急诊故事

柴*琴

祝冷丁老师新年快乐身体健康万事如意！

冷*

2013-02-23               漫长的一夜
     咋晚冷丁主班，出车十趟，总里程接近300公里，活活把人累死。
     从六点接班到十二点就出了六趟。其中两例非常特殊，一例就是发上去的“胸闷、压气”（今日空闲收回来）
患者:女，73岁，农民。
主诉:胸闷、压气二天，加重二小时
现病史:患者于两天前活动中出现胸闷、气促，程度较轻，休息后缓解，无胸肩背部疼痛，不伴咳嗽、吐痰等症。未诊治。二小时前无明显诱因（无受凉、劳累、生气及惊吓等）突发胸闷，重度呼吸困难，端坐呼吸，伴喉部哮鸣音，以呼气困难为主，伴多汗、乏力及烦躁不安。不伴胸肩背部疼痛，无咳痰等症。急拨120入住。
既往史:患高血压5年余，患糖尿病2年余。一直药物控制。否认冠心病、慢支、哮喘病史。
个人史、经孕史、家族史:无特殊。
                  体格检查
         T正常 P115次/分 R30次/分 BP140/75
    发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，背上平车。呼吸急促、费力，额头多汗，面色难辨（夜间）。双侧瞳孔等大等圆，光反射尚可。口唇无紫绀。颈软，气管居中。胸部对称，叩清，听诊双肺可闻及哮鸣音，未闻及明显湿啰音。心律115，律齐，细弱，听诊心音略弱，未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛。肠鸣音无异常。脊柱四肢及神经反射无异常。
     各项检查未进行。
公布答案:心梗并心衰。
那晚不到九点，冷丁接住病人，家属背上病人上车。端坐位吸上氧冷丁详细问诊，死活问不出心衰的诱因，当即考虑到心脏自身问题的可能。并善意指出了家属背病人致使心肺受压的错误。
心脏自身问题冷丁吃不准，但心衰的治疗得跟上。本要滴个糖水加硝甘，推个速尿，无奈家属咬住糖尿病不让用糖，胰岛素车上没有，生理盐水咱也不敢用。干脆镇静氨茶碱也都不用，观察一路到病房。与心内一交流，不谋而合:心梗。后追访:下壁非St段抬高型心梗。心内用了阿司匹林、氯吡档雷、辛伐他汀、氨茶碱、速尿、硝普钠。病情好转。
这个病例诊断心衰不难，关键是心衰的原因是什么。两天前的不适其实就是心梗的先兆。

     另一例异常特殊，初始时冷丁误诊了。
     写这例之前，先回顾一下前天白班的一例。
     患者:男，54岁。代主诉“突发昏迷十分钟”。病人十分钟前大便时，突发昏迷，鼾音，伴抽搐、大汗。冷丁到时，病人脖子憋得老粗，呼吸音强、费力，发出突突的呼吸声，大汗淋漓。仍持续昏迷，鼾音。血压145/90mmHg四肢肌张力增高，在上肢频发抽搐。左侧瞳孔缩至1、5mm，右侧2、0mm。巴氏征也没看。既往四年前患右脑出血，手术后左侧肢体能恢复至四级。不用说，左脑又出血，而且是大量。本例特殊的倒不是出血，而是出血量，CT一扫，最大横径6cm，最大纵径7cm，占了十层（64排每层6mm），算一算:6X7X0、6X10/2，120m1靠上。乖乖，竟然没形成脑疝。
     回头说一说昨晚唯一的一趟市区出诊。大约十点多，冷丁送完病人还在回科的路上，手机接到科室电话:不足一公里外院门口，腹痛。
     这车接的，毛病。人没回来敢接车！
     三步并做二步到车上，过一条街到外院。见外院护士守着平板上一47岁男性。冷丁赶忙问护士:什么情况？
     举着液体的护士答:腹痛，彩超肝胆脾胰无异常，有一段血管看不太清。
     观病人表情不甚痛苦，面色较白。心跳有力，血压105/70，触腹肌不紧张，右中腹轻压痛。见床旁地面上一滩暗红色呕吐物，量约200m1:消化道出血？冷丁自言自语。
     问病人，无头晕。拉平车至救护车旁，搀扶病人上车。自始至终外院护士一言不发。
     至车上，继续问诊，得知病人晚饭有食羊血史，量不多。这个消化道出血也只是个可疑了。
     回头再想:呕血怎么会右中腹痛痛呢？况且外院还有个不清不楚的什么血管。难道是夹层？
     赶忙再问，无胸背及腰部疼痛。心下稍缓。一想，别是个肠系膜动脉血栓什么的，留给病房吧。
    几分钟的路程，来不及多想，也来不及多问。送入普内。趁着护士铺床而主管大夫慢不经心回值班室的空档。冷丁再问病人:有没有大汗？
    家属忙点头接着:刚开始时剧痛难忍，出一身汗，现在没了。
    赶忙再问:刚开始是不是撕裂样疼痛？
    病人忙答:是，是，一下窜到双下肢。
    冷丁大惊，夹层呀！
    赶忙叫来学习，测双臂血压。急步入值班室，冲着主管大夫:夹层啊，赶快谈话！
    抬病人入床。转回头再冲着主管大夫:往最重去考虑，夹层不能忘啊！
    今晨电脑上再一看，用药后约二小时，进了ICU，肾上腺素等抢救药用了一大堆。
    沉默良久，电话ICU，得知:一般用药后，猝亡，ICU到时已在心外按压。那还顶个屁用。
    很是郁闷了一阵子。冷丁做了自我检讨:虽说这个病人最终也将不治，但冷丁若能详细问诊病人的起始病状，而不是仅仅局限于接触时的那一刻。应该能当时做出正确的诊断，将病人送到经验更丰富的科室。至少各方面都不会如此被动而手忙脚乱。虽然夹层的诊断比较难，虽然夹层送到任何一个科室都不为错。
     无眠……
                                          （第六十一集  完）

