急诊故事

冷*

回复  冷丁


    以前碰到一个腹痛的病人，已经在当地诊所用药没效，叫我们出诊，当时看病人一般情况还好，血压心律都正常，只是有点胸闷，叫病人自己上车，拉回医院，一查心电图，急性心梗！！！汗，还好病人做完检查还很稳定，要是死在路上就麻烦大了！所以做急诊一定要往最坏想，没有做不到，只有想不到！！！！
血栓通 发表于 2012-10-9 22:08

                               
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    是呀。冷丁有句名言：宁可肋间神经痛使用硝甘无用，不可心梗使用尼美害命。
     话虽是这样说，可真像“冷丁的误诊一”那样给个胃炎病人用硝甘，吸氧时还碰伤了侧胸。几个科笑话，对今后送诊很不利。
    现在，科里都学会：往最重的病送。惹的心内意见很大。

冷*

回复 420# 血栓通


    冷丁以前在一个很冷、很专的科。干急诊三年多，见到了在专科一辈子也不可能一见的急病、重病、难病、怪病、少见病、罕见病，疑难杂病等等等等。
   人一辈子能见几个夹层。1/10万啊！
借该楼层将“呼吸困难七小时”回收了。命名：
                                                   冷丁的又一例误诊-----围产期心肌病、心衰（误诊肺栓塞）

某女，21岁。

主诉：呼吸困难七小时余

现病史：约七小时前（顺产后半小时余）突发胸闷，呼吸困难，伴心悸、乏力。无胸痛、肩背部疼痛。无发热、咳嗽等症。当地卫生院未治疗。后病情逐渐加重，并持续不缓解。一小时前行EKG检查：多导联T波低平，报告：窦速，心肌呈缺血性改变。急呼120来诊。

既往史：一月前出现双下肢水肿、活动后胸闷史。八小时前体检中发现妊高症（160/100），检查宫口开全，产程一小时，顺产一男婴，产程顺利，出血少。无其他重大病史。

个人史：外地人，一年前嫁本地。否认输血献血史，冶游史。

生育史：头胎（看着花斑般的肚皮，冷丁有点不信）顺产。

家族史：无特殊。

                                           体格检查

                                                               T正常 P145次/分 R22次/分 BP130/100.

神志清楚，精神萎靡，主动右侧卧位，身怠懒语，说话费力。查体尚能合作。瞳孔如常，睑结膜不苍白。颈软，气管居中，甲状腺不大，锁骨上未触及肿大淋巴结。胸廓对称，双肺哮鸣音，以左侧为重（因当时催得紧，双下肺未听）。心律145，律齐，未闻及杂音，心音不强。心浊音界未扣（一是太要功夫，二是环境太吵）。腹软，无压痛。肝脾未触及。双下肢中度浮肿。

各项检查：无。

这个是冷丁今早的头一个病人，冷丁误诊了一半，半路上细问，明确了。大家猜一猜。应该诊断什么病？应注意什么？

再给这个病例从头捋捋。
该病人一月前出现双下肢浮肿，伴轻度活动后胸闷（不影响正常作息）。家人以为怀孕后期都这样，未重视（农村呀，产前检查都没做）。直到九号凌晨零时多，阵痛烈，才步行半里多路（冷丁后来车上详细问诊才问到，从而怀疑了起初的围产期心肌病的诊断），坐上车到卫生院。卫生院产科给冷丁比划，宫口5、6公分，血压160/100.没办法才接生（冒着险啊），约一小时顺产，出血不多，余无异常。产后病人有说有笑。约半小时后，突发胸闷、呼吸困难，持续不缓解，并逐渐加重。精神差，不进食，右侧卧位，一说话就呼吸急促。至八点多做心电图，示：多导联心肌缺血。拨打120，说：心肌缺血。
冷丁想了一路。单一个心肌缺血怎么会转诊。别是个胸痛，而碰上了心电图很不靠谱的那百分之三、四十。或是家属太霸道，基层往上推。谁知医生把冷丁往产科引，弄的冷丁一头雾水。
见到病人，初诊：围产期心肌病。心想：已过去七小时，只要不加重心脏负担，不会有问题。抬上车。冷丁坐在副驾驶，怎么想怎么不对（现在想来，感觉病人简单回答冷丁的两句话后的喘气动作印在了脑子里）。详细问了生产前后，知道那是心肺功能还可以。而半小时后的呼吸困难来的太突然，也太奇怪。用心肌病解释不了。心肌病的心衰，为什么，产后不立即出现？！
当时心理一惊。肺栓塞。为什么症状不典型，无胸痛、胸闷、咳嗽（一点不咳）、咯血等症状。小血管，一定是小血管。脑中回想起省院老师的话：大血管栓塞，拉不到医院，急死！能到医院的肺梗塞，绝对是小血管，很少立即致命。心下稍安，急吩咐快开车。
九点多到心内。主任不等冷丁说完，立即：肺栓塞，查D-二聚体。
左天临下班，接了一趟纠缠不清轻病儿，晚上七点下不了班。紧接着又赴了催了几催的应酬。今天下午去回访。有几处冷丁没检查到，补充如下：
一、双下肺干湿型罗音，以右侧为重。
二、心浊音界无扩张。
三、肝大，肋下3CM，压痛、叩击痛。
四、双下肢重度浮肿。
实验室检查：WBC：2万2，中性86。  CRP 4.4。电解质、肾功能：正常。而冷丁最关心的D-二聚体：0.4（正常0.3），今天九点多再复查：1.31。怎么解释呀？
围产期心肌病并心衰肯定有，但肺梗塞呢？
而64排，家属因经济原因，签字放弃检查。
看来，又是一个疑案了。这几天继续关注。

