急诊故事

0****8

dudukankan
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此消息发自android版爱爱医

冷*

回复 448# 想__拟


错了，错了。家属及病人都当成摔伤了。H君给拨乱反正，病人占了大便宜。全国大部分地区新农合政策：外伤的报销比例较正常疾病低一半。H君立功了。良心大大的。

血*通

回复 446# 冷丁


    冷丁老师这个病人像创伤性粘膜血泡，病人发病前应该吃了比较硬的东西，引起咽峡黏膜下渗血，形成血泡，血泡越来越大就影响呼吸，导致呼吸困难，用筷子捅破了就没事，以前在急诊半夜也遇过这种病人。

x****i

回复 449# 想__拟


艺高胆大    佩服 我遇到急性喉炎患儿都是立即转诊

y****0

有人把冷丁的病历做成电子书就太好了

冷*

今晚八点多电话了解到两件事。
第一个，冷丁很兴奋。昨天关注的脑出血病人，今晨抽血，血糖8、53，确实高了。虽然还有个应激性的问题等待排除，但冷丁高度怀疑平时糖尿病未被发现。若是，这将是冷丁摸脉诊断出来的第一例糖尿病，也算是将摸脉断压又扩展了－步。已交待病房同事关注此事。
第二个，随医生的问题。专门问了那天的接诊大夫（省医时的好友）。那晚打灯—看，会厌重度肿胀，将气道堵个严严实实（憋气下），查血象－万九，予甲强龙—支，－日二次雾化，静滴头孢三代，加地米十毫克。第二天仍无缝，但病人咽痛、呼吸困难有所好转。第三天，肿胀减退，可见气道，要求继续治疗，病人下午出院。告诉我：筷子插应该没多大效果。但当时病人症状确实有所缓解。
象这种气道梗阻所致呼吸困难：三度，指出现三凹征。解决办法就雾化。四度，三凹＋烦躁＋紫钳。急诊气管插管，没条件就环甲膜穿刺。

冷*

回复 453# 血栓通


    粘膜血泡，冷丁又学了—招。但这个病人确实是急性会厌炎。接诊大夫看到会厌重度肿胀，气道—丝缝都没有。也没说粘膜有什么问题。倒是说筷子插没多大效果，又不是会透的脓肿，—破就消了，它这个是弥漫性肿胀。
    但病人确实感觉到了疗效。估计这－插多少减轻了—点体积，缓解了下压的重量。病人来时仍是二度呼吸困难呀。

冷*

回复 455# yml120


    乱七八糟的瞎写—气，只能自己意淫。大家见笑了。

随*生

回复 456# 冷丁


    多谢冷哥指教

冷*

回复 459# 随医生


    客气了，顿悟了的犀利哥。
    还有一点，问过后忘写了。急性会厌炎，病情发展快、变化迅速，很多－上来就三、四度。所以－旦确诊，就要象小儿急性喉炎—样接受住院治疗，并要做好气管插管准备。

血*通

回复 457# 冷丁

  冷哥说的是，急性会厌炎容易引起喉头水肿，病人插筷子这一招还是挺高的，估计也通畅呼吸道！

H****U

临床经常遇见有病人叙述饭后好好的嘴里突然出现大血泡，出现呼吸困难，用手或筷子把血泡弄破，吐出血后，症状缓解，不知是何原因，有的是吃焼饼或油条引起，还有喝稀饭引起的。

冷*

回复 462# HOUXIANGRU


    你说的应该就是血栓通老弟提的粘膜血肿了。冷丁这方面经验少。倒是有一次，吃饭时冷丁的上腭被扎了一下，刚开始血肿较小，大约几个毫米，过了几小时突然范围扩大至3公分左右，到口腔科也是一扎，挑破后缓解。为什么会出得这么快，又恢复这么快，冷丁也不求甚解。有机会专科再问问，处处留心皆学问呀。

