急诊故事

冷*

双硫仑的年轻人到病房后逐渐缓解。第二天左侧瞳孔仍针尖。到眼科会诊，确诊虹膜炎。
昨夜主班。因身体有羕，赖在应诊室点滴。期间瞄了一眼，替小丽确诊一例宫外孕，手术见腹腔血性液3200ML。可惜冷丁离得远，没能摸个脉。
第一例。冷丁出车回来，见正看36岁女病人，面白、睑结膜苍白、腹隆、腹痛、右下腹压痛，移动性浊音阳性。问之，上月十三号月经，较平时短、少。见小丽递过来超声：右输卵管囊肿，腹腔大量积液。冷丁亦断宫外孕。结果手术一做。腹腔血性液2800ML，黄体破裂。黄体也这么重？况且冷丁摸出个60的血压（颈动脉未摸），到病房测80。差的远。
不包括耍赖逃过的两趟车。从九点到今晨七点二十，出了五趟车，多是40多、50多公里的长途。
有一例比较有意思。随后发上。

绿**涯

回复 389# 冷丁


    有问题请教练冷丁，主动脉夹层患者急性发作对心脏有无影响？有何影响？病人心电图为ST缺血性改变是不是原先的基础性疾病，于刚发作的夹层无关呢？还有病人的低血钾是怎么回事？谢谢！

绿**涯

经历了这些天，冷丁平静了许多。也对自己有了一个新的评价：有才无胸，难堪大用。
心有多大，天地就有多大。这话一点也不假。希望大家共勉。
今天应诊了五个病人，住了四个，平淡无奇。倒是冷丁的摸脉断压功夫，较之数天前有了不小的提高。第一个车祸，冷丁准确摸出了140，第二个鼻出血，冷丁只敢报个130-140，结果奇了，护士量过，135。略有小成。下一步加深强化这种感觉，争取早日能在行进的车上试一把。
近期还有两个冷丁以前的误诊，趁着夹层的余威，争取早日写出来。
想起380楼的那个误诊，虽说是秉承了肋间神经痛用硝甘无妨，心梗用尼美害命的箴言，却终归是丢人丢大了，况且那晚冷丁站着套氧气管，司机一个急刹车，侧身撞在药柜上，至今腋下疼痛，上班时提也不敢提，太丢人呀。
冷丁 发表于 2012-9-26 23:01

                               
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摸脉断压的功夫冷丁可得讲一讲，俺送鲜花，要是学会了，就把血压计丢一边去，省了事了。

冷*

回复 392# 绿漫天涯


    其实摸脉断压之法不难，只不过大家平时不注意使用，也不太常用。只要持之以恒，感觉就会出来。冷丁也是才练。关键就是个手指的感觉，多与血压计对比。
夹层致心脏问题，主要是撕裂面压迫了冠状动脉，造成心脏整体缺血。低钾问题倒还没注意。

绿**涯

回复 394# 冷丁


    摸脉断压发说的笼统，没讲实质啊！

冷*

回复 395# 绿漫天涯


    实质就是根据脉搏跳得强弱程度，推测血压的高低。的确是个人感觉，只有不断对比、学习，才能精益求精，没机可投。刚开始应挑心律（律）整齐、轻症病人练习、揣摩。不断学习。

冷*

                                                                盛宴

金秋十月，丹桂飘香。

阿联酋迪拜，清爽宜人，景色如画。迪拜塔上，彩旗飘飘，焕然一新，一派节日欢庆场面。塔下入口处，孤烟、想拟、乌儿一众斑竹早已盛装侍立，笑盈盈接待着远道而来的八方来客。。

眼看着时钟指向北京时间八时，当地时间下午四时。一辆笨重的“东方红”推土机亦步亦趋的来到现场，汗流浃背跳下一人，身高八尺，浓眉大眼，鼻直口阔，身穿新郎装，脚蹬解放牌大军靴，却是大侠绿漫。

