回访刚回来。有了接近实事的结果:
大家分析的没错。病人数年来间断口服某诊所的西药，吃过后病情大减，食量增加。发病前一周连续用药(可能因为农忙吧)，停药后三天来饮食不佳(无药了)，那天早上闹了那么一出儿。害死人呀！昨天再次实验室检查一切正常。嚷嚷着要出院。望着病人略带浮肿的脸膀，冷丁嘣了一句:那药别再吃了。转身离去。
                                                                                                                                                        （第四十一集  完）
2012-09-22
     昨晚主班。够忙活。
     先是瞥了一眼女同事正慢丝条理处理的一个双脚面色惨黄捂着肚子抱到急救床上的女病人，转身进接线室，告之同班资深妇科护士:快！宫外孕。
     不多久，护士送病人返回:**不规则出血、下腹痛、拒按、睑结膜苍白，腹水未扣，血压测了两侧无结果。妇科当即收了。才十九岁的小姑娘。
     现在的女孩子呀！
     后又陆续出车，平淡无奇。
     凌晨一时多。电话:胸闷、压气，心脏病。
     自然轮到了空闲多时的咕咚大侠出车。
     车行十余公里。见四十三岁女性，家属扶着坐在路边等车，观精神差，偏瘦，呼吸平稳，口唇不绀，问之:二小时前睡梦中突发心前区紧缩感(自觉心揪到一起)，随即胸闷、气促，持续不缓解，无胸、背、肩部疼痛。半小时前出现双上肢麻木。急拨120入住。
      既往:上述症状多次发作，行各项检查:心电图无异常，心肌酶正常(均非发作状态)，唯血脂较高。十天前按冠心病当地诊所输液一周。
      那咕咚什么出身，心中早已明了。指挥病人步行入车，至车内复问，活动后胸闷、压气感觉有无加重，答:否。再问平时发作时有无劳累、情绪激动等诱因。病人回答不出来。心中又明白一分。
     再联系:43岁，体瘦，无高血压、糖尿病、吸烟等病史，家族史也不问了。氧也不吸，硝甘也不用，自己坐进副驾驶:开车。这派头，酷。
     步行送入心内，先吩咐学生:心电图。自己开具入院证:1、急性冠脉综合征？2、心血管神经官能症。
     未多时，病房大夫出场，听完病史，才绝，刚听完第一个诊断:你这绝对不是冠脉综合征。
     咕咚气得扬了扬手中的入院证:神经官能症也需要排除器质性呀！
     病房大夫仍不服气:想住院弄明白，明天二千多做个64排看看。
     咕咚可不受这气:最好造影来个金标准。
     杠上了。
     那病人、家属听不明白:来了就想弄清楚，整天担惊受怕的。
     咕咚转身领家属去办手续。
                                  (第四十集  完)

恭喜冷丁老师此文入选爱爱医2014年第二期电子杂志！

绿**涯

回复 381# 冷丁


   俺和咕咚大侠一样的判断，难道不是急性冠脉综合症？不过要造影先CT排除夹层吧。

冷*

回复 382# 绿漫天涯


    忘了写那个摸出来的血压:120mmHg。人家咕咚可不像你，虽然扛上了说气话，但那神经官能症诊断钢钢的。不然敢让病人不吸氧、不输液，跑来跑去。凌晨三点拉个那，心内说怪话，与他拼:你64排(刚装上的机器)准确率90-95%，我造影99%，想拿专科压我，没门。

绿**涯

回复 383# 冷丁

哦，

1、急性冠脉综合征？2、心血管神经官能症。

刚注意到，原来这前面加着问号，后面的是句号呢，那就是说心电图正常了吧。百度一下神经官能症的主要表现症状：

   1、心慌：患者自己感觉心脏搏动不正常，心脏跳动增强，有心慌感，有时觉得心脏突然跳一下，紧接着出现短暂的心慌。检查时发现有心跳过快，心尖处跳动强而有力。

　　2、呼吸困难：患者总是感觉吸入空气不够用，或者觉得胸口憋闷，因而需作深呼吸或者是像长叹气一样的呼吸。由于呼吸深度和次数增加，所以时间长了容易发生换气过度而引起呼吸性碱中毒，如眩晕、四肢麻木、抽搐等。
　　3、心前区疼痛：常为心尖区及左**下区刺痛或刀割样痛，有时是胸闷、隐痛，疼痛时间可长可短，有时只有几秒，有时长达几个小时，疼痛与是否做体力活动没有关系，而且大多数是在安静时发生，有时在工作紧张、情绪激动后可持续数天或更长。
　　4、植物神经功能紊乱症状：多汗、手足发冷、两手震颤、上腹发胀、腹痛、尿频、大便次数增多或便秘等。
　　5、其它症状：疲倦、失眠、睡眠不深或多梦，低热、食欲不振、头晕、头痛、肌肉痛等。