今早回访（2012.10.12）。冷丁很可能误诊了。
九号有个BNP4322。冷丁没抄下来。很明显呀，怎么可能不查。冷丁也成了美国鬼子选择性偏盲了？
病人精神好转，进食正常。右侧卧位，说话少气无力，给冷丁的感觉，娇喘微微（家属说平时说话就小声），难道有什么基础病在刻意隐瞒？
彩超仍不愿做，嚷嚷着要出院。
倒是问出了，确实是二胎。
与主任讨论，仍怀疑肺栓塞（主任没见那个BNP）。与管床大夫联系，偏重于围产期心肌病、心衰，肺部感染。肺栓塞待排。
看来，冷丁误诊了。

                                                                                                    （第四十四集  完）

冷*

这几天冷丁无精打采，今天半坐在接线室听曲儿。纯爷们偷看了乐乐的微博：上班啊上班，明天又要上班。何时是个尽头？立即回道：假期啊假期，每月总有那么七天，直到五、六十岁，经干精尽的那一天。冷丁跟着干笑，又忍不住咳嗽起来。
不到九点，市区周围出车，三楼坠落伤。急，赶忙出车。见病人：昏迷状，头无意识晃动。急扣无脉，颈动脉弱。冷丁大胆估计血压60（没敢说出来），瞳孔可，睑结膜较苍白（短时间大出血）。同事诉：臀部着地。顾不得进一步检查，五个人平抬入车。联系ICU，无床。急入胸外，测血压60/40，前辈所言不虚呀！后来考虑，可能是骨盆骨折出血或肝脾破裂。
注：再次强调：摸到挠动脉，血压不低于80；摸到股动脉，血压不低于70；摸到颈动脉，血压不低于60。前辈真言，万勿辜负！本病人冷丁摸出的颈动脉很弱，所以大胆估计个60。也不太确定，所以没敢说出来。昨夜看电脑记录，知道做了肝破裂修补术，胸腔闭式引流（这个冷丁没检查到，时间太紧），目前在ICU。不知道有没有骨盆骨折，出血也凶险呀。近期关注。
中午12：40，电击伤，有人正在抢救。不是立即死，就是活呀。小田拉了警跑。冷丁给男人婆瞎叨叨：最近比较怪，老是拉怪病人，精神点，乡医救不过来，咱们接着要救满一小时，还有希望。
十几分钟进村。家属跑着指拐弯，小田要停车装家属。冷丁制止：不停车，奔现场。跑累了的家属捂着肚子呕吐。
至现场。偌大的鱼塘边，一看上去五十岁男性躺着，左腿还在动，冷丁大喜。不料——
水边的斜坡上静静地躺着一个看上去不到二十岁年轻人，浑身湿透，脸色直白，胸部毫无动静，更遗憾的，没有任何抢救迹象。走过活人，简单问了两句，扣了脉。来到年轻人旁。看瞳孔、摸颈动脉、听心跳、呼吸。完了，晚了。
转过来救起中年人（后来知道才39岁），临走前，看了看乡医：再救一救吧。
车等人的功夫，摸血压110，听心脏可（确定无心律失常），肺部湿啰音（病人头发是干的，还是有溺水呀），轻微头晕，无头痛（无脑水肿）。送普内。写上：1，电击伤；2，淹溺。
心电监护上血压119。状态不佳呀。
回来后，冷丁遗憾了半天。如果第一时间心肺复苏了，如果能让冷丁接上现场电话，如果指挥中心的素养能再高点，如果。。。。。。
这一刻，冷丁当接线员的心都有。