随医生收起棉披风，降下云头；

老白骑着白龙，紧随其后；

御猫决战天下，施展八步登空武林绝技，一个旱地拔葱，窜上高高楼顶；

……

真个是八仙过海，各显神通。

余下众人，鱼贯入电梯口，高呼：“芝麻开门！”电梯徐徐打开，装了众人，不几分钟，到达162顶层。

步入宴会大厅，只见：偌大厅内张灯结彩，热闹非凡。前方主席台上，彩灯璀璨，上方横幅，斗大楷体：

热烈欢迎孤烟版主荣升爱爱医第四版总版主

左侧旁幅，上书：

                   南海石油，统归国有；

右侧旁幅，上写：

                    ‘钅勺’岛[根据相关法规进行屏蔽]，隶属中国。

北京时间晚九时，庆祝活动正式开始。

美女版主想拟一袭长裙款款步入舞台中央，手拿麦克风，高声诵读：

   雷迪森and杰塔们，大家好。受爱爱医委托，值孤烟版主荣升又逢双节喜庆，特举行晚宴答谢大家。有请超级大帅哥孤烟版主。

话音未落，舞台上一阵白雾突现，随即弥漫开来，灯光一照，化作万缕霞光，霞光深处，一袭长袍下，包裹着挺拔的身躯，暴露在外的是一张俊朗的脸庞，轮廓分明，双目似星，鼻梁高挺，唇若涂脂，齿如编贝。正是那万人迷，一缕孤烟。

那孤烟上来也不介绍，直接做起广告：本活动由“南海石油，统归国有”中海油集团及“‘钅勺’岛[根据相关法规进行屏蔽]，隶属中国”之‘钅勺’鱼岛中国无限公司联合提供赞助。

即时，现场一片欢呼，气氛顿时热烈起来。

众人高举酒杯，山呼海啸般齐唱国歌。

杏林超版代表爱医***当场宣读了任命书。又是一片欢腾。

伴随着花好月圆的旋律，舞台上着纱少女们翩翩而舞，煞是好看。

歌舞之后，款步走上浓眉大眼一壮汉，想拟版主忙上前握手问候，向大家介绍，原来此壮汉大有来历，乃保‘钅勺’英雄——詹其雄。数月前因保‘钅勺’被**日狗抓伤，辗转求治于爱爱医，幸有孤烟当机立断，及时注射了狂犬疫苗，并静注免疫蛋白，堪堪躲了一灾，现今回想，危险万分。为表谢意，特来捧场。