冷*

回复 384# 绿漫天涯


    好精神，大早上也不睡。
那心内大夫刚出场，心电图还没出完(之前病人无发作时心电图)，也不看图，就载钉截铁地否定。深更半夜不想收，不扛两句怎行。下来办手续时，家属从去年家里出事说起，一直到前一段村里多人发急病，来不及抢救或住了院没治好。思想压力很大啊，估计睡眠也不会太好。这种病，不见病人，光听症状不好判断，见了病人，感觉一下就出来，不算难。难的是个排除器质性。有的年轻病人反复多方求诊，就是没人敢给他下诊断，有些东西不好排。

冷*

不得不说的话
     急诊是个团队，每次出行都是一个小分队的集体行动，需要有最起码的个人职责及团队精神。
     什么是团队精神？
     就是路况不熟时每个人的一声询问而不是责难，就是通路不畅、药物不全甚至氧气不全时的一个变通而不是指责，就是误诊误治误送后的一句理解、安慰而不是白眼，就是遇到困难时的一哄而上而不是退在后面的隔岸观火……
     急诊有很多不能言说的故事，尽管那还未形成事故。
     这才是真实的急诊，有诸多现实的无奈。
     有人问我，急诊有直感吗？我无语。
     什么是直感？一个发热，诊为上感，那叫推断;一个腹痛，诊为宫外孕，那叫经验。
     那么直感是什么？是无A、无B情况下的直接诊断Z，是毫无线索下的一种虚无飘渺的心灵的一丝触动，是难以捉摸的灵魂的深处的一个颤动，是老僧入定时的一个顿悟，是可遇而不可求的一次灵魂神游。
     能有一次已属难得，谁还再敢奢求永久！
     专业素养必不可少，个人的修为同样重要，客观的环境更是不可或缺。
     前两项是真金白银的功夫。后一项是较为容易做到的软环境。
     家属及病人的信任，团队的支持，周围环境的安逸舒适，自我的心理调整能力……
     这些是吾辈奋斗的终极目标。而过程则是磨练，磨练掉内心深处对环境的一切苛求。
     感谢老白的一直支持及呵护。
     附上户外时群主景升昌的一次直感，行行相通。
     这两天，***上热议领队。不禁勾起了这两年对领队的点滴体会。领队之别于普通人，大致有以下几点；
     一组织管理能力
         这是领队的一项基本能力。
    二应变能力
       户外存在高风险。如何在危机发生之前规避风险，如何在危机发生之后GG处置，这考验的是领队的综合能力。永远做到事事想后路，时时留后手。这是大智慧。
   三预判能力
       这是最难的一项。户外的风险错综复杂，唯有浸淫其中多年的老驴才能领会其要，透过一草一木，一川一流，一虫一蝼，甚至一片落叶，感知前途的风云变幻。而这些均得益于领队的丰富学识及阅历，甚至于惨痛教训。
       还有更难的，大家称之为“直觉”。资深的领队常常会无缘无故改变行程路线，而这些改编又常常能规避事后令人咋舌的风险。其实老驴们不自觉中动用了上述的“情报信息"。这属于高级能力。它的实现不仅仅需要长期深入了解各种有用信息，密切感触户外的“灵气”，最最需要的是一棵平常心-----一颗安静平和的心态，排除一切外部干扰，排除内心的不安与恐惧，排除自我的私欲。唯有此，外部的"灵气’才能与内心想通，从而超凡脱俗。
        回想起上次不成功的月亮架探线。当我们七人面临三面峭壁，大风，降雨，寒冷，路滑等等不利环境时，从阿昌眼神中流露出的一丝隐隐不安及失落，大家似乎已意识到什么。遗憾的是，这时大家没能想到及时安抚阿昌的情绪。以至于我们急行十五公里原路返回的归途多了些许狼狈。也许在此时责任感成了阿昌的包袱，但我感觉我们的团结出现了一点小问题-----缺少了关键时刻对领队的扶持。
       再看这次永泰寺环线穿越。顶着被“大卸八块”的风险，冒着随时而至的大雨，带着并不熟悉的驴友。GG中断草甸的休整，带领大队赶在大雨突至的几分钟之前坐上归途的汽车。不能不说这一刻阿昌“入圣”了。
      回头再想想我们自己。能在困难时帮领队一把最好不过。实在能力有限也不要随意干扰领队的判断力，因为有时一个小小的失误，都可能带来灾难性的后果。
     由此，我体会到了户外的真正意义-------修炼自我。