冷*

睡了一觉，回想这个病人的夹层诊断有点问题，该病人无胸背及心脏等症状，一上来就中腹偏右剧痛，向双下肢放射，最符合诊断的应是腹主动脉夹层或瘤，右侧少量出血了。危险啊，冷丁还当个消化道出血让病人自己艰难上车，没哗啦来一下实属侥幸。
事后在病房走廊再一追问，惊了一身汗，赶忙再三发警告，可惜……

冷*

2013-03-02                                            又见心梗
    这个年冷丁过得不轻松，主要是家事太多。

    大年三十冷丁白班，临近下班了，以前的驴友找上门来，其十四岁的儿子头痛、发热、恶心、呕吐。二天前鼻塞、流涕、畏寒、咽痛、全身酸痛都有，非要做个CT。因时间太特殊，加之影响到胃功能，输液吧。
    放在我这儿，用上替硝唑、头孢哌酮、雷尼替丁，口服百服宁、赛庚啶、罗红霉素及多潘立酮、奥美拉唑。
    谁知头孢滴了约十毫升，恶心呕吐，继之右臂发痒，挼开袖子一看，红斑皮疹。换成阿奇，壶入地米5mg，好转。
     回头护士埋怨上了:大过年的，也不让他爹妈省心，还学会过敏了。这闹孩子。
     冷丁接着:知道当父母不容易了吧。但要说闹，这孩子真够闹的。以前在学校，往同桌课桌里放蛇（估计是玩具蛇），课堂上吓得同桌怪叫。老师叫喊家长。立马装出一副可怜相:老妈改嫁了，要是叫老爹知道了，非吊起来往死处打不可。骗得老师一片菩萨心。
     不想后来老师在路上碰上了我这驴友，也不便明着批评，反反复复什么单亲家庭怎么怎么。搞得驴友一头雾水，后来算弄清楚了。气得不轻。
     回来后抓起条笤疙瘩往**上招呼。闹孩子一看势头不对，撒腿就跑出门外，一边往人多的地方跑，一边还喊:后爹**啦，后爹**啦。
     众人纷纷拉架。搞得驴友哭笑不得，忙喊:亲爹，亲爹呀！
     以前在户外时听说，这些算是见到正主了。这倒霉孩子。

     再次感谢爱友SgzhangKe在胸闷压气病例中对冷丁善意的提醒。人生有三友，一曰损友，一曰挚友，一曰益友。损友不去说了。无话不谈、百无禁忌谓之挚友；能及时提供帮助，在你尚处于错误的边缘之时当头棒吓，使你收起尾巴步入正规称为益友。
      在对你充分了解，且敢于在你得意或失意之时直言直谏，这是现代人所缺乏的精神。这样的朋友是挚友加益友。可惜极少有人有这样的机缘。