冷*

昨晚主班出四趟车。不算忙。可以提一提的今早快七点，连出两趟。
第一例。车祸，男，58岁。被三轮车撞倒镲破了头颈，渗血。行走自如。冷丁摸血压160。送入神外缝伤口，交待测个血压，做CT。
刚回科，没进门。又一趟。一看就是脑出血。摸血压170。还是神外。冷丁在床头等了五分钟，专门看了心电监护上173，低压护士挡住没看见。
转回头，询问第一例病人血压，护士告诉我：130。不应该呀！拿了血压计奔病室。再测170/100。这还差不多。
转上心内，去看了那例冷丁极可能误诊为“肺栓塞”的围产期心衰病人。

w****i

故事很精彩，期待后续……

山**夫

哎，找您的帖子会找出病！前天接诊了个病，想找您说过的病例，想借一下经验，可找了好几楼也没找到，太累了，您和星星老师能不能重新再开贴呀，不要这么长，实在很难找啊！

山**夫

呵呵，知道了，298楼，太多+加网速慢===头晕目眩

冷*

回复 426# 山野医夫


    谢谢提醒。冷丁帖子里水分的确太多。但那不是冷丁的错。大家太严肃。冷丁与老白商议，做了串场子的小丑，活跃活跃气氛。
    近日准备将每集的主题及楼层名编在首页里，并将以前的几个系列尽可能装进去，方便大家阅读。

f****4

这一刻，冷丁当接线员的心都有。------冷老师接线后会如何指导抢救，求解！！！

8**8

摸脉功夫神了！

冷*

回复 429# fzj1314


    说实话，120指挥中心不是人人都能当的。冷丁每次出车，都想尽可能详细的了解病情，而实际情况却事与愿违。每次都是在冷丁追问下，才简单得到一句话。
指挥并非简单的一个电话发车了事。需要对当时的险情先行预判，病人是否需要就近先行救治，是否需要立即心肺复苏，需要派几辆车。发车之后，对家属及病人做怎样进一步的要求。将进一步的信息反馈给出车小组等等。从而形成一个系统的救护链。

y****0

白天不能静心看冷丁的故事，只能晚上看，看了6个半夜，看完了，好样的冷丁

冷*

昨天的白班，冷丁副班，劳而无功。倒是听到了小丽11号夜间的一个好病材。抽时间发***。占了楼等着收。
2012-10-12                                             

                                                                                    撞伤后头痛伴出血一小时余

这个是同事小丽十月十一日晚十一时的病例，比较有意思。

患者：男，24岁。

主诉：撞伤后头痛伴出血一小时余。

现病史：患者一小时前饮酒后骑摩托车与另一摩托相撞，摔于地上，伤时感头痛，伴上唇流血，无昏迷、呕吐、抽搐、大小便失禁等。未处理而送诊。

                                                                               体格检查

                                                                     T36.8       P92      R22      BP140/80

发育正常，营养中等，神志清楚，扶入诊室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，额顶部有大小约4*2CM皮肤擦伤，右前额2*6CM皮肤擦伤，局部渗血，左枕部约4*4CM头皮下血肿，局部皮肤发红。上唇正中内侧约1CM皮肤裂伤，深及皮下，少量渗血。双侧瞳孔约2.5MM，光反射灵敏。耳道、鼻腔无异常分泌物，口腔可闻及酒精味。颈无异常，气管居中。胸廓无畸形，无压痛，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿型罗音。心律92，律齐，无杂音。腹平、软，肝脾未触及肿大，肝肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱呈生理弯曲，四肢肌力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

既往史、个人史、家族史：无特殊。

就诊经过：来诊检查后，急平车检查。出门即呕吐，为胃内容物，量约500ML，非喷射状。查头部CT无异常。以“皮肤软组织损伤、酒精中毒”送入神外。

现讨论：该病人还需注意什么？

该病人，住院该止血、促醒、营养脑细胞等治疗，五小时后，出现呼之不应，瞳孔表笑，约2..0MM反应迟钝，急复查头部CT示：脑室出血，四脑室铸型，双侧脑室扩大，有梗阻性脑积水表现。告知家属：若脑积水持续加重，可突发枕骨大孔疝致呼吸心跳骤停、死亡。应急行“双侧脑室钻孔引流术”。
所以针对“头外伤”，首先要CT排除出血。即便CT正常，也只能说，出血可能性比较小。而不能直接说人家没有脑出血。冷丁以前坐诊时，总觉着说这话心虚，几百块钱的CT都做了，还不给个囫囵话？医生咋当的。见得多了，也便积累了经验，仍需观察24小时，特别是前8小时。即便是72小时没事，今后出现迟发性硬膜下血肿的可能性也有。再加上一句，一般情况下很少，但要注意。精神、神志、头痛、呕吐等注意事项一说。病人若有怨言。拉出几个活生生的例子。肯定没话说。
拍下该病人前后的CT，及手术记录。大家参考。

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                                                          （第四十五集 完）
      