绿**涯

回复 386# 冷丁


    感谢冷丁带给我们的一次次专业的提升！感谢冷丁带给我们心灵的真情感动！感谢冷丁带给我们医者的快乐追求！

冷*

那个夹层病人最终还是走了，死在了省院CT后回病房的路上，那个要命的血压呀！

冷*

                                                                           以入难眠的冷丁--------难以释怀的夹层。
       冷丁凌晨零时四十分刚出完急诊，难以入眠了。
       昨晚十时三十分许，接电话:牙痛、腰痛。
       因出车收费，反反复复与接线护士纠缠了N多分钟，并扬言市[根据相关法规进行屏蔽]见。
       知道是个粘缠的货色。怕是心梗了，等着接线员发指令。
       十时四十分，指令出车。冷丁看看并记下时间:十时四十分，并告之向总值班解释。
       立即发车，驱车二十余公里，在卫生院接到病人。不理家属的纠缠，直奔病人。病人同事抓下冷丁胸牌，记下名，记下号，高呼:不用你们看了，谢绝参观。冷丁接过胸牌，针锋相对:那是以前的号，我现在的号xxx。
       卫生院急诊医生赶忙打圆场。冷丁随他步入办公室。忙问:病人什么情况？回答:没事了，**才打上，一会不痛了，你把另一个头外伤拉走。
       冷丁追问:这个病人什么情？
       答曰:正开车，突发牙痛，继之胸闷，后腰部疼痛。
       冷丁急问:血压如何？有无面白、冷汗？
       答曰:当时血压高，现在行了(估计没看)。
       冷丁急道:夹层难排呀！快叫家属。
       卫生院医生一怔。这时在办公室外偷听的病人同事赶忙上来递烟，要给冷丁解释。
       推开递过来的手，冷丁急步出办公室:我要看病人。
       进入观察室:见三十六岁男性，满头大汗，坐卧不宁，表情痛苦。急摸脉，强而有力。抓起血压计，测双侧血压均190/115。
       急吩咐硝甘降压，望着不知所措的护士。冷丁转身进隔壁办公室:夹层！硝普钠、硝甘、白塔阻滞剂，有什么上什么。
       毕恭毕敬的病人同事忙来咨询，原来他的朋友得过夹层，深知道厉害。
       病人为外地来本地给老板开车的，老板财大气粗，小小医院根本不放在眼里。
       硝甘滴上，倍他乐克25mg舌下含化。
       继续问诊得知:约十时三十分剧烈牙痛，伴胸闷、气促，胸背部轻痛，无撕裂样、压榨样感，继之腰痛，疼痛剧烈，难以忍受，变动位置无改善。
       体检:口唇发钳(忘问吸烟史)，四肢多汗，胸背无压痛，双肺无异常。心脏听诊无杂音。腹无压痛，背部大面积疼痛区，以L1一L4区为重。肾区叩击痛阴阳性。
       翻看心电图:有ST段改变(具体导联没记上)。
       这时，尿常现出来了(估计当结石了):蛋白2十，无尿血。
       是时，家属也及时赶到。
       告之:死亡率90%以上，目前等血压降下来，立即拉回检查，确诊后转省院，做好准备。同时签字画压。
       血压降至160，卫生院医生催促:走吧。并给冷丁递上他的***。
       一路摸脉到心内。
       成了冷丁一个人的急诊，郁闷。转回头狠狠批了护士。不愿提了。
       天明去看结果！！！！
本帖最后由 冷丁 于 2012-9-26 20:58 编辑

       很遗憾告诉大家。今日下午去心内拷病史，主管医师(很铁的哥们)告诉我。当晚用上硝普钠，不限滴速(感觉有点夸张)，泵入美托洛尔，口服硝苯地平后，血压控制，疼痛减轻。一直催转诊。家属联系的医院，车到后，一听情况不敢接。心内主任联系车，安排医护去省院。才做罢64排，死亡。应该是破了。那个血压呀！降得越低越好啊，死亡率由90%以上，能降至5-10%。
     可怜冷丁一晚上的努力。遗憾。
     发上心内的病历及检查。

主诉：突发胸背痛2小时余


现病史：2小时余前患者无明显诱因突感牙痛，继之感胸痛，为整个胸部闷痛不适感，渐感背部困痛不适，不伴咳嗽、咯血、腹痛及恶心、呕吐等，持续不缓解，且背部疼痛向下放射，渐不能耐受，当地诊治，测血压高达180/100mmHg，给予“硝酸甘油”静滴，同时急呼120急救中心来诊，以“胸背痛待查”收入我科。发病来神志清，精神差，未进食，大小便无明显异常。
既往史：既往体健，否认有“高血压病”史。否认病毒性肝炎、肺结核、肠伤寒等传染病史。否认重大外伤、手术史，否认有输血献血史，否认药物过敏史。预防接种随社会进行。
  