     刚出了一趟急诊，电话:呕吐。
     心理还在想，单个呕吐让跑一、二十公里？
     进屋见病人:女，60岁。意识几近丧失，呼之不应，嘴里发出“啍啍”的**声。床旁有呕吐物，为胃内容物。呼吸尚正常，血压60/40，瞳孔3、0，反射差。双肺呼吸音清，叩凊，四肢肌张力不高。心律104次/分，音低钝而不易听及，摸脉无。急吩咐抬床上车，吸氧、通路，静滴硝甘十多巴胺（注：此处硝酸甘油严重不当，尽管有两只多巴胺升压保护，也不该冒险。若是血压大于90，尚可考虑）。告病危、签字后，冷丁详细问诊。得知:
     二天前“感冒”（压气）。二小时前突发上腹不适（气急？）、呕吐、出汗，未述上腹、胸背疼痛及咽部不适。继之，意识不清，**不止。期间曾短暂清醒，少量喂水，仍述气急。
    冷丁告之:极重型心梗，随时有停跳危险，能不能到医院不好讲，都尽力吧。
    一路鸣笛到医院，提前电话联系好ICU、电梯。
    到达ICU，急叫心电图。
    打发护士办手续，冷丁静等心电图一拉:红旗飘飘。乖乖。
                                       （第六十二集  完）

绿**涯

回复 484# 冷丁
精彩！不用心电就可以判定心梗了，直接肖甘+多巴胺，请教冷丁，这药您具体是怎么用的呢？两个药会不会互相影响疗效啊？

s***子

有人把冷丁的病历做成电子书就太好了
yml120 发表于 2012-10-31 21:51

                               
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    支持，这个主意甚好，或者爱医杂志可以尝试添加来个冷丁老师这类的《急诊故事》专辑栏目之类的。

冷*

回复  冷丁
精彩！不用心电就可以判定心梗了，直接肖甘+多巴胺，请教冷丁，这药您具体是怎么用的呢？两个药会不会互相影响疗效啊？
绿漫天涯 发表于 2013-3-2 18:40

                               
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这个病冷丁忘写了:既往仅有气管炎及高脂血症二年余。两天前极可能就是个心绞痛或小心梗。本次劳作后发病。即无气胸的症状（呼吸急促），又无气胸的体征（胸过清音），更没有肺栓塞的诱因及症状，再没有急性出血史。不是广泛心梗是什么。ICU医生问:是心梗吗？冷丁只一句:除了心梗，别的不好考虑。ICU忙道：是啊是啊。
至于硝甘十多巴胺，说实话，冷丁也犹豫了一下，关键是那个血压，腕式血压计打的70（少有准的），其实冷丁摸颈动脉都很难触及（60靠下啊），不然病人会意识不清（老年病人，当心以意识障碍为首发的心梗，参看心梗系列第一例中冷丁的误诊）当时按常规作法，单用多巴胺升压够稳妥、保险。可冠脉没保证呀。所以500ml糖里面上了5mg硝甘十40mg多巴胺，每分钟15滴静滴，一路听着**声进病房，没办法，弄不来咖啡。
多巴胺用法:低剂量每分钟0、5一2ug/kg，可扩张肾、肠系膜血管，少量扩张冠脉；中等剂量 2一10ug/kg，兴奋B1受体，心肌收缩增强，最终升压，改善冠脉血流及心肌耗氧，两相比较，减轻耗氧反而明显；大剂量，大于10ug/Kg，主要变为保护肾及肠系膜了。
硝甘具有降压作用，这也是冷丁较为纠结的地方，所以多巴胺基本用到10ug。

冷*

回复 486# sun燕子


    燕子也来挖苦冷丁这老实人，把冷丁抽到树上，上又上不去，下又下不来，吧唧一下摔下来，俺可就毁容了，叫俺连个婆子也找不来，俺可嫁谁哩。

绿**涯

支持，这个主意甚好，或者爱医杂志可以尝试添加来个冷丁老师这类的《急诊故事》专辑栏目之类的。
sun燕子 发表于 2013-3-2 20:52

                               
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谢谢燕子提醒！杂志有相关的栏目的，我倒是可以推荐一下，可不一定被采用哦。