冷*

2012-10-15                            自缢
   昨天白班。接班时科里空荡荡的，都去出车了。
   九点多，小强急匆匆赶回来。不用追问，娓娓道来：五大三粗的劳力，喝醉了酒，媳妇不让进家，竟上吊死了。划算不划算！更可气的，一米八几的个子，套了铁丝，吊在一米六、七的桃树衩上。都不够身高。
   冷丁接道：肯定是半坐着吊的。
由此引出关于**方式的几个病例。
   急诊中接到**的比较多，冷丁见到、听到的**方式有：1，跳楼；2，喝药；3，跳水；4，割腕；5，开qiang；6，上吊。
   接着说这个上吊。有人觉着很好玩。冷丁大学时，同宿舍一同学讲到一例：一大男人在家，闲着无事，寻思着这上吊不知道啥滋味？踩个板凳，头伸进去要试一试。谁知，脚下一滑，板凳倒在地上，立时双手使不上劲，双腿越蹬越紧，眼看不行了。幸亏，外屋的媳妇听见动静，慌忙跑进来。一看那光景，急的拽着腿往下拉，那还不坏菜，越拉越近。亏了反应还算及时，明白了得往上送。算是救回了命。不过，脖子上算是留下一道深痕。别人问起，摇头苦笑不已。
   后来，老有人问，没法了。想起挂一个假项链，无奈，嘞痕太靠上盖不住。再后来，无论冬夏，一律穿高帮衬衣。饶是如此，熟人见了，也要对着领子摸上一把。大家不免大笑。
   所以，这种事，不好玩。告诫那些轻生者以及有轻生迹象者：
   从一个单细胞开始，生命就浓缩了人类数十万年的进化过程；从呱呱坠地到牙牙学语体现的是父母的心血；从无忧无虑的童年到体会人情冷暖是人性的修炼；从认知世界到识我、知我是自我的提炼。开心活着很不容易，无效死亡难言解脱。
   千千万万远离这种自我毁灭。也许，天上最璀璨的一颗明星将因为你的不理智而黯然划落。
   以开qiang的方式**，需要较高的条件。但亦不乏具有聪明才智者，自创条件。司机同事的朋友（以拉病人为职）拉一病人。在钢管里夯实zha yao(估计鞭炮里拆的），放上钢珠、碎玻璃，砖头支起放在地上，再在管口部位画上圈，点上引线，头躺在圈内。去意决绝。
   割腕病人。男女都有。发现及时，截断出血，可保无碍。但需防割右腕者（右手优势者），去意较浓。因为右手操刀，较为灵巧，一感觉痛，下手就轻起来。所以，善割者，操左手。
   跳水冷丁没见过。大概是可怜冷丁是旱鸭子。
   跳楼的，只出过一次诊，还好，单纯施加了一下压力。倒是听说过一例，寻网友不到，上到所里楼上要跳，被逼入一角，踩空下水管掉到地上的棉垫上，算是一次成功的营救。
   喝药。农忙时的有机磷、菊酯类，闲时的嗅敌隆、***，不忙不闲时的安眠药等等。最出奇的一例是陈老师拉的。妯娌二人，不知因为什么闹起来，指天赌咒，仍不解恨。相互拿起农药，你一杯我一杯，干杯不停。不一会儿，东倒西歪。洗胃机就一个，没办法，轻一点的留在卫生院，重的拉回来洗胃。这些人，怎么了？
   对了。当然也少不了百草枯。最麻烦，洗了胃转省院，治不了。超过五毫升的省院成活也少。以前见有的帖说，立即喝白陶土，拉医院洗胃，再口服思密达，半小时后，喝甘露醇促排泄。前些时，小武松接过一趟活，喝了100ML的百草枯，洗胃后转省里，一星期花了十几万，花不动了，最主要失去希望了。拉回家输了二十几天液，最后全肺破坏，呼吸衰竭而亡。真想看看片子。
   还是那句话，珍爱生命。跨过这个坎，前面就是坦途。人生没有过不去的坎。
                                                                                                                                                （第四十六集  完）

冷*

深秋时节，气候凉爽。
  今日无事，闲坐院落。抬头看见左右两侧四、五米高的石榴树，枝繁叶茂，累累硕果已分与大家，几许枯黄的叶子高挂在枝头，仿佛诉说着曾经的功绩。高大的葡萄架上，枝叶仍密密漫布，新鲜的红提、羊**大半早已进了冷丁的肚子，留下枯萎的叶子，等着冷丁去打理。
  红红的鸟露花，花蕾上结满了四、五个花瓣，一簇簇地绽放开来；秋海棠的枝头，四散开粉红的叶片；君子兰宽大的叶子奋力向两旁张开，一层一层地叠了五楼；一叶兰赖在盆里疯长。鸟儿在鸣叫，思绪在慢悠悠地信步。
  突然间有了邀友品茗的冲动。
  沏上一壶浓浓的铁观音，院内顿时有了活力。朋友如约而至。自不免品茶论烟，天南海北胡侃一气。
  茶宴毕。又偶得一句，算是个狗尾续貂：
  上句是：观花开花落，庭内海棠花团锦簇不多久
  下句是：看雀来鹊往，笼中八哥能言善辩到几时
本句纯属偶得，无特殊针对人群，更不是冷丁闲了骂自己单这个花团锦簇，令冷丁想了老半天，却也没有特别合适的。大家不妨改一改。