冷*

2012－11－4          遭遇＂骚扰＂
     昨日夜班。男人婆下班未走，她婆子晃打打迟到，小涛、纯爷们顿时来了精神，先是开涮了肚子曰渐隆起的小莹：别站外面，小心孩子受凉－－风都是从下面进。
     紧接着剑指男人婆：纯爷们都在相亲，该给男人婆也介绍了，只是不知道男人婆到底要找男的还是女的？
     她婆子哈哈大笑，不想却笑出了毛病，吃个甘庶竟连打两个饱隔。小涛赶忙躲开：别吐出来。冷丁不让话落地：不知道了吧，人家牛都是两个胃，那叫反刍。
     －群人乐得合不拢嘴。
     人呀，有得必有失，这边小涛、冷丁等人嘴上占了便宜。转过头九点多，出诊电话响起。车祸，—趟长途。黑灯瞎火的，还这么凉快的天气。更无奈的，电话那头醉声醉气，且又言语不详，地址也说得乱七八糟，一会儿近，一会儿远，路线说得也不对。遭遇骚扰电话了？
     说起这骚扰电话，冷丁就头痛。往年冬天，没少受这罪。深更半夜，哆哆嗦嗦跑出去几十公里，到了地方不见人，打电话不是不接，就是关机，要不就是废号码。那电话还老往深山老林打，你说有多气人。更可气的，你明知道是骚扰电话，还非得去空跑一趟。郁闷呀。
     纯爷们连续多次返打电话，那头时东时西，频挂电话。最后，竟不接了。没办法，跑吧，空跑也得去。
     跑了十多公里，连个鬼影也没有。真的要落空了。心理那个别扭啊。
     还得往前跑吧，转去另一个指定地。小涛耐住性子（到底是老司机，能沉住气），小莹、冷丁心中暗骂。这样子又走了十多公里，快要跑过时，突然发现叉道里一三轮车侧翻，隐约见有人坐在车旁一一不懈的坚持终于有了回报。
    赶忙转过去：人怎么样？是不是你打的120？
    回答：人没事，我们没打电话呀。
    时间、地点、事件都对呀，怎么回事？先不管这些，急看病人。原来除了回话者，车旁蒙着头还躺着－个。忙扣脉、问话，简单检查。
    自述头晕头痛，站起来恶心、呕吐胃内容物一次。体检：顶枕部一约3x3cm血肿，局部渗血。余无异常。摆明了伤及头部，有没有脑出血真不好说，单纯的脑震荡伤也会如此。
    知道尚无危险：先去医院检查吧？
    谁知病人死活不去：已通知家人了，一会儿就到，你们走吧。
     不放心的司机小涛扶起病人走了两步：还行。
     这时，家属电话及时打来：快去医院。
     到医院打表一看，52公里。
     第二天回访：躺着的那个硬膜下血肿，脑震荡。坐着的虽也头晕、呕吐，没事。
     事后回想，这么个不明不白的电话，若是不辨真伪的不发车，或是中途返回，急救不到位。那麻烦大了。
     再仔细－想，打电话者肯定是肇事方。撞了车怕人出事，打个电话也算良心发现。小涛分析：故意引我们转一个圏，是躲开他们逃跑路线，防止碰上看见对方撞惨了的车头。不想却被赶来接应的家属碰个正着。更不想***留了尾巴。
     所以，奉劝那些怀有其它企图者，不要支支吾吾，给人误判，引人歧途。人命关天呀！
     奉劝那些闲得无聊或借泄私愤者，万勿占用公共资源，你的一个电话可能会使其它本该享用医疗服务的重症患者难以得到及时救助。套用美国总统称话：这里面可能有未来的美国总统，或是联合国秘书长，更或是你自己的亲人。若如是，你罪大了。
                                         （第五十三集  完）

冷*

2012－11－07        血尿的原因
     昨晚的夜班异常不轻松，也许真的到了三年之痒，多事之秋。先说说这个血尿病人吧。
     凌晨－时许。－阵轻柔的敲门声打断了冷丁的酣梦（急诊人的睡眠都是半睁着眼），打开门看到的是比较文气的年轻男人。简单问询后，家属领来了右上肢打着夹板的五十八岁男病人。
     看到冷丁盯着夹板看，病人忙解释：半月前摔伤，对位后夹板固定，无异常（善于观察的病人）。二小时前，无明显诱因突然出现全程血尿，呈冼肉水样色，伴尿频、尿中断及尿道排尿时烧灼样感，曾排出小血凝块两次。有里急后重感，并排黄色稀便—次。无发热、会阴区胀痛，无脓、白尿。－小时前排尿完全中断。急来诊。
     体检：四测正常，双肺、心无异常。腹软，无压痛，双肾无叩击痛，输尿管行经区无压痛。耻骨上区稍隆，无压痛。余（－）。
     既往体健，无前列腺增生史。
     遂开具超声，检查泌尿系。
     心中在思索：首先从大的方面可以确定是泌尿系的问题，且病人无肾区叩击痛，无腰、腹痛、叩击痛及发热，肾、输尿管问题可以初步排除。血尿程度也不像尿道问题，并且无尿脓、尿白等症。也可排除。剩下的前列腺问题，直肠**征、尿频、尿中断等可用前列腺增生解释，甚至也会出现血尿，但这个血尿通常是终末性的，滴上几滴也就算了，与实际情况不符，且无会阴区症状。说实话，冷丁初时就没想到它。后来看了超声，才知道要排除它。
     最后归到可能性最大的膀胱问题，膀胱结石？膀胱炎？膀胱肿瘤？
     约莫十分钟，彩超回示：双肾、输尿管无异常，前列腺形态大小正常，膀胱充盈，内可见大量絮状物飘浮。膀胱壁光滑，均一（看来肿瘤也可排除了）。
     开具入院证：血尿查因：1，急性膀胱炎；2，膀胱肿瘤待排。
     只是，尿道口的检查给漏了。

     回想起一年多前。户外驴友半夜来诊，碰上冷丁。四十多岁，女性，突发血尿一小时。无任何其它症状。超声报告：膀胱后壁气体阻挡看不清楚。告知第二天膀胱镜检查。后确诊：膀胱癌。
                                      （第五十四集  完）