冷*

昨晚陪着家属翻山越岭来回66公里，拉了一个外伤病人。临到村，下了车，冷丁要求自己一个人同家属去看病人，偏偏碰上极负责任的护士红岩上的花朵非要一同跟着。深更半夜，山区小路，还上坡，冷丁一阵阵兴奋，好久没能爬这样的山路了。
    就着唯一的冷丁的瞳孔灯，三人往前走，不一会儿，红岩上的花朵气喘吁吁:我不走了，就在这等吧。
    这哪能行！深更半夜，连个灯也没有，撇下你一个人算什么？就是在院内办住院手续，不论谁冷丁也是站在大厅冷呵呵地等着，这种原则性错误绝对不能犯。
    咱俩跟着，慢慢往前走着。这一刻冷丁体会到了户外时收队的痛苦。
   回来时，望着窗外的山壁、峭崖。司机小甜甜吐了一口气:这路算什么。刚来急诊时，出过一趟深山沟。说是修了路，但那路，没人敢修，最后请了高级设计师，即便如此，也仅一车宽，急转急拐，两侧悬崖，方向打死也拐不过去，还得退回来再打方向。吓得小甜甜腿打哆嗦，玫瑰姐更是闭了眼大念阿弥陀佛。六十多公里的路，愣是跑了三个多小时。
    但论出车时间长，这还占不上第一。
    听老司机讲，以前路都还没通，救护车也不收费。天天出车很忙，但也拉不到多少病人。因为路况糟糕，往往一趟车得好几个小时，有时碰上车陷坑里，或是车出故障，还得停在野地里冻一宿。
    但这还不算惨。一次下大雪，奇哥出车，破烂燕京车跑风漏气不说，更糟的前雨刮还不听使唤。这么大的雪，看不清路可不行。后来不知从哪里找出一根绳子，套住雨刮，两边司机、医生一人拽一头，司机拉一下，医生拉一下……
    后来路修通了，仍不收费。那可叫热闹，二班车轮番出诊，彼此就见不着面。如此的高强度，司机伟哥熬不住了。碰上直路，交待副驾驶上护士:你替我盯会儿。双手紧握方向盘，身子坐得直直的，瞪着眼睡着了。护士冷不防，看着眼睛睁得大大的，也没在意。突然一个急转弯，眼看车直直地要冲出去，赶忙大叫。急忙拉手闸。这觉睡得。
    冷丁也有值得炫耀的。一次山村出诊，司机眯起眼盯着地图看了半天，好不容易才找到地图下方伸进邻县一只腿的脚趾处。好在是白天，一路打听着找到地方。用了四个多小时。
    回来一看里程表，110公里。乖乖。至今无人打破记录。
    急诊有个口号:累不累，就当自己董存瑞，苦不苦，就当自己二百五。
    这要是二百五十万多好。

冷*

回复  冷丁
精彩！不用心电就可以判定心梗了
绿漫天涯 发表于 2013-3-2 18:40

                               
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实话说，没有心电，没有血糖仪，甚至没有象样的血压计。倒锻炼了冷丁的个人分析判断能力。也许随着设备的不断增添、完善，冷丁这一部分能力也可能将逐渐丧失。若真有那么一天，怪不得别人，只能怪自己太懒。人类的很多功能都是这样丧失的，包括一些很有见地的中医。越原始的东西，越是将人类自我能力发挥到极致。非洲的原始部落里很可能有人类已丧失了的许多有用东西。

绿**涯

实话说，没有心电，没有血糖仪，甚至没有象样的血压计。倒锻炼了冷丁的个人分析判断能力。

这么高级别的医院竟然没有这像样的三件？你没撒谎吧？是呀，用则进，不用则退，原始人类爬树会像猴子一样伶俐，现代人几个能行？“原始人”毛笔字写得倍棒，现代人都只会用电脑打字，或许现代人不需要爬树了，不需要写毛笔字了，我们慢慢会被时代所同化了！或许将来会出现机器人医生，你把自己的症状都输进去，它会自动给您诊断鉴别诊断和治疗了，医生这职业就消失了！