冷*

2012-10-17                                                              抢救之后的抢救
     这个是昨日中午同事的一例出诊。
     中午，同事伶俐的骏马出车半小时，见证了一例猝死。老年人，既往因心梗放过支架。没的说，心肺复苏，通路，副肾、多巴胺、呼吸**。半小时下来。心跳、呼吸不恢复，大动脉搏动消失，瞳孔放大，光反射消失。宣布死亡，空车返回。
     本想这就结了。谁知才回来。一个家属打***话：病人还有脉搏。不可能啊！
     家属言之凿凿，声言自己就是医生，有脉搏。
     口舌伶俐的骏马待要抱上心电机，左右电话找不来。硬着头皮再跑个第二趟。
     到达现场，家属态度恶劣。再次确定无生命体征。打电话的后生（估计刚从那家大医院实习回来）说了：刚才确实没呼吸、没心跳，但有脉搏的。自己有抢救了半天。
     有可能吗？！
     能摸到脉搏，七、八十的血压，心跳却没有。动力哪里来？！即便是有微弱的听不到的心跳，也断不可能维持那么高的血压呀。
     这时的伶俐真能帮到人。
     刚省医回来，理论还是有的。
     于是，从心脏基础病说起，支架虽救了命，但心梗的基础并没有改变，支架还成了一个促梗塞因素。再次的心梗随时都可能发生，也随时可能致命。就是没有心梗，即便单纯的心律失常一样可以致命。心跳都没有了，怎么会有脉搏?别是按压是摸的吧?
     没话说了。家属追问：怎么不带心电图机？
     只能撒谎了：心电图机有一个（确实有，老掉牙退下来的，打印纸没地方买了），另一趟车出车拉去了。真不放心就去卫生院作一个，也不远，不过，这种车费可不低，我们可不管往回拉。另外，必须签字，先认可已无生命体征的诊断。
     经此一说，没人吱声了。
     临走时，一家属说话了：你们走后，又来了两个乡医，都摇摇头走了。偏他非说，又叫你们。。。。。。
     唉。。。。。
                                                                                                                    （第四十七集 完）
     昨天不知怎么，科里要换血压计。冷丁拿了纯爷们的脉一试，135，果然。惹得纯爷们直叫奇。
     回头又看了一个77岁的肺炎，自述既往体健。冷丁摸出个160，实际一测：170.还是有差距呀。
     摸脉断压第一步：摸到挠动脉，血压高于80。
                   第二步：将脉搏强弱分为六种：1，弱（80-100）；2，较弱（100-120）；3，一般（120-130）；4，较强（130-150）；5，强（150-170）；更强（》170）。
                   第三步：确定脉搏强弱，与上面的六种对应，定型。这需要不断练习。
                   第四步：定血压，在上面的三个血压中再感觉出一个。需要的绝对是更精细的触觉。

冷*

    今日主班。冷丁见证了两例脑出血。一个比一个年纪大，一个比一个重。
    先说第二个：男，72岁。发现昏迷伴呕吐一小时余。家属一小时前，遍寻病人不到，找至田间。发现病人昏倒在地，呼之不应，身边有呕吐物，不含血性。急送入我科。
    副班出车未归，三班送一病人去病房。偏巧冷丁出车刚刚回科。急车上看病人：浅昏迷，右上肢有摸头动作，右下肢**有反应，左侧上下肢肌力0级。瞳孔等大，约2.0MM，光反射可。急听心律92，摸脉，血压150（既往体健，无糖尿病史）。告之：脑出血，病重。
    吩咐开车CT室，护士推平车接应。CT一扫：右侧大量出血，6.0*3.3*0.4*12/2，约50ML。送入神外，呼：甘露醇。下午电话打过去。得知：血压152/72（准确）。准备开颅。后续追踪。
    第一例，也是冷丁今天的第一个病人。说起来有点郁闷。
    车到现场。见一男，85岁。昏迷在床，口有咖啡色血迹，鼾声，枕旁大面积湿迹（呕吐物遗迹无异），短裤、臀下湿透，四肢瘫软，右侧巴氏征阳性。急摸血压，190（注意这个血压）。双侧瞳孔2.0mm，光反射消失。既往高血压、冠心病、心衰三年余，一直药物维持。
    吩咐护士甘露醇、氧气。一边叫来家属谈话、签字、脑出血告病危。
    可惜护士扎血管硬如铁丝，未果。吩咐抬病人入车，备卫生纸防呕吐。扎上液体，一路稳定，至CT室。64排一扫：左脑大量出血约80ML，尚不算破入脑室的20ML，急忙联系ICU，无床。一路推病人进神外，一面告知家属：病情危重，生存几率极低，先行治疗，一待ICU有床速转。
    中午电话拨去，得知血压135，大出意外，直叫不可能。抽空过去，提了血压计，见病人肱二头肌处血管迂曲、高耸。再摸血压，仍190，血压计双侧测血压，均135/80。直呼意外。
    说真的，冷丁真不以为这个190摸错了，可实际确确实实是135。仔细分析，这里面可能存在几方面的原因：
            1.冷丁确实血压摸错了；
       2.病人的大动脉高度硬化。若如此，那传统的测血压方法是不是该改进了？
       3.病人的心衰影响了远端与近端的血压。这个原因太牵强；
       4.迂曲的血管影响了血压的测量。这个还真不好说；
       5.也许摸脉断压法又碰到了它的禁忌症。
    下午回访：双侧瞳孔不等大，脑疝形成，家属放弃治疗出院。
    转身到心内查看了一个有意思的病人，这自然又是下一个故事了。
                                                                                   （第四十八集完）