不甘寂寞的苍井空自告奋勇，走上舞台，展了展冻得发抖的婀娜身姿，放开歌喉，咿咿呀呀的高唱着听不懂的“神曲”。

曲毕，一群喝高了的猛士，集体站起，操着日本   语：‘钅勺’鱼岛是中国的，苍井空才是世界的。引来众人一阵狂呼。

趁着酒兴，孤烟高举酒杯，挨桌敬酒，答谢大家。口中机械的喊着：为了全科，为了爱医的明天，为了祖国的医学事业，干杯！

一时间，觥筹交错。那孤烟一仰头，酒杯见了底。当真见识了北方人的豪爽。

酒足饭饱，夜已黑，一轮明月初升，划破夜的寂静。看看身下的浮云，眺望银河天宇，大大的月盘，竟触手可及起来。

想拟版主突发奇想，玉指一挥，一到光影直指月宫，刹那间化作玉桥，连接塔顶月宫。

众人一片喝彩，纷纷相拥，摇摇晃晃寻天桥而上，直达月宫。

那方里，吴刚点燃了红蜡烛，笑脸相迎，一时间大家游遍宫阙，喝光桂花美酒，酣畅淋漓，通宵达旦，方才晃悠悠而去……

r****0

回复 397# 冷丁


    好想亲眼一睹各位大侠之风采，只是听了冷丁老师描述，就能想象到均是能令人眼前一亮的绝色啊！！！

想**拟

回复 397# 冷丁


    看了几遍，怎么把冷丁弄丢了呢，给你发了请柬怎么也不见人影？都交代了飞白要去接你的啊，莫非飞白自己一个人骑上白龙溜走了？下次记得把**带上了。

想**拟

冷丁大侠令咱们全科医疗讨论版蓬荜生辉，你的出现带给全科无线的生机，带给爱友们无线的快乐，被你乐此不疲的精神所感动，全科有你的出现一定会节节高升的！我们全科的斑竹也是累并快乐着。。。
借冷丁大侠的地盘祝所有路过此地的爱友们国庆节快乐！！幸福安康！

冷*

回复 399# 想__拟


    最近身体有恙，盛宴也发晚了。巴巴地跑到地方，宴会早已啰罢鼓巴。只听了一个大概，要不，更精彩。
    老白，功夫没到家，冷丁抓了龙尾巴，被甩到了爪哇国。郁闷呀{:3_188:}

冷*

回复 395# 绿漫天涯


    冷丁也是初学，状态也不稳定。最近几天没怎么练习。这个需循序渐进。先调整好自己的状态，找容易下手的病人，而后找异常血压测试。再将个人状态、环境考虑进去。并尽量缩短时间。最高境界是，不论状态、不论环境，也不论病人脉搏跳得快慢、整齐与否，就是车上，只要上手一搭，血压立马出来。几近仙境。
    冷丁说大话了。本人现在只是初级，下一步试着看看舒张压能不能摸到。

血*通

冷丁老师写得很好，我以前也在急诊干过，你的故事很亲切，让我很受启发！

冷*

回复 403# 血栓通

与曾经的同行共勉。
今天有点郁闷。接了两个病人。第一个肺心病致呼衰、心衰，用轮椅从三楼抬下来，冷丁郁闷的不是这个，而是明明心电监护的血压是170，而死不改悔的冷丁非要摸出个130，差的太远。不相信的冷丁改叫血压计测（等硝甘的时间），证实确是冷丁的错误。分析原因，可能有：一、全身浮肿（心音遥远，冷丁高度怀疑心包积液，下班时电话过去，仍在稳定中，各项检查未进行），脉搏隔了厚厚一层；二、多年的糖尿病史致动脉硬化；三、心律偏快。看来，这个摸血压必须因人而异，将各种影响因素都要考虑进去。所以，初学时，要先从最简单开始，不断将各种因素一隔一个慢慢加上去。说明一点，这个130，是冷丁凭平时的感觉反复摸了三次，确定下来的。
第二个病人，是室上速（既往多次发作，均反复憋气后二十分钟中止）发作将近三小时，致心源性休克。冷丁当时摸，无脉，老护士通道扎了四针，才在肘窝处成功。冷丁摸颈动脉每分钟八十多次，大胆估计了一下（无摸颈动脉断血压经验），70。入心内，血压计测不出血压。下班时电话回访，当时心电监护示：心律180次，血压72。。。75，再问，静推ATP半只，无缓解，又推半只，仍未缓解，再用一只后，转为窦性，现心律正常，血压95左右（不知道为什么不用胺碘酮）。明日准备行射频消融术。

y****0

回复 404# 冷丁
不是你的错，考虑摸脉测压法应该有注意事项的，比如影响心脏泵血的疾病，动脉瘤，狭窄等。

冷*

回复 405# yjb5200120


    是的，这个问题我正在总结。今天又有一例，是六年的糖尿病，冷丁摸的90，实际是141。所以糖尿病人不准，估计小血管硬化厉害。这里面应该也有规律，只不过太复杂，与糖尿时间及血管硬化程度密切相关，以后的以后再慢慢研究。
    今天上整天，晚上接了一个八十八岁上消化道大出血，暗红色液1000多毫升。冷丁摸出个100左右。结果105，还算可以。出车了。
     继续总结。
     摸脉断压的禁忌（依据目前的水平暂定）：一，糖尿病。二，心律不齐。三，心动过速，过缓。四，环境不佳。
依据以后水平高低加减。
     大家也完全可以一试。刚开始选年轻人，无大的基础疾病者。循序渐进，定能成功。