冷*

2012-12-01             郁闷的出诊
       好久没来打理我的帖子了。感谢大家还时时记起。实在是这一段懒得出奇，加上情绪不佳，怕写出来的东西破坏了大家的心情。
       最近也的确忙，先是要调整好自己的心态，后又有复杂了的科室环境需要冷丁去小心面对，大家知道，人际交往是冷丁的短板，故而唯求大伙能团结一心，不要破坏了难得的和谐环境，换届之时，多事之秋呀！
       偏偏最近朋友极力相邀，非要冷丁勉为其难，救治一例肺部鳞癌一年余，复发并肺不张，纵隔淋巴结转移的病人。最近三月来，胸痛、咳嗽，咯出来全是血。  
        说起该例病人，还得从七年前冷丁的鼎盛时期谈起。那时，朋友介绍来了小细胞肺癌病人，要手术。省里面支气管镜、病检已经确诊，想要手术。不想被冷丁查出了肝转移。无奈之下，修改治疗方案，又是化疗，又是放疗，又是免疫治疗，脱了三层皮，花了九千多。不成想效果竟出奇的好，七年多来，身体倍棒，东窜西跳，吵架拉车，全不耽搁。完全好人一个。冷丁说了，这是他心态好，自身免疫力救了自己。
        这一次，有病的换成了他的大哥。一年多的复发病例呀，省里面也治过，又是咯血三月多，每口都是，加上又是慢支，肺气肿，高血压，冠心病，糖尿病，乙肝，复杂呀。
       禁不住朋友的相劝，更因为病人的乐观，还因为该肿瘤家族的故事。
       当年，其三弟（前述小细胞肺癌患者）拿着省院病检报告单找到他，主要为了钱。当大哥的也不含糊，自己拿出一万，二弟、四弟一人五千，带上老三自己的七千多奔我处。
      说到这里，老大哈哈笑了:你知道吗？老三如今发了，拿了剩下的一万八入了股，如今滚成了六万多，吃喝不愁了。你再如法炮制一回吧。
     搞得冷丁头都大了。那是各人的运气啊！
     好在经过接近一月的紧张救治，咳嗽、咽痒症状明显减轻，咯血、胸痛症状完全消失，第一阶段的治疗暂告结束。所有人也都松了一口气，冷丁也不辜负朋友的重托。
     说实话，对于期望值太高有压力呀。就象大家每天都期待冷丁有精品出炉一样。但反过来想，压力又何偿不是动力，就象大家常常提及的全科医师的生存空间问题。
     大浪淘沙，留下的是金子。
     最近的好病材不多。倒是同事的两例比较好，恰好地弥补冷丁心梗系列的空缺。
     先是伶俐的骏马的男性病人，年龄大约五十多岁。主诉的是发作性下颌部疼痛数小时（具体给忘了），加重一小时。数小时前突发双侧下颌部疼痛，程度较重，持续十几分钟及半小时不等，活动后无明显加重，无胸肩背部疼痛及咽部不适，无胸闷气促等症。半小时前再发并加重，持续不缓解来诊。既往体健。依据急诊细则第N条以及伶俐的骏马的经验，以急性冠脉综合征送入了心内，后确诊不稳定性心绞痛。虽说不是心梗，但冷丁也以下颌痛的发病方式归入了心梗系列。
      另一例是阿芳的病人。男，70岁。主诉”腰痛一小时余”接诊。一小时前活动中腰痛，程度较轻，持续不缓解，伴乏力，大汗。当时脉摸不到，心音低，难以闻及。测血压70/40。疼痛部位在L1周围，无明显压痛，叩击痛。滴着多巴胺送入icu。冷丁猜了个心梗。后电话icu证实推断。
    至此，也算是将心梗的不同发作方式基本收集齐了。
    摸脉断压方面，最近进行了总结，很遗感通过摸脉诊断出来的那例糖尿病最终未能完全证实一一应激性高血糖未能排除。更遗憾的是，那例摸出来190，而手测130的病人，当时为什么没想起来用腕式血压计再测一下试试。后悔呀，这样的病人实在难遇啊。
    目前正试着在行进的车上摸脉断压。业精于勤，与大家共勉。
                                                                                                           （第五十五集 完）

s****2

围观路过，一点点慢慢看

血*通

好久没看到冷哥的大作！心绞痛的发作表现为双下颌痛，心梗则为腰痛，真没见过，谢冷哥！学习了！
   另外冷哥的文采那么好希望以后能拿中国第二个诺贝尔文学奖！强力支持！

冷*

回复 468# 血栓通


   哈哈，过奖了，不敢当。 文章的修饰起到不使大家厌烦的作用，内容才是实质。对大家有帮助，又能成了冷丁的资料库，何乐而不为。

冷*

2012-12-02              蝈蝈的夹层
        今日快下班之时。惊闻了一例蝈蝈的经典。
        大约一周前的夜间，应诊班的蝈蝈接诊了一例奇怪的病人。
        有几个大男人家里聚餐，搞了几斤螃蟹，都不会弄，遂叫来了故事的主人公。刚喝了两杯酒，四十多岁的男主人公起身去了卫生间，起初大家都没在意，以为是去看螃蟹。时间一长，感觉不对，赶忙去找。找到卫生间，发现该患者面色苍白，胸背部疼痛，向右肩部放射，较剧，伴胸闷、压气。更奇怪的是右下肢也轻度疼痛，活动不灵。送来急诊科，已到医院了，疼痛明显减轻，又要回家，谁知才出医院门，又疼痛难忍。急转回。
        蝈蝈一见，痛苦貌，面色苍白，大汗淋漓。病不轻啊。赶忙平车推入心内。
        谁知心内也忙，不想收。心电图一拉，ST段轻度抬高。不能定呀，还有下肢的疼痛，功能及感觉障碍，心梗不该有这些症状呀，神内吧？！
        蝈蝈留了个心眼，ST段还是有改变呀，既往又没有心电图对比。先神内来对对质吧。
        神内就是专业，仔细检查了下肢，右下肢当前肌力正常，巴氏征阴性，右下肢股骨上段外侧皮区痛觉减退，内侧倒正常。不像神内的病啊。要不，骨科再查查腰椎。
       这通费劲。没办法推入骨科。大夫一听，胸痛呀，心内问题咱可处理不了，腰椎也危及不了生命，还是谨慎一点，心内吧。
      这可怎么办？愁得蝈蝈没法弄，这要砸到手里怎么办？
      无奈何，最后一招，送入综合科。后来综合科测血压210。依次序考虑了三个病：心梗、肺栓塞、夹层。硝甘、心痛定降了压至140，安定、氯诺昔康治痛，半小时后疼痛减轻，右下肢恢复正常。第二天，彩超检查，发现主动脉增宽。惊了一身汗，急转省院。
      再后来得知，花了二十多万换了血管保了命。
                                     （第五十六集   完）