个人史：生于原籍，务农，否认有害物质接触史，否认特殊嗜好。
婚姻史：适龄结婚，配偶体健，家庭和睦。
家族史：父母体健。1姐体健。子女3人体健。否认有家族性及遗传性病史。
                                                                体格检查

                        T36.8℃  P76次/分   R22次/分  BP190/100mmHg

发育正常，营养中等，神志清晰，精神差，急性病容，平车入病区，查体能合作。全身皮肤完整，弹性中等，无黄染、出血点、蜘蛛痣。未触及肿大的浅表淋巴结。头颅无畸形，双侧眼睑无水肿，睑结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血。颈对称，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及。胸廓无畸形，呼吸对称、均匀，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心尖搏动不弥散，心前区未触及震颤。叩诊心脏浊音界如下表所示。

右界（cm）肋间 左界（cm）
2                II           3
2                III          4
3                IV         6
                  V          9
（注：左侧锁骨中线至前正中线距离约10cm。）
心律76次/分，律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。摩菲氏征阴性。叩诊肝脾浊音界正常，肾区叩击痛阴性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查生理性反射存在，病理性反射未引出。
                                                     辅助检查

心电图示：心肌缺血性改变。
心肌酶：大致正常。
血钾：2.90mmol/l

初步诊断：1. 胸闷、背痛原因待查
　　　　　　1）主动脉夹层
　　　　　　2）冠心病　急性冠脉综合征
　　　　　　3）其它
2. 高血压3级（极高危）
3. 低钾血症
主治医师


副主任医师

这个是原封不动（冷丁该了医院名）的心内病历。纠正一点。硝酸甘油等处理，是冷丁到达后才吩咐紧急使用的，铁哥们也抹杀冷丁的功劳。估计是病人同事怕不好交代，故意这么说了。放上该病人的检查图片。

省医半年，收获颇丰。不仅看到了数量众多的少见病、罕见病，更是学到了基本的诊疗思路。即拓宽了视野，又理清了思路。最最重要的懂得了急诊人如何规避医疗风险。
   现兑现诺言，慢慢整理出来，供大家参考。因所述皆省医病材，特致歉并感谢。

   在前述《销魂情人夜》中，马凡氏综合征男孩，最近思考。因背痛部位靠下，高度怀疑合并主动脉夹层。可惜胸、腹部主动脉未检查，最终的诊断也未能明确，遗憾（近日整理帖子，发现腹主动脉有详细的检查，改天对照一下解剖好好看看，冷丁疏忽了）。
   相信接下来的几例可以弥补大家的缺憾。
病例一。男，52岁。主诉“双下肢庝痛三天，加剧伴胸痛一天”。先后由两家医院转入。
   病人三天前出现双下肢疼痛，并进行性加剧，难以忍受，伴下肢皮温降低。一天前出现胸背部疼痛，可忍受。辗转与两家医院诊治后，下肢疼痛加重转入。
   体检：血压130|85（硝普钠支持下）。神志清楚，表情痛苦。双肺、心无异常。腹软，轻压痛。双下肢皮溫低（足背动脉漏检了，不该）。
   兄弟医院彩超、 ct示：三型局限性夹层，双侧髂动脉大量血栓（每侧血栓约三公分）。
   诊断很明确呀。但怎么治疗呢？
   介入、外科、内科一起叫来会诊。
   介入科：双侧髂动脉血栓，根本没有入路。导丝、导管怎么进，支架怎么送。单独一个病，我们都可以想办法。血栓可以溶、可以取。夹层可以支架，最不济，还可以手术。两个病凑在一起，每一个都要命，又相互挟持。实在没办法。看外科有什么高招。
   外科观点：该病不属于血管置换范畴。即便手术，需换血管、取血栓。手术难度大、风险高、费用高。最主要的，术后怎么办？用不用止血药？不用，术后出血怎么办？用的话，血栓再形成，怎么办？即便不用，再发血栓风险仍然很高。手术怎么做？还是让内科再想想办法吧。
   内科：（无奈地摇了摇头）：两大支柱科室都没办法，我们能有什么手段。该病人应是先血栓，后在应激性高血压作用下，并发夹层。从内科角度：夹层不解决，随时有破裂出血危险，生命不保，但，内科又无能为力；血栓同样致命，但溶栓又增加夹层扩大、破裂风险。实在是左右为难，爱莫能助。不是办法的办法，也只有：对症止痛、扩张血管、活血化瘀。另外，小剂量抗凝可以试用。预后不用多说了。咱三个一同给家属谈话吧。
   结果。可以想象。应用**后，放弃治疗回家。