朱*青

很长时间没有上全科版，今天花了一天，见识了一位真真正正奔波在一线的同行。收获很多，谢谢你的精彩故事，鲜花送上

绿**涯

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冷*

２０１２－１０－２３          胸闷的原因
         小莹最近成了科里的重点保护对象。出车总被让到副驾座，推车也不用拉，做检查更是被骂得远远的。时不时的有人递过一瓶饮料：给，让孩子喝一瓶。
         晚上在家，告诉老公：我饿了，想吃米线。
         老公躺着动也不动。无奈，只好改口：老公，你孩子想吃米线了。
         老公慌忙披衣下了床。
         倒是小莹的东西，让着也没人敢吃。也难怪，谁敢跟孩子争食呀。到时间营养不良了，谁吃得消。
         于是，一群人看见小莹要吃兔肉，赶忙拦着：小心豁子嘴。看见吃牛肉：当心牛皮癣。左不能吃，右不能吃，没办法，拿个鸡腿，又有人说了：别把胎化了。
        吓得赶忙回家问老人。老年人哈哈大笑：那是以前家里都穷，老人吓唬谗媳妇的。
        还真有当真的。

        今天的病历是囔囔着让小莹＂生命在于运动，小心肺栓塞＂的伶俐的骏马的经历。
        前几天，伶俐的骏马出车。接到一个五十二岁女性。自述：胸闷丶压气二天，加重二小时。自觉二天前无明显诱因而出现胸闷丶压气，程度较轻，无胸痛丶乏力丶心悸等症。无活动后加重。呈发作性，能自行缓解。因不影响劳作，未诊治。二小时前再发，并持续不缓解。在当地卫生院行心电图检查：无异常（ST丶T波绝对平齐）。难以诊断，拨１２０来诊。既往体健。
         体检：P５９，R２０，BP１７０／９０。精神可。口蜃无紫绀。双肺无异常。心律59，律齐，无杂音。肝丶脾未及。双下肢无浮肿。
         入心内，复查心电图丶心肌酶：正常。
         诊断：急性冠脉综合症，不稳定型心绞痛，高血压病２级
         予硝酸酯类药物治疗后，症状迅速缓解。动员造影以明确诊断。
         应该说，该病历诊断基本明确。但由此引出了对于心电图的一个探讨。
         一丶具有诊断价值的心电图
            １，短暂丶可逆性ST一T改变；
            ２，心肌缺血部位与心电图对应；
            ３，缺血心肌的导联有对应性表现。
            ４，动态缺血性ST一T改变，是冠心病诊断的依据：a，与既往心电图比较；b，连续监测；c，运动平板试验。
         二丶无诊断价值心电图
             １、有ST一T改变，亦不能诊断冠心病；
             ２、持续ST一T改变多方面：冠心病丶高肌病丶电解质紊乱丶心衰丶心肌病丶心律失常等。
             ３、题外：多排CTA容易漏诊LM开口丶分支病变。
             ４、今天要讨论的：
          心电图正常，不能否决冠心病。
          大家都知道：心电图的阳性率仅６０—７０％，那剩下的３０－４０％到底是什么原因导致的呢？
          这其中最重要的一个原因就是：广泛病变，致使各向量抵消，产生的结果，就是ST一T都正常。象上面的那例就高度怀疑三支病变。
          其次，既往ST一T压低病史（病人知或不知），本次升高刚好抵消了既往的压低，从而使人产生错觉。
          再次，心梗的急性期及超急性期，可能无心电图改变或仅有T波高尖。故也需注意。
          附：高危AMI丶心电图
           I，左主干病变（寡妇制造者）
               avR导ST段抬高，其余压低
               广泛ST段抬高
          ２，前壁AMI合并房室传导阻滞
          ３，合并右束支传导阻滞或右束支为表现的心梗；
          ４，合并低血压丶休克丶急性左心衰；
          ５，反复恶性窦性心律失常；
          ６，合并肺丶肾丶脑问题；
          7，墓碑心电图；
存在危险因素心电图改变：
          8，J波综合症；
          9，长Q一T间期综合症；
         １０，教科书中的室早四大症。
以上总结，很不系统。有些冷丁也未吃透，秋土给解解惑吧！