绿**啡

期待下集

冷*

2012-12-12         躲不过的急诊
       今日白班。闲了一天，临下班时，接了本院同事一个电话。说有熟人开车前来，要接诊一下。
       刚巧应诊班伶俐的俊马推开门接班。随不再往下问，招也不招电话直接推过去。一来归心似箭，二来招呼上就是一份沉甸甸的牵挂，乐得个啥也不问，落个轻松一一急诊无小事啊！
       没一会儿，耳听得外面二、三个家属对着伶俐的俊马嚷嚷:病人二十分钟到。
      谁知，就这当口，120派车，市内。硬是逼着伶俐的俊马出车（当时主班尚未接班，副班金刚龙病房送病人未归）。闹起了空城计。
      换了衣服的冷丁傻了眼。有心走吧，出了问题怎么办？还是同事交待的事。
      先问问家属吧，看看情况再决定。
      什么情况？
      家属慌慌张张:62岁老母亲，平时身体很好。刚才吃饭时，突然面白、大汗、全身无力。
      冷丁一惊，出现植物神经症状且短时间不能恢复，病不轻呀。
      忙问:有无胸痛、胸闷？
      家属忙给车上打电话，冷丁接过电话，得知:一小时前突发牙痛，大汗，后转为咽喉痛、紧缩感。心梗，又是心梗。
      安慰病人，别活动。快开车，闯红灯。
      关了电话，再看家属，立马急得不成样子，话也不利落了:前几天邻居就是全身大汗，才到诊所一头栽倒，不行了。快想想办法吧。
      冷丁没话找话安慰家属，这边一切都准备妥当。是不是还不好说呢，来了氧气先吸上。
      谁知一句话捅了马蜂窝。家属非要求车接，送氧气。
       啰啰嗦嗦伶俐的俊马出车回来。再联系病人已进市区。遂推出平车，拿上氧气，做好接车准备。
       八点时回访。入心内后，心电图正常，以急性冠脉综合征收住。后期追访。
                                        （第五十七集  完）

冷*

2012-12-21           末日急诊
     前些时与他婆子对班。他婆子对冷丁极不满。缘于冷丁对着他婆子的饭碗叫“牛槽”，惹了他婆子的怒气，高喊:整天拿俺与牲口对比，你们又是什么？滚。
     冷丁忙接道:滚着的不是牛，那是驴，驴打滚。
     众人又是一笑。
     不料，真是说啥有啥。头几天，他婆子出去打牌，下楼梯夜黑，一个招呼不住，三个台阶当作平地，马失前蹄，滚了下去，崴了脚。第二天一瘸一拐来请假。回去安渡世界末日。
     冷丁呢，咋晚熬夜，到底看看这世界末日是个什么光景。
     晚上八点，洁白的雪花继续下着，道路两旁被厚厚的积雪掩盖，路中间汽车轧过处残留着雪与水的混合物。而天气预报明日零下八度到三度。
    三个石头、男人婆、冷丁三人乘坐的急救车缓缓地行驶在这白色的世界中，看着飞舞雪花从四周急速向后飞驰，一时间有了时空穿梭的感觉。
   这么恶劣的天气，往返四十余公里，只是接一个酒精中毒。男人婆埋怨道。
   一定是胃出血了。冷丁推测。同时告诫三个石头:集中精力开稳车。期待后半夜千万别出长途。
   安安稳稳将酒精中毒胃出血病人送入病房。还没喘口气，又是一个电话:车祸。这样的天气，没车祸倒奇怪了。
     急救车吱吱哑哑向前走，带着十万分的小心行驶在桥上。迎面看见一辆摩托车倒在路上，旁边一人，吃力地靠在水泥护栏上，表情痛苦。忙减速慢停，吩咐司机将车停放桥的一边雪地里。从头到脚检查病人。原来:摩托车刚上桥面，迎面看见一昌河车冲上桥，**左扭右扭。吓得摩托车赶忙向路边靠，已是不及，被车身甩了一下，摔在地上，立时腰痛难忍。幸亏戴了头盔。
    体检还行，生命体征稳定。头胸无异常。腹稍隆，上腹轻压痛，双肾区轻叩击痛。骨盆挤压征阴性。腰椎压痛（疼痛关系，没功夫变动**细查，大致知道要做什么部位医技检查就行）。双下肢活动及痛觉正常。
    一路痛着到医院，CT一扫，肝、脾胰及双肾无异常，倒在意料之中。不可思议的腰椎未见异常。不会呀，明明是个骨折症状，怎么会查不出来呢？往上再看三个胸椎（上腹CT上显示），也没见异常。悻悻然送入骨科，第二天七点再送车祸，见腰椎侧位片:L2前缘压缩性骨折。真是尺有所短过有所长，又学了一招。
    回到科室，已是十二点过半。撞开科室门，高喊:世界末日来临了，日本淹没了，黄石公园火山喷发了。
    不料这一喊，倒喊出了二个多小时的睡眠。
    凌晨三时许，电话再起，三十五公里之外，高血压。之所以说”之外“，是因为三十五公里处卫生院有人接车，再去何处还说不定。这么个鬼天气，又那么远的路，鬼才相信一个高血压会来折腾人。没准又是脑血管了。
    这样想着，冷丁坐上副驾驶，递给三个石头一根烟，为的是惊惊瞌睡，别把车给丢了。
    雪不知道什么时候已经停了，路上结了冰。过桥时，三个石头双眼紧盯前方，双手死死抓紧方向盘，低轰油门。晓是如此，车**也是左右乱甩。
    幸好一路车少，平安到达指定地。接上车，随即蹩入岔道，路越走越窄，积雪也随之增多。穿过村庄，进入毫无车痕的乡间土路。一路向西，不敢忘时时提醒:打足精神。
    不知道走了多久，迎面一个陡坡，一直出村，左边是深沟，右边是村房。三个石头低轰着，**不免又摆了几摆。勉强上到一半，家属突然开腔:前面左转过桥。
    妈呀！这么湿滑的路，又是上坡，坡中间再来个九十度大转向，拐上窄窄的土桥。这是在玩心跳呀。
    没办法，退又退不回去，滑下来根本控制不了方向。硬着头皮左拐，车身转了四十五度，打住了。上不去，下不来，卡在那里。
    好在距离不远，下车打着电筒去看病人。
    一看满屋子劳力，心中有了底。再看病人。
    五十多岁男性，意识不清，躁动不安，呕吐白色胃内容物。体检:T正常，P78，R16，BP130/70
瞳孔正常，面色黑黄莫辨（夜不观色呀）。双肺心阴性。腹部一手术疮痕，肝脾未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。四肢肌张力正常，可见无意识活动。
    不象脑血管呀，会不会慢性病？
    忙问病史、既往史，得知:四小时前出现意识不清，躁动，呼之无应答。八年前因消化道出血，确诊为乙肝肝硬化，在省院行门-体分流术。术后良好，未再出血。
    继续追问:近期有无行为、意识及精神异常。
    答曰:三天前手颤，发作性意识膜糊。
    该是肝昏迷了。
    指挥入车，告病重。
    然而，急救车仍打在那里，而且死活打不着。
    这可怎么办？
    还是人多力量大。大伙一齐向后推，猛往回打方向。岂料，后面就是上坡，累死累活推，车头往下只转了三十度，并且直冲水沟而去。急忙刹车，离深沟只差三十公分。想想都后怕。
    无奈何，众人站车前（好在有电线杆挡着）使劲扛着，慢慢松开刹车。用力后推。汽车向后一耸，后面冷丁等人赶忙用砖垫起后轮，不使汽车向前冲。
    就这样，耸了好几耸，垫了好几垫，终于掉过来头，顺坡冲下，点着了火。赶紧上车，一路摸着脉搏到医院。
    回到科室，已是五时四十五分。
    我的末日之夜啊！
                                               （第五十八集  完）