   病例二。五十余岁女性。主诉“头痛、头晕、呕吐3小时”。两个家属架入门诊。观，面白、多汗。急平车推人抢救间。几分钟的忙碌后。再问病史：头痛较轻，头晕重。三年前有夹层史，行支架植入术。高度重视。问有无胸背疼，答术后一直有；再深问之，本次疼痛是否加剧。答是。更加怀疑。
   体检：脉搏88次（左侧术后脉搏、血压一直测不出来），血压85|50。意识清，精神萎靡，皮肤多汗，四肢较凉。睑结膜红润。双肺可，心音低。余阴。
   急心电图检查，无明显st抬高。
   鉴于上次零血压的夹层（见急诊科的故事续），配好的多巴胺没敢用。
   开具心脏、主动脉彩超、头ct。密切观护下检查。并告知院前，先做彩超。
   没多大功夫，听到拉着平板跑回来的声音。ct未做，彩超：夹层。
   乖乖。幸亏多巴胺没用。若是检查中血压突升，夹层破裂，怎么得了。

   病例三。本次因事回家几天，没赶上该病材。返回后，老师专门指着病历详细讲述，至今历历在目。
    男性，六十余岁。家属代诉“意识不清半小时”入住。
    体检：脉搏80，血压160|95。意识不清，烦躁不安。右手频繁拍打胸部。瞳孔无异常。双肺、心无异常。服软。左侧上下肢肌力二级，巴氏征阴。
    心电无异常。头ct未见出血及明显梗塞灶。
     请神内会诊，怀疑小脑梗塞。因发病时间短，病灶难以显示。
    行扩管治疗后，病人神志稍清。再问病史，诉胸痛。
     急心肌酶，彩超检查。
     主动脉夹层。
     听得我浑身直冒冷汗。
一句话，夹层可以出现任何部位的任何症状。

     一。又见晕厥
     前几天上班。基层送来一个病人。女，60岁。主述‘头晕三天，晕厥三小时",以晕厥查因收住。
     病人三天前突发头晕，非旋转性，程度不重，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无肢体障碍、无黑便等症。诊所治疗无效。三小时前突发短暂意识丧失，持续约数秒转醒，伴大便失禁一次。醒后持续全身无力。急救车当时测血压为零。急扩容、多巴胺支持。急送。
     来时体检：T正常R20P90Bp108|74（多巴胺支持下）.神志清，精神萎靡，查体合作。瞳孔等大2.5.光反射灵敏。颈软。胸廓无压痛，双肺、心无异常。腹平，无压痛，移动性浊音阴性。四肢肌力正常。病理征未引出。
     既往体健。
     是甚么病？要查什么？
     查血常规、电解质正常，病毒三项正常。
     查肝功能、肾功能、BNP均异常（具体值没记住）；
     查胸腹示：心包、胸腔、腹腔均少量积液。
     症状、体征真奇怪，到底是什么？
     最后，复查心脏彩超，示：主动脉弓扩大。
     急行胸、腹CT检查。
     确诊：主动脉夹层。
     乖乖。。。。一身冷汗。
以上均为半年来省医所见病例。尤其最后一例，充分说明一句：夹层可出现任何部位的任何症状。
但夹层是少见病。临床上诊断思路与急诊又有所不同。应从常见病考虑，只不过，最后别忘了它就行。
                                                                                                                        （第四十二集  完）

冷*

经历了这些天，冷丁平静了许多。也对自己有了一个新的评价：有才无胸，难堪大用。
心有多大，天地就有多大。这话一点也不假。希望大家共勉。
今天应诊了五个病人，住了四个，平淡无奇。倒是冷丁的摸脉断压功夫，较之数天前有了不小的提高。第一个车祸，冷丁准确摸出了140，第二个鼻出血，冷丁只敢报个130-140，结果奇了，护士量过，135。略有小成。下一步加深强化这种感觉，争取早日能在行进的车上试一把。
近期还有两个冷丁以前的误诊，趁着夹层的余威，争取早日写出来。
想起380楼的那个误诊，虽说是秉承了肋间神经痛用硝甘无妨，心梗用尼美害命的箴言，却终归是丢人丢大了，况且那晚冷丁站着套氧气管，司机一个急刹车，侧身撞在药柜上，至今腋下疼痛，上班时提也不敢提，太丢人呀。