想**拟

回复 490# 冷丁


   难得冷丁老师学会了自得其乐，权当中了两百五十万哦。真的没想到出诊有这么艰辛，看来您的瞳孔有特异功能。崎岖的山路出车，坐车的人恐怕比开车的人还要担惊受怕。

冷*

回复 492# 绿漫天涯


    不怕大家笑话。以前好歹有个一般表式血压计，大冬天脱衣服捋胳膊实在不方便，后来改了腕式，超不准，车不动还能错个20、30mmHg给个数据，车一发动，光突突不显数，有时突一下就没电了。冷丁现在拿它就当个晃子，碰到粘缠的，手腕上一套，也不按电纽:嗯，低呀。
   去年冷丁才回来，见到急救箱里一粗粗大大的扁平管，赶忙叫护士测血糖，惊得护士大瞪眼。后来才知道那是个高级的体温计。坑爹啊，发热引起的急诊，摸还能摸不出来，还用它装点门面。
   心电机需车载的，固定牢靠，防震动，与一般的不同。科内原有一台不知什么地方打下来的超一般的心电，前一段心内分科又给调走了。
   当真是爹不疼娘不爱，人人眼里是妖怪。急诊从产生之初就遭受着别人异样的眼光。冷丁无力回天，也只能是将快乐、自强带给大家。

冷*

回复  冷丁


   难得冷丁老师学会了自得其乐，权当中了两百五十万哦。真的没想到出诊有这么艰辛，看来您的瞳孔有特异功能。崎岖的山路出车，坐车的人恐怕比开车的人还要担惊受怕。
想__拟 发表于 2013-3-4 15:10

                               
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    没这点自娱自乐精神干不了急诊，这也是基本素质。短短几年功夫，冷丁熬走了五个医生，包括值个夜班，吓得回家直哭的波波（从此一次也没再回急诊看过，连个道别也没有）。
    要说山路不怕，那是假的。冷丁恐高，户外爬山，从来不敢往下看。坐车上，眼看前方，不往两边看。再个，深更半夜，你看也看不清，也来不知道害怕了。

绿**涯

回复 494# 冷丁


    原来摸脉断压是逼出来的！逆境造就英雄啊，这叫因祸得福！

冷*

回复  冷丁


    原来摸脉断压是逼出来的！逆境造就英雄啊，这叫因祸得福！
绿漫天涯 发表于 2013-3-4 18:14

                               
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    是啊，有办法谁给急诊病人摸血压。碰到不明事理的家属:开玩笑，这么重的病你摸血压，草菅人命！

梧***1

看了半夜，还没有看完，真是精彩，感谢楼主，留个标记，明日接着看！

紫****8

大年三十冷丁白班，临近下班了，以前的驴友找上门来，其十四岁的儿子头痛、发热、恶心、呕吐。二天前鼻塞、流涕、畏寒、咽痛、全身酸痛都有，非要做个CT。因时间太特殊，加之影响到胃功能，输液吧。
    放在我这儿，用上替硝唑、头孢哌酮、雷尼替丁，口服百服宁、赛庚啶、罗红霉素及多潘立酮、奥美拉唑。
    谁知头孢滴了约十毫升，恶心呕吐，继之右臂发痒，挼开袖子一看，红斑皮疹。换成阿奇，壶入地米5mg，好转。
     回头护士埋怨上了:大过年的，也不让他爹妈省心，还学会过敏了。这闹孩子。


汗啊，用这么多药

冷*

回复 499# 紫菀1028


    多谢爱友的宝贵意见。
   也怪冷丁只顾讲故事，病历交待的太简单。闹孩子两天来精神差，进食少，呕吐较重。两天来的治疗并非无效，主要是吃进去的药又给吐出来了。这是个主要问题。当地诊所一方面可能没把握，另一方面大过年的谁想再揽这活。所以冒出个脑炎吓得父母开了车过来。接诊时:精神萎靡，耷拉个头，走起路来一摇三晃，只诉个头痛、关节酸痛。T37、6。扁桃体红肿，不足二度，后壁上有白色少量分必物。脑膜**征阴性。
    这也就是个常见感染。关键是经胃肠途径不能用药。还在这么特殊的时刻，家家户户的鞭炮声催得人心发慌。血象也不用查，静脉抗生素成了首选，照顾到药物胃肠反应及病儿本身呕吐，液体中先壶了雷尼替丁，十分钟后口服了百服宁、吗丁啉、奥美，以缓解全身炎症反应，恢复胃肠功能，以使接下来的口服用药得以实现。并交待绝对禁酒，明日再口服罗红霉素。
   输液问题，春节让家属陪着连输三天，基本无可能。所以这一次的输入药物量冷丁给得足，均100ml4瓶。
分析起来，抗生素不说了，这个百报百服宁是缓解症状，令各方面都能安渡春节的主药，健胃药是使主药得以实现的保证，塞庚定是冷丁偏爱的抏组胺药物。
没办法，特殊时期特殊对待。