冷*

紧赶慢赶赶上了世界末日。一个黄石公园，一个日本海，当真是**世界末日。
五十七集的病人，后来造影发现:右冠两处狭窄，左前降支百分之九十九狭窄。放了三个支架保住了命。

t****4

收藏 关注更新 坐下慢慢学习学习

8**8

回复 473# 冷丁


    辛苦了！期待后续诊治！

建****心

这么好的东西看看

夜***趣

果然是好的，不枉来看一遭。

冷*

                                                              人到中年
      人到中年，难啊。上有老，下有小，中间还得应付自己的工作。
      冷丁最近是深有体会。一拨拨的亲戚朋友，或找上门来，或自己送上门去。生、老、病、死轮番上演。总之是忙得不可开交。近日偶得闲暇，与大家唠唠。
                           一，生得烦恼
      上次回老家（300多公里外的三省交界），得知冷丁的外甥要添小子，很是欣喜。欣喜之余，不免担忧。这冷丁都混到爷字辈了，还要浑浑噩噩到几时。
      以前总以为自己还年轻，被人叔叔、伯伯叫着尚觉别扭。如今又增了一辈，愣是要被叫老了。
      想起家里的老人们，总不乐意看见家里的日历被人一页页撕去，因为撕掉的是往日的辉煌与成就，撕掉的是所剩不多的夕阳余光。所以有了月历、季历，以至于年历。人有时得学会自己骗自己。
      跑题了，还是回到生的问题上吧。
      前些时，孩子顺顺当当生下来了。可孩子的母亲被查出了乙肝，一、五项阳性，全家人犯了难，外甥媳妇更是愁得不能行。这可咋办呢？年轻轻弄个慢性传染病，肝再不行了咋办？传染不传染别人？受不受歧视？孩子怎么办？
      年轻孩子经不起挫折。好是一番安慰:亚洲发展中国家肝炎多得是，占总人口10%，改天再查个肝功能及病毒DNA，没事的话，连药也不用吃，更别说传染了。孩子不用操心，已用过免疫蛋白及疫苗，只是化验结果没出来之前，暂时先喝奶粉而已。
       转回头告诉家人:注意日常生活接触。
       算是忙完了第一件事。

                               二、老的困惑
       在家乡，拜访了八十三岁高龄的祖里五爷。望着德高望重的老人亦步亦趋、慢腾腾地出来进去，岁月的年轮爬满了颜面，接电话的声音也不流畅，有时还为了一个需要表达的词句而中断通话。
       儿女们都忙着自己的事情，难得能回家一趟。前几天的一次单位体检中发现老人的血糖三十多点，现在仍在口服药物。赶忙拿来快速血糖仪，查了个餐后血糖，还好，18。
       冷丁不知道自己能不能活到那个年纪，更不能知道到那时还能不能自理。想来那时的高科技兴许能给冷丁从头到脚全换成机械零件，但当一个全身铁甲的机器，与行尸走肉又有什么区别。自然规律是谁也难以逾越的。
      只是不知道越来越老龄化的今后，社会的保障机制能完善到哪一地步。是不是能让冷丁随着同龄挚友，坐在门口晒着太阳，口中有一搭没一搭地谈着天气。