                                       （第四十九集 完）

恭喜冷丁老师此篇文章入选今年第三期爱爱医电子杂志，期待您的继续支持和投稿！----修竹临风

荷***F

很精彩，继续关注。

冷*

２０１２－１０－２６                        冷丁的早期误诊
      前几天发了工资，厚厚的一沓惴进冷丁兜里，也不知道有多少。买茶丶买烟丶吃大餐，反正冷丁又‘阔’起来了。摸着鼓鼓的腰包，冷丁心里有底。
      忽一日，又到了掏钱的时候。冷丁拍拍裤兜，仍在。遂慢不经心地往外掏，谁知拿出来一看，傻眼了。鼓囊囊的红一佰不知啥时间换成了青十元，冷丁顿时成了大红脸，幸亏良心发现，还留了一张红红的老人头。家贼难防啊！
      话说回来，前两天朋友有事，冷丁汇报当家领导：三千差不多吧。领导二话不说，问也不问，啪地拿出一沓，数了数递给冷丁。叫人怎么说呢。
      误诊，绝对的误诊。那就还说说冷丁的误诊吧。
      记得有一次，乡下出车。见四十多岁妇女。自述二小时前，起床给坐月子的儿媳妇打鸡蛋茶时发现手不能持物，行走也不太灵便。去当地诊所测血压１９０。拨１２０入住。体检：伸舌轻度右偏（记不太清了），右侧上下肢肌力四级强。巴氏征忘了。走两步看看，也可以。
      遂步行上车，步行入CT室检查。谁知CT一扫：左侧脑出血，量约５mL。赶忙吩咐男人婆去拉平车。

      还有一次，大约刚来急诊没多久。卫生院电话：低血压。冷丁到时，病人正搀着从卫生间出来，还没到床上，一个瘫软滑到地上。赶忙抬上床。女性，３６岁。自述腹痛三小时，加重伴头晕丶乏力一小时。体检：血压８０／６０，贫血貌，面色丶睑结膜苍白。上腹疼痛，拒按，下腹轻压痛。腹隆，移动性浊音阳性（这个技术还是有）。问月经：—月前刚来过，与往常无异。
      说实话，冷丁第一次接触这个。满脑子想的都是专科。反复在问病人的胃病史。      检查也到位，证据也放在眼前，就是没能串起来分析。而普内也就那样收了。
      不用说，后来知道了：宫外孕。
      心理还在想：出血丶腹水丶腹痛，怎么就没有胃病史呢？
      这样想着，拉入了普内。入院证写道：１，腹痛查因；２，贫血查因；３，腹水查因。
      临走，还告诉普内：注意检查胃部。这人丢得。
                                        （第五十集  完）

绿**涯

回复 435# 冷丁


    粉妆艳抹如何？

绿**涯

回复 434# 冷丁


   

从一个单细胞开始，生命就浓缩了人类数十万年的进化过程；从呱呱坠地到牙牙学语体现的是父母的心血；从无忧无虑的童年到体会人情冷暖是人性的修炼；从认知世界到识我、知我是自我的提炼。开心活着很不容易，无效死亡难言解脱。

这句话最经典！真高！

冷*

回复 443# 绿漫天涯


    浓妆艳抹，好倒是好，动词与动词。就是有点…（—个字）。受你启发，不若改为“浓妆淡抹总相宜”如何？只是整个意思全变了。

冷*

2012－１０－２７                                               急性会厌炎
        冷丁昨晚替班。金刚龙的班真背，冷丁后半夜忙个半死。
        先是出车，拉了一个被冷丁摸出了１８０mmHg的高血压病人，一路上含了硝苯地平，病情好转。拉到病房做了心电图不住了。
        凌晨一时，来了个车祸，家属让先看一看，听话音就感觉不对。赶忙跟车上，一看那姿势，知道不行了。听心音丶呼吸丶摸脉丶看瞳孔，再摸摸四肢丶胸口。
        摇了摇头：脑部受伤，无生命体征，肢体发凉（没去看尸斑）。不是一时半会儿了，没有抢救的价值了。家属哭着拉住冷丁工作衣：再救救吧，再救救吧。
        不忍心听家属的哀求。询问同来的病人同事：是否放到车上就是那个样子？
        换来了一阵沉默。知道猜中了。
        电话心电图室。直线一拉。又是一阵撕心裂肺的哀啕。
        第二天得知。同事阿芳三小时前已出车去过一趟，费力从车里救出两个，一个送入了神外。另一个当场宣布了死亡，就是家属自己又送来的这一个。毕竟才三十四岁呀！记得家属还专门询问了死亡时间，一个不注意，都可能使自己及同事陷入争执的泥潭。
        回到科里正处理胃肠炎病人，听着‘唉哟’声走进了一个看也没看被冷丁诊为‘输尿菅结石’的病人，那病人也不奇怪：我自己觉得也是。原来二月前才碎过石。
        凌晨三点多，来了个有意思的病人。男性，４６岁，手中握着一根筷子。主述‘呼吸困难伴咽痛丶咽紧一小时’。自述一小时前熟睡中突发呼吸困难，咽部紧闭丶窒息，伴咽痛。眼看要憋死。急抓根筷子往喉部插，吐出数毫升鲜血，始才稍缓。被老乡扶着来诊。
        观病人呼吸较费力丶急促。R２５次／分。左侧颌下似可触及极软扁平包块，压之向上滑动，有握雪感，再触之消失。看喉部也未见异常啊。双肺丶心也无异常。更重要活动后也无明显加重。
         这是什么呀？冷丁没见过。插一下也能插好？
         后面病房吧。冷丁不敢怠慢。引着做了心电图：无异常（先捡冷丁知道的最重病排查）。
         不想，路上病人告诉了冷丁更加惊心动魄的。他们村里至少二丶三个这样发作的病人，因没能掌握那一插，相继猝毙。
         听得冷丁直冒汗。
         至五官科。详细交待病史，并不耻下问：到底什么情况？这么急？
         专业人员就是经验丰富：只有急性会厌脓肿或会厌炎能解释。
         打开灯，戴上窟窿镜，拉出舌头，就那么一照：急性会厌炎。雾化吧。
         冷丁记下了。也知道了这一原始的急救常识。
         所以说，病人是医生的最好的老师。这话不假。医生的专业实践能力是在病人身上学到的，医生的专业诊断技术也是在病人身上练就的，医生的实际操作水平更是在病人身上实践得来的，医生的学习动力同样是被病人逼出来的。
        以病人为师，这句冷丁挂在口头上的名言此刻真真切切地印在了冷丁心理。
                                                                                                                                       （第五十一集 完）

