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[病案讨论] 发热待查一例!

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发表于 2017-2-11 17:05 | 显示全部楼层 |阅读模式

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           患者女性,45岁,农民

          主诉:发热10天。

         现病史:患者10天前洗澡后出现发热,周身发冷,无寒颤,测体温39度,无咳嗽、咳痰,无咽痛,无腹痛腹泻,无尿频、尿急,无恶心、呕吐,于家中静点药物治疗,具体药物不详,体温可下降,但反复升高,1天前诉右下肢腓肠肌疼痛,为求系统治疗入院。

          患者自发病以来,精神差 ,进食及睡眠差,二便如常,体重略减轻。
            左侧“卵巢囊肿”病史,时有左下腹痛痛。

          查体:T39度,血压130/80mmHg,颜面潮红,结膜无充血,周身未触及肿大淋巴结,心肺阴性,腹软,左下腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,下肢不肿。

          辅助检查:心电图提示窦性心动过速。
                         胸部CT未见异常。
                         血常规:白细胞17.8,中性比89%,血小板482,超敏c80,血沉120,肾功离子未见异常,
                        流行性出血热抗体阴性、抗链O阴性,类粉丝因子阴性,肥达氏及外斐氏反应阴性,
                        腹部彩超:脾大。
                           妇科彩超:子宫左侧上方可见13cm*7.2cm肿物,建议进一步检查。

           讨论:可能的诊断及鉴别诊断,需进一步完善检查?
                    发热病人的诊断思路?

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发表于 2017-2-11 17:59 | 显示全部楼层
感谢您的分享!
患者的诊断:1:感染性心内膜炎:女性,45岁,发热,腓肠肌疼痛,血常规血像高,建义做血培养十药敏。
2:川崎病:除了发热无其他症状,无皮疹及淋巴结肿大,本病例症状不典型。
3:猩红热:发热,腓肠肌疼痛均有,但无皮疹。故不典型。
4:盆腔脓肿:无下腹部压痛、疼痛等症状。
5:盆腔囊肿:超声示。
发热疾病诊疗思路:先区分感染或非感染性疾病,再按系统区分,按伴随症状区分等等。

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发表于 2017-2-11 20:59 | 显示全部楼层
阳性症状:发热10天,畏寒,右下肢腓肠肌疼痛,体征:体温39,颜面潮红,左下腹轻压痛。 左侧“卵巢囊肿”病史,时有左下腹痛痛。心电图提示窦性心动过速,白细胞17.8,中性比89%,血沉120, 腹部彩超:脾大。 妇科彩超:子宫左侧上方可见13cm*7.2cm肿物。诊断:发热原因待查:1钩体病 初期。 不支持无结膜充血及淋巴结肿大。2感染性心内膜炎.不支持无心脏病史,无拔牙史,无杂音,无贫血史等。3卵巢囊肿感染或恶变。4其他川崎病多发生在小孩,流行性出血热及伤寒生化检查不支持。结蹄组织病无明确支持线索。进一步完善检查:特异性抗体检查,血生化加血培养,心脏彩超腹部ct,抗原标志物,等。
发热疾病诊疗思路:先区分感染或非感染性疾病,可以借鉴热型,伴随症状区,重要的阴性症状,各种考虑后的检查综合分析等等。

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 楼主| 发表于 2017-2-11 21:14 | 显示全部楼层
七天后统一给予评分。
发表于 2017-2-12 08:21 | 显示全部楼层
结合病史综合分析我认为:盆腔肿物恶化或感染可能性大。
须与卵巢囊肿扭转、盆腔炎等病相鉴别:
建议进一步完善检查:如特异性抗体检查,血生化加血培养,心脏彩超腹部十盆腔ct,抗原标志物,肿物穿刺活检,必耍时剖腹J探查。
感谢您的分享!

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 楼主| 发表于 2017-2-12 12:09 | 显示全部楼层
盆腔ct提示盆腔炎性包块,盆腔少量积液。
入院后给予左氧氟沙星氯化钠液0.3g静点、哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5静点1/12小时。补液、退热及对症治疗。
今日复查血常规白细胞13.0
 楼主| 发表于 2017-2-12 20:06 | 显示全部楼层
盆腔ct报告如下,请普外科会诊,转入普外科进一步治疗

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此消息发自Android版诊疗助手
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 楼主| 发表于 2017-2-12 20:12 | 显示全部楼层
转入外科后患者血压下降,腹部查体压痛及反跳痛及肌紧张,考虑急性弥漫性腹膜炎、急性感染中毒性休克,给予积极抗休克,同时积极完善术前准备,备血,术中见患者左下腹盆腔脓肿约15cm×12cm ×10cm 大小,肝周、脾周、肠间隙、双侧髂窝及盆腔均可见大量脓液,手术共吸出脓液2000ml ,现患者术后生命体征平稳,在进一步治疗中。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2017-2-13 10:51 | 显示全部楼层
病人高热,白细胞及中性比高、ESR、sCRP高,窦速、面红,均提示感染性疾病,结合腹部超声子宫左上方肿物可考虑盆腔肿物合并感染。查腹部CT/MRI,或B超引导下细针穿剌病理确诊.

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 楼主| 发表于 2017-2-13 19:45 | 显示全部楼层
外科完善女性肿瘤标志物检测,均阴性。
术中证实,考虑卵巢囊肿化脓感染
发表于 2017-2-14 06:39 | 显示全部楼层
感谢楼主,谢谢分享。
 楼主| 发表于 2017-2-16 19:36 | 显示全部楼层
反思整个病例,反复仔细询问病史很重要,认真查体必不可少。
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