                        三、死的无奈
      对于看惯了的医生来说，生死只是一瞬间的事。按**所语，令人异常恐怖的死亡，也只是生命的另一种形式的延续。
     就在一月多前，冷丁的亲朋先后经历了这种传说中的延续。
     先是朋友的母亲。早晨五点多的腹痛，怕影响家人，竟忍到下午。最后忍不住了，住进了临近的医院。检查结果:心梗。朋友的姐姐（省中医院工作）连夜带了专家，第二天凌晨两点下了支架。谁料术中发现瓣膜脱垂，术后血压还去，靠多巴胺维持，冷丁推测可能遇上了心肌再灌注损伤。而那家医院又不愿复查彩超。冷丁极力建议转省院，家属犹豫不决。
     术后一周，冷丁准确预见的病情加重准时出现了，烦躁、大汗、呼困、端坐一一心衰了。
     第二天，在冷丁及我院心内同事护送下转入省院。彩超一做，都傻眼了，是最重也最少见的那种并发症一一室间隔穿孔。大家自我安慰，能熬过三月，再想办法做手术。
     然而，只坚持了一周，最终不治。最后专家总结:像这种口子，能坚持一周就不错，半月实属不易。
     不忍心再深究手术的细节，因为都不容易，谁也无法预料术后的风险，更因为朋友家也是循规蹈矩的实在人，不忍再添加一些不必要的心理负担，也不愿让出过力的人再心生懊悔。为什么当初不先溶栓呢？
     逝者已去，来日方长。
     没时间参加朋友母亲的葬礼。老家的电话打了过来:多病缠身，心衰了一年多的舅母，半靠在炕上，好端端说着话，突然“哈哈”地大喘几口气，猝亡。连个急救的机会也没给。
     萧瑟的冬季是老年人的关口。眼前浮现出朴实无华、与世无争的舅母的音容笑貌，冷丁不禁鼻子一酸。
                                 奔丧
     与绝大多数农村一样，老家的青壮年一律出外打工去了，只留下留守的老人小孩。因为邻近较繁华的西部城市。一些四、五十岁不愿出门的劳力尚在镇上谋生。
     进门看见灵堂，冷丁禁不住泪流满面，虽与舅母联系不多，但亲情总归埋在心理，割舍不掉。
     被人扶起，搀进屋内，自不免嗟声连叹。
     耳听得外面熟悉的、不熟悉的哭成一片。有嚎啕大哭，有小声抽泣，更有一面哭一面唱，拉着长腔，阳阳顿挫:我的哪个好姐姐哟，前几天还见你好好的呀，转过身咋不能见面了啊，以后谁再陪我说话哪……哭着唱着，被人扶起，搀进屋，抹了抹眼泪:唉，……算是完成了规定套路。表弟表妹们也自然帮着陪哭，足足哭了三天，泪哭完了，最后只剩下干嚎，再到最后，我想也只能是六分悲痛，四分表演。
      这也许就是中国的传统。在最短的时间内将你的全部悲痛发泄，将你对家人的全部哀思寄托在毫无掩饰的嚎啕大哭中，让你哭干、哭净，哭到不能再哭又不得不哭，让你自己都感到几分滑稽而体会到人生大抵如此。有生就有死，谁也逃不过。重要的是活着的人，因为明天还要继续。
     幽默仍在继续。锁呐队一会儿吹着哀乐，一会儿唱着流行歌曲，不大的院子里尚有人穿着花红潦绿舞着。主事者不时叫停音乐，指挥**贤孙们跪拜、叩头、祭酒，搞得热热闹闹。亲属们被摆布来摆布去，一连串规定套路下来，搞得晕头转向。
     这时候，锣鼓队转村回来。立时锣鼓喧天，两米的大鼓被人摇头晃脑地敲着，发出咚咚的闷声，围在四周的铙手踩着鼓点跳着、敲着，异常卖力地抢着风头，钹手们也不甘落后，双手举过头顶，手腕外翻、内旋，宛着花儿，红舞带左右翻飞，锵锵地高叫着，一群人旁若无人地兴奋着。将悲凉气氛冲得干赶紧净。
     还在哭着的亲属的被丧事总指挥折腾得精疲力尽，顾不得悲痛。也许内心理也在想着早日结束这一会儿悲凉，一会儿无奈的丧葬仪式。毕竟，逝者已往，明天还要继续。告别亲人，继续上路，才是活着的人最应该做的一一好好活着，即是对故去亲人的最大怀念，也是自己最大责任。
     这大约就是中国传统丧葬文化的精髓所在。