梧***1

终于看完了，断断续续好几天，本来昨天能看完，结果昨天晚上九点刚打开看完心梗，就来了一个病号，男性55岁，胸闷发憋20分钟，期间还晕厥一次，小便失禁，血压160∕∕90，心音正常，心律80心律齐，心中反复想着刚才看的冷丁的心梗，还是急送我们这的市医院急诊，折腾了半夜，也没有查出什么来，只是说像是心源性休克，先住院观察吧，今天还没有检查完，那主管大夫说检查完再说，反正不像心梗。我也是比较同意冷丁的那个先考虑最重的，宁可错杀一千也不放过一个，像我们这小诊所一次就OVER了！还会继续等待冷丁的杰作！再次感谢冷丁！

冷*

回复 501# 梧桐521


    谢谢关注。
    你这例病人比较有意思。牵涉到两个不同的诊断群:是胸闷查因，还是晕厥查因？你可以整理一下，发上去大家讨论。记着将当时发作时的情况记录清楚，比如有无活动、激动等诱因，有无出汗、面白、心悸、紫绀等伴随症状，当时的血压。既往史中有无癫痫及脑外伤，糖尿病、低血糖，以及心悸等心律失常史。同意主管大夫排除心梗的诊断，因为心梗晕厥往往是心功能严重受损，致心排血量锐减而致脑灌注严重不足，反咉到体征上，得有心音低钝及长时间的血压偏低。
    但仅从你简单描述的来看，心源性休克的诊断有待商榷，因为短时间的脑灌注不足，不一定伴随全身的休克症状。我的诊断偏重于心源性晕厥。可从这个范围内仔细检查、鉴别，以明确诊断。

s***子

2013-03-02                                            又见心梗
    这个年冷丁过得不轻松，主要是家事太多。
    大年三十冷丁白班，临近下班了，以前的驴友找上门来，其十四岁的儿子头痛、发热、恶心、呕吐。二天前鼻塞、流涕、畏寒、咽痛、全身酸痛都有，非要做个CT。因时间太特殊，加之影响到胃功能，输液吧。
    放在我这儿，用上替硝唑、头孢哌酮、雷尼替丁，口服百服宁、赛庚啶、罗红霉素及多潘立酮、奥美拉唑。
    谁知头孢滴了约十毫升，恶心呕吐，继之右臂发痒，挼开袖子一看，红斑皮疹。换成阿奇，壶入地米5mg，好转。
     回头护士埋怨上了:大过年的，也不让他爹妈省心，还学会过敏了。这闹孩子。
     冷丁接着:知道当父母不容易了吧。但要说闹，这孩子真够闹的。以前在学校，往同桌课桌里放蛇（估计是玩具蛇），课堂上吓得同桌怪叫。老师叫喊家长。立马装出一副可怜相:老妈改嫁了，要是叫老爹知道了，非吊起来往死处打不可。骗得老师一片菩萨心。
     不想后来老师在路上碰上了我这驴友，也不便明着批评，反反复复什么单亲家庭怎么怎么。搞得驴友一头雾水，后来算弄清楚了。气得不轻。
     回来后抓起条笤疙瘩往**上招呼。闹孩子一看势头不 ...
冷丁 发表于 2013-3-2 17:55

                               
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    血压60/40mmHg  摸脉无，冷丁老师怎么还上硝甘？太冒险了吧。