冷*

２０１２－１０－３０     脑出血的原因
         中午饭还没吃完，电话铃响起：高血压，不会吭声了。
         当仁不让的H君代替冷丁上了副驾驶。司机跳跳波急问：什么病？
         H君眼看前方，像是喃喃自语：大白天，高血压，不能说，不能动（农村说人不能吭声了，大部分指的就是一种不说不动的状态），脑出血吧。
         跳跳波二话不说，拉上警报猛冲。
         半小时至现场，见一女性，６２岁。静卧架子车上，一动不动。问之能睁眼，压眶有反应，鼾声。右上丶下肢**有反应，左上丶下肢瘫软。双脚鞋袜整齐，没时间看反射了。摸血压１３５左右，存疑。忙问：以前有什么病？有没有糖尿病？
         经反复证实，只有高血压，无糖尿病。
         告知家属：脑出血，病重。
         趁着甘露醇通路的间隙，H君抓住第一现场人，详细了解发病经过：原来约一小时前，村民发现病人躺倒在公路边，急上前，病人自述摔倒了，动不了。村民连拖带拉（扶的左侧，当时没注意左侧功能）弄到村里（也就几十米），继之，病人病情加重，呕吐三次，为胃内容。几近昏迷状，急通知家属，拨１２０。并反复强调，就是摔的。
         车在路上，H君脑子转个不停。病情发展这么快，又这么重，脑出血是肯定了。但问题是，到底是高血压脑出血的摔倒，还是外伤的脑出血？这两个治疗虽没有什么区别。但新农合报销却完全不同。
        这方面大家经验。以前冷丁多次出车见到明明是脑出血发作而倒在地上的病人，不明就里的家属一个劲的喊：摔伤了。甚至还有说从楼梯上摔下来的。对于此，冷丁均第一时间纠正：谁看见摔伤了？不是倒到地上就是摔伤，脑出血摔倒多得是。别自己跟自己过不去。实事也往往证明冷丁的判断正确。
       H君也遇到了冷丁一样的情况。如果单靠这个摸出来的不可靠的血压，考虑外伤性脑出血也有道理，但问题是，没有人撞，没有车撞，能伤成这样？心中主意已定，至于那个血压，嘿嘿。
       CT一扫：右侧基底结出血，破入第四脑室。无头皮血肿，无硬膜下血肿，无脑挫裂伤。谁说是外伤了。送入神外，开具入院证：脑出血。告之：再测个血压。
       下午电话回访，回复：血压１６９／９５。果然。再问：是不是有糖尿病？测没测血糖？护士回复：不知道，病人与医生都在手术室。
       明天再关注吧！
                                         （第五十二集  完）

想**拟

回复 447# 冷丁


    看来H君能掐会算了，家属强调是摔伤还能准确判断出是脑出血，看来急诊也得提防着家属们，为了报销他们人命关天的谎话也说得出口啊！

想**拟

回复 446# 冷丁


    冷丁哥能听出结石声音了，不做辅助检查准确判断出结石对你来说不足为奇啊！

４６岁，手中握着一根筷子。

这位患者高啊，学会自救了！以前碰到过急性喉炎的患儿，静脉点滴地米迅速缓解症状。

随*生

回复 446# 冷丁


    北大校医也是这个出名了。快捷。有时单纯雾化及静脉激素还不能解决问题。请冷哥啥时候有时间帮我们问问。急性会厌炎，要怎么把握风险。什么情况下需要留观。还得备着可能需要气切的风险。