                            四、病得突然
     刚缓口气的冷丁还没歇两天。半月前的早晨又突然来了事故。
     八十三岁的岳母被发现倒在床旁。尿失禁。鼾声。有短暂抽搐发作。T未测，R20，P84，Bp145/90。意识丧失，压眶有反应。双瞳孔等大约2、0mm，光反射迟钝，心、肺阴性。右上下肢肌力0级，巴氏征阳性。左侧肢体有无意识动作。余（-）。
     既往高血脂、高血压。一直规律用药，生活完全自理。过敏体质，对许多药物过敏，试过的口服药连厂家都不能换。
     相信大家也能做出大概诊断及处置。
     急性脑血管病:1，大面积脑梗；2，脑出血。静滴甘露醇，CT检查。
     按大家说的，64排CT一扫:左侧脑梗塞，能看到的面积约2X2Cm。
     神内第一天:甘油果糖100mlX2瓶，生理盐水250mlX4瓶，分别加了依达拉奉30mgX2支、胞二磷0、25X2支、奥扎80mg，5%GS 250mlX2瓶，加入七叶皂甙10mg、流血通2mlX3支。当然免不了补钾，另外尚有比较有争议的吡拉西坦100ml。为预防应激性溃疡，给了口服法莫替丁，阿斯匹林及阿托伐丁，都因不能自主进食，无法应用。
     护理方面:吸氧、心电、气垫床支持，尿管冲洗护理，每两小时翻身、拍背，预防褥疮及坠积性肺炎。
    这个翻身可要了老命，常常需三四个人一齐动手，累得气喘吁吁。
    后来，清醒了，也经人指点，方能二个人熟练操作。具体方法为:向一侧翻时（以向左翻为例），先让病人健侧腿曲膝、下蹬，协助病人往右侧平移，给翻动留下必要空间，；再将右侧上下肢绕过身体搭在左侧，以使重心尽量向左偏移；然后，掀起右半身，毫不费力一搬，即成左侧卧位。当真是处处留心皆学问！
     至下午，转醒呈昏睡状，失语，预料之中的后果:左侧优势半脑同样掌管着语言中枢。还好，不是混合性失语，迷糊中尚能靠“嗯”与“嗯嗯嗯”表达Yes or N0。也算万幸。
     第二天，一个关键人物的出现迅速扭转了局势，加入白蛋白，以提前干预水肿期（一周内，3至5天为高峰期）。纳络酮2mg促醒。而更为大胆的举措是:皮下肝素钙，Bid。
    说实话，对于此冷丁很担心，如同围棋中的胜负手，八十多的年纪啊，还是大面积，远端的血管本就缺血，内膜不稳定，万一……现在的医生谁还敢冒这个险啊！况且已经不是第一时间的前六小时，甚至十二小时内。
    实事证明了我的担心完全是多余，而疗效简直可称上神奇。第三天精神明显不一样，清醒时间明显增多，由昏睡转为嗜睡，进食量增加，上述症状并逐日好转，右下肢偶可完成膝曲动作。要知道这可是在水肿期的症状加重期啊。
   一周过去了，情况喜人。复查CT:左脑近脑室区3X8x5Cm梗塞灶，部分区域宽达5Cm。与诊断相符，明确了梗塞范围，同时也排除了继发出血的可能，心中一块石头落了下来。
    这一周最难熬，换针、记尿、**、倒尿、翻身、拍背、换尿布……一群人忙得颠三倒四，别人不知怎么样，反正冷丁是身心俱惫，下了这班上那班，有时走到大厅，迷迷瞪瞪怔半天，分不清到底该上哪个班。
   进入第二周，情况继续好转，吓人的尿路感染、肺部感染并没有如约而至。用了十天的大功臣低分子肝素钙如期停药。康复锻炼、针灸也在有序进行。一切变得从容而乐观。
   不料，第十天，刚刚用上奥扎，突发颤战、高热一一输液反应，临床中并不多见以至于有时因忽略它而弄不清诊断的反映出现了。
   事后，冷丁开起了玩笑:右手不动是吧，这让你不想动也得动，被动功能锻炼。当年在肿瘤科时见得多，一次病人抖得厉害，铁床跟着抖得跑。第二天查房，病人直嚷嚷:大夫，昨天的药来劲呀，我这病非用它不好。今天还用那药吧！看着病人诚恳的表情，冷丁真有点哭笑不得。一帮人听了都哈哈大笑。
    谁知一语成戳，第二天奥扎时再次反应，冷丁成了乌鸦嘴。奥扎再也不敢输了。
    到了第三周，用了二周的甘油果糖停了，用药逐渐减少至四瓶。而康复锻炼也有了新的要求:外人协助下的坐与站成为了主题，目的在于让病人迅速熟悉并适应新的机能状态。医师的话很有道理，右侧功能缺失了，让病人迅速用好左侧正常肢体，适应并建立新的平衡。重点要求病人向健侧倾斜，纠偏。
    有时总在想:细节决定成败。这大概也是总有人问，全科的希望在哪里的原因所在。总也想就此写点什么，却总觉无处下笔。而今仿佛抓住了一点什么，却又觉飘渺不定。
    总算是松了口气，难得的有了一点空闲。却不料主管大夫又来骚扰，也学会了冷丁的臭毛病:永远不失时机地将最坏的结果告知家属，越是自己人还越是说得多。下一阶段的肾、心衰及电解质紊乱关不怎么可能出现了。但今后的机体消耗所带来的代谢问题、褥疮等不容忽视。年是回不去了，得要三个月才算进入康复期。
    我的妈呀！
    目前仍在不断康复中……
                                        （第五十九集  完）