8**8

这么晚还出车，辛苦了！想起令人感动，敬佩！这感觉很熟悉亲切！

z****1

用2 天的时间看完了冷丁老师的急诊故事，受益匪浅，感人至深，栩栩如生的描述，忍俊不禁的笑语，让人有种身临其境的感受，原本枯燥乏味的生活却活得有声有色，让人充满了敬意！感谢冷丁老师，爱爱医有你而精彩！期待你的佳作。

学****号

冷丁老师好文采，好羡慕。摸脉断压，俺也要试一试。

无**望

回复 1# 冷丁


    这小说比武打的好看，越来越喜欢了

冷*

昨晚又摸了两个血压。第一个，女性，58岁，肌注先锋过敏，应用了激素、扑尔敏、副肾，滴着钙，一路昏迷着过来。一摸无脉，问之，发现糖尿病一年余，赶忙量血压112/65。真的不准。
第二个，割腕男，26岁。同事诉出血300ML多，而病人无反应，双上睑频繁眨动。冷丁断之：装的。摸出个120、130的血压，实测是120。马马虎吧。
还有一个比较遗憾。14岁男，咽红肿，T38.0。心律却115。只顾了排除心肌炎，忘了练一练功夫。心律增快的血压到底影响有多大。看来只能今后再摸索了。
由此，对摸脉断压的原理再略作探讨-------摸脉断压法
    此法主要是凭借挠动脉搏动的强弱、快慢来推测血压的大小。借助的是指尖的感觉。
    感觉就不多说了，全是自我揣摩，与个人灵敏度有关。
    脉搏的强弱，正常情况下能够反应血压的大小，但，血流撞击，血管舒张的正常搏动传输不能受到影响，否则，像动脉硬化、钙化等直接影响结果。个人体验，糖尿病人影响非常大，而高血压、高脂血症等的影响比较有限，像上面提到的88岁老人，以及冠心病人，摸出来的血压与实际血压相差不大。其原因可能是：高血压、高脂血症所致的动脉硬化多影响大、中动脉，如主、冠、脑等，且有一个逐渐变化过程，而中层的钙化较少，这个比较重要，对小动脉的搏动影响最大。而糖尿病人正好相反，发展快、程度重，中层钙化使血管形成坚硬的管道，严重干扰动脉血压的间接测量。故，糖尿病人应列为第一禁忌。
    脉搏快慢问题。搏动一致情况下，心跳的速度对每分搏出量有直接影响，心跳快则搏出血量多，血压高。但有个限度，超过这个限度，心脏不能充盈，射血反而减少，血压反低。慢的问题反面推之。
   心律不齐。依据仅有的一例室上速病例，可根据实际脉搏的次数，推测血压。而对于不能形成搏动的无效收缩（或效率较低）可忽略掉，因为即便有效的搏动，射血指数亦偏低（因心脏充盈不足），两项可抵。但需记着，这个只是大概，只是探讨。
   再次强调：摸到挠动脉，血压不低于80；摸到颈动脉，血压不低于70；摸到股动脉，血压不低于60。前辈真言，万勿辜负！这个是分界线。
    摸脉断压的禁忌（依据目前的水平暂定）：一，糖尿病。二，心律不齐。三，心动过速，过缓。四，环境不佳。
依据以后水平高低加减。
     大家也完全可以一试。刚开始选年轻人，无大的基础疾病者。循序渐进，定能成功。
    以上仅是个人观点。
对于前帖献给初学者中“摸不出挠动脉，血压低于80”这一过于武断言论向大家道歉。正确说法，应加上，一般情况下（无糖尿病、挠动脉钙化、大的狭窄、过度硬化、动脉炎等）。
          摸脉断压第一步：摸到挠动脉，血压高于80。
                   第二步：将脉搏强弱分为六种：1，弱（80-100）；2，较弱（100-120）；3，一般（120-130）；4，较强（130-150）；5，强（150-170）；更强（》170）。
                   第三步：确定脉搏强弱，与上面的六种对应，定型。这需要不断练习。
                   第四步：定血压，在上面的三个血压中再感觉出一个。需要的绝对是更精细的 触觉。。。                                                                                                                                                                （第四十三集  完）