冷*

血压60/40mmHg  摸脉无，冷丁老师怎么还上硝甘？太冒险了吧。
sun燕子 发表于 2013-3-10 16:31

                               
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    燕子提醒的是，谢谢。硝甘的应用的确不当，送病人进ICU的第一刻，冷丁其实最关心也最不放心的就是这个血压，尽管量过后的血压是80/50，但作为急诊，单纯的多巴胺也就说过去了，范不着冒这个险搞个人主义，况且这样的病例真的见得不多。说别人说过的话，做别人做过的事，急诊不同于其它。应该说这个病例当时就该搞清楚，后来因为懒，也因为升压有效，病人病情大为改善（目前已经床上活动），所以也没想着进一步探求。
   今天专门咨询了专业人士:心梗所致休克有二种原因，一、泵血障碍致泵衰型休克；二、疼痛、大汗、呕吐致低血容性休克。后一种需扩容，前一种多巴胺对症，范不着多事。等于委婉地批评了冷丁，尽管实际应用后血压还可以。
   随后帖子上专门注明这件事，以免以讹传讹，遗害大家。
   本来昨天准备第一时间回帖，，后又想，再听听专家的看法，彻底搞个清楚。再次谢谢燕子的直言。

s***子

燕子提醒的是，谢谢。硝甘的应用的确不当，送病人进ICU的第一刻，冷丁其实最关心也最不放心的就是这个血压，尽管量过后的血压是80/50，但作为急诊，单纯的多巴胺也就说过去了，范不着冒这个险搞个人主义，况且这样的病例真的见得不多。说别人说过的话，做别人做过的事，急诊不同于其它。应该说这个病例当时就该搞清楚，后来因为懒，也因为升压有效，病人病情大为改善（目前已经床上活动），所以也没想着进一步探求。
   今天专门咨询了专业人士:心梗所致休克有二种原因，一、泵血障碍致泵衰型休克；二、疼痛、大汗、呕吐致低血容性休克。后一种需扩容，前一种多巴胺对症，范不着多事。等于委婉地批评了冷丁，尽管实际应用后血压还可以。
   随后帖子上专门注明这件事，以免以讹传讹，遗害大家。
   本来昨天准备第一时间回帖，，后又想，再听听专家的看法，彻底搞个清楚。再次谢谢燕子的直言。
冷丁 发表于 2013-3-11 17:01

                               
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    冷丁老师太谦虚了，燕子是不懂，在冷丁老师的急诊帖子里面学到了很多知识，刚刚重新翻看了下，原来冷丁老师在前面的帖子已经提到这血压的问题，是燕子没有仔细看清楚。的确，现在的医疗环境没必要担那个风险。

冷*

2013-03-18 20:20
       今晚的应诊班比较有意思，到现在止看了两个比较有意思的病。老是约五十岁因家庭琐事被打求治，被冷丁问出个嗜酸粒细胞增多症。与之交流多时，想起了冷丁八六年也查出该症，用个异常简单的西药小偏方治愈（容以后总结公布）。紧接着，正在处理一个过敏病人。突然，踉跄着进来一23岁女性未婚病人，趴在椅子上要超声，放开过敏病人，忙问有何不适，答:腹痛，下面出血。要求体检叩腹水，病人不答应。冷丁来气，提高了声音:现在这点，超声室无人。你喊头晕，我看你面白、多汗，是个出血休克，赶快通知你家属，住院手术，宫外孕你怕不怕？
协同护士推病人入妇科。刚转回来。

q***q

冷丁，你能说说为什么献血会染艾滋吗？

冷*

回复 507# qslzq


    冷丁接触到的艾滋绝大部分是八九十年代的献血患者，那时候，艾滋在国内属稀罕病，筛查中根本没有这一项，且当时成分献血盛行，就是献血者抽了血提出红细胞或需要的其它成分，剩余的再回输献血者体内，这样的话，有一个艾滋病人，都会造成提炼设备的污染，若（很多都这样）再设备消毒处理不严，那就是成批的艾滋感染者。更有甚者，一些不法商人用简陋的设备将同型血绞在一起，挨个回输。无语了。

t****4

2013-03-18 20:20
      放开过敏病人，忙问有何不适，答:腹痛，下面出血。要求体检叩腹水，病人不答应。冷丁来气，提高了声音:现在这点，超声室无人。你喊头晕，我看你面白、多汗，是个出血休克，赶快通知你家属，住院手术，宫外孕你怕不怕？
冷丁 发表于 2013-3-18 20:40

                               
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   冷丁老师厉害 不查体 单单看诊就能做出宫外孕

冷*

回复 509# tmas724


    见得多了，也便熟能生巧。上次同事慢丝条理地处理一抱着进来，捂着小腹，满脸腊黄的女病人，冷丁只瞄了一眼，就通知护士往妇科送宫外孕了。
那种年龄段、腹痛、贫血休克貌，不是宫外孕还会是什么。