冷*

2013-02-10
     春节了，先祝大家新春愉快，身体健康，阖家欢乐，万事如意！也顺便预祝一下冷丁自己早日脱离苦海，身体健康。
     前一段由于家事、俗事及工作缠身，可能是过度劳累吧，加之一年多来没能爬山，体力有些透支，感冒了。当时还想，扛一扛也就过去了，谁料咳了四、五天，身子发冷发热，竟咳出潦草绿色浓痰，用不着培养，直接按院内感染的绿脓杆菌给了头孢、左克，总算是给压下去了。
     而摸脉断压功夫也荒废了不少一一业精于勤，这也是没办法的事。
     过年了，说点高兴的事。
     大约一月前。一大群人围坐办公室，护士长在场，气氛较沉闷。
     冷丁可不怯场，率先发腔:长啊，你可得管一管你们护士了，一个个都不听话了。
     一向没意见的冷丁发话了，可得听听:你说谁吧，我批评她。
     要的就是这话，冷丁挨个批判:就说这男人婆吧，以前出车，张牙舞爪，四脚拉叉着横上车，现在不知道受了什么**，端端装装的，就不像个男人。
     一听这话，男人婆不干了，大睁了双眼瞪我。护士长一听这话:这是人家姑娘家自己事，与工作也挨不上边呀！
     怎么能挨不上呢。上次出车，天下雪路滑，又拉个酒鬼，明知道没大问题，偏偏上了车手舞足蹈，莫愁一是。又赶上冷丁是个娘娘腔，你男人婆拿出四脚拉叉的本事，他舞，你比他舞得更欢，保准能震得住。偏偏这男人婆跟个娘们似的。气得冷丁把男人婆赶到副驾驶，自己一**坐进车厢里，你就舞吧，反正也吃不了亏。
     一群人没话了。
      冷丁可不算完，指着他婆子:还有这牛，接电话写个出诊单，没人能看懂地址，骂咧咧自己夺过来，上看下看看个半天，大骂:大那蛋，我也看不懂。自己写的竟然不认识，这还是人吗，简直是牛人。
     一群人大笑，算是转走了话题。
     乐够了，护士长仍追着不放:还有谁？
     还有谁，冷丁挖空心思想了半天:对了，纯爷们，大老爷们，技术没得说，可医疗知识有欠缺。上环的事不懂，非说那环得上到宫颈口。那能行吗？万一那天情到深处，**澎湃，那还不套着给带出来了。
     这一下，大伙找到了理由，纷纷骂冷丁个狗血喷头。
     正所谓，杀敌一千，自损八百。尽管冷丁自降了身份，还骂了自己娘娘腔，可还是禁不住人多。
     到后来被大家一唱一合，什么不怕流氓无文化，就怕文人学流氓。
     结果，冷丁落了个流氓文人的骂名。正所谓:自古来战无好战。还是不战而屈人之兵方为上策。
     闲话已叙。今天谈一个很不轻松的话题。
                      全科医师的出路在哪里
     一直以来，总在思考这一问题，却总又想不出来什么好的办法。直到最近，心理有了一点想法，说出来与大家共同探讨。
    全科医师一直战斗在医疗战线的最基层，对常见病、多发病的认识及理解没人能比。这个也是大家的立足之本。必须强化这方面的知识。需要指出的是，由于这些疾病太过平常，所以不论教材上还是病案中提及很少。这就要求大家自己细心揣摩，不断细化、完善，充实自己。
    譬如说，一个简单的感冒，它的病程如何？如何区分病毒还是细菌？哪些人需要预防性应用抗生素？抗生素如何选？解热镇痛药如何用……有些问题并不简单。就象解热镇痛药，大医院要求的是体温超过38、5度。可实际情况千差万别，有的人体温38度就受不了，就象冷丁浑身难受，迷迷糊糊爬起来，错把父亲的消心痛当成了消炎痛难受了一夜。还有些正处于体温上升期；还有只顾眼前的浮躁社会里的浮躁病人；更有有急事需带病工作、应酬的病人，等等等等，所有这些均需区别对待，并不是一个简单的处方可以一劳永逸。而这些对病人谈清楚也需要技巧。
    我院的住院病人感冒发热推给我们急诊科也不在少。而大医院的大教授将合并感冒的病人介绍给呼吸科也是常事。
    常见病里也有大学问，细节决定成败。
   
    立稳了足，还要开阔视野。疾病千奇百怪，症状又千差万别，如何在有限的条件下甄别疾病，做出正确的诊断，或者拿出一个正确的诊断思路，使病人在诊治的道路上少走甚至不走弯路，这考验的不只是精湛的技术，还有殷殷的医者仁心。
    从某种程度上，全科医师也担负着分诊的职责。一个重症、大病病人，疑难病人，你的一个指示可以让人少花钱、少走弯路，甚至可以决定一个人的生死。而这些也直接影响着你的声誉，决定着你的门诊量。
    不能治的疾病，能给病人指出一条明路，也算奇功一件，大家可别小噍了，这是隐性收入。
    大家总说大医院一句话害死基层医生，可还有一说:大医院的一句由衷夸奖也能剥去金子外面的那层浮土。
    天下没有白出的力，只是回报的早与迟。

    善待急诊。
    说实话，对于急诊，大家都怕。在我院，大家见了冷丁，如见洪荒猛兽，人人避之唯恐不及。急诊病人，时间急，病情急，家属急，处理起来未免手忙脚乱，风险还高。
    但大家想一想，病人有了病，那是遭了难，再是急病，那是大难，全家老幼、亲戚朋友一大堆都动员起来了。偏偏又都没有主意，这时候，你帮他一把，分析一下形势，用个药，就是帮他拨个120，一家人也会看在眼里，再替他看护一下病人，顶多个把小时，他会记你一辈子。
     对于急诊不要怕，守护住病人，一来可以学到不少急诊知识，二来可以建立起很好的医患感情。这也是一笔不小的财富。

     所有上述的一切也只是一个基础。大家若只是做到以上诸点，只能说混个虚名。而真正能让大家感觉到从业优越性在于:
     专业，必须要有的专业。也就是大家所说的专长。
     就象星星肝糖原、内分泌，就象丸子**的烧伤，就象某位爱友的椎间盘，等等等等。
    在基层，往往是一点突破，遍地开花。专业与非专业相互促进，共存共荣。
    大家不妨结合自身优势及本地区发病特点，找准突破点，果断下手，自我摸索、拜师学艺，总结出自己的一套，并不断发展完善，练就自己的绝招。
    这方面最难，可也不是不可行。事在人为，成功在于不懈的追求。
    这方面冷丁也是外行，只能提出来与大家共勉。
    其实有些也不难，现成的东西下力气组合在一起也是不错的专业。就比如冷丁最近接触到的脑梗塞的药物治疗及理疗、康复治疗的有效组合。确实令冷丁感到眼前一亮。药物的有效使用、针灸的部位、康复的时机及不同时期的康复内容等等，都令冷丁深为叹服。尤其是细节方面，理论指导实践，实践出真知。两相结合，相辅相成。能做出来，也能说出来，能让人感觉到实效，更能看见疗效。不服不行。有时间与大家一齐深入探讨一二。
    以上这些只能算作冷丁一时的心血来潮。大家当作新年的一个笑话一齐随冷丁乐呵乐呵吧！