飞**玉

冷大哥您对摸脉断压术用神出鬼没，教我一招，别留着。单纯舒张压高您是怎么摸的？

冷*

回复 412# 飞白砌玉


    惭愧呀。现在初学，只会个收缩压，还不熟练。舒张压以后慢慢再试。怎么老不见你了。

飞**玉

回复 413# 冷丁


    小白放学和周末辅导他。

血*通

看冷丁老师的故事想起了以前在急诊的艰苦岁月，其中也有不少故事。
有一天电话叫出诊，一个上吊的，当时就觉得有点恐怖，但也有点好奇，想看看是不是像传说中白无城伸长舌头。回头向一起出诊的护士做了个鬼脸，问她怕不怕，她不禁打了个冷颤。
  急救车转了几圈停下来，我们进了一间残破的屋子，首先闻到一阵木头腐烂的味道，家属带着进了大厅，只见一个女人挂着在半空，颈部套着一根粗绳，下面有一把倒了的凳子，很典型上吊**！！！立即叫家属把她放下来，只见瞪大眼睛，舌头伸得好长，嘴边还残留一点白沫，手脚背伸，僵硬，身上已经有尸斑，确实挺恐怖！！真的就是这样！！！心理虽然很害怕但还是要做给家属，常规还是要查瞳孔，听心脏，一定要让家属知道你仔细看过，结果大家都是知道！找了个好说话的家属跟他说已经没气了，再抢救也没用，准备后事吧，家属还通情达理，交齐出诊费，终于松了一口气，回医院的时候对护士说还好是大白天，不然今晚肯定做噩梦，不知道爱友们有没有碰过！
干急诊的什么乱七八糟都有！鸭梨很大！！！
  希望斑竹能给加分，谢谢！

血*通

回复 406# 冷丁


    真是熟能生巧！佩服冷老师！你好像经常在线！！多多指教！

冷*

回复 415# 血栓通


    是啊。说是快乐急诊。其实只是自己解解闷。从接到电话的那一刻，大脑就在不停运转，直到把该考虑到的致命性疾病、危重病、重病，甚至一般病考虑一遍，才觉稍安。
更有甚者，上来车一问，三不知，无语了。想无处想。刻骨铭心的那几例至今历历在目。
    指教不敢当，共同学习。上班时间比较多，没办法上网。回来了，打字又太慢，人家打一篇，我能打一行。所以显的在线时间长，其实写出的没几个字。

血*通

回复 404# 冷丁


    以前碰到一个腹痛的病人，已经在当地诊所用药没效，叫我们出诊，当时看病人一般情况还好，血压心律都正常，只是有点胸闷，叫病人自己上车，拉回医院，一查心电图，急性心梗！！！汗，还好病人做完检查还很稳定，要是死在路上就麻烦大了！所以做急诊一定要往最坏想，没有做不到，只有想不到！！！！

血*通

回复 417# 冷丁


    呵呵，我也打字很慢！！同是天涯沦落人！！！

血*通

回复 417# 冷丁


    深有体会，血栓通就是受不了急诊的苦，才退出，很佩服你的勇气和毅力，做急诊的应该苦中作乐，可当时我做不到！看看现在的医疗环境，唉不说了！！