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本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-6-19 15:28 编辑
【一般情况】性别:女 年龄:75岁 职业:城镇居民
【主诉】反复胸闷、气短,心前区不适10年,再发3天【现病史】患于10年前反复出现胸闷、气短,心前区闷痛不适,范围约拳头大小,持续3-5分钟,休息后逐渐好转,不伴压榨感,无大汗,未予系统诊治。2年前突发胸痛加重,就诊于本市中心医院经查诊断为“急性冠脉综合症”并行冠脉支架手术后住院治疗。出院后正规服药和随诊1年。近3天来自觉胸闷、气短,心前区不适再发,自服硝酸脂类药物症状可缓解,伴头晕,乏力,为求进一步诊治***。病来无头痛,无恶心呕吐,无意识障碍,无抽搐及二便失禁,无肢体运动障碍,饮食、睡眠欠佳,二便正常。
发现血压增高20年,最高血压达220/100mmHg,平时坚持应用降压药,监測血压波动于150/100mmHg左右。
发现血糖增高3年,最高达12mmol/l,平时口服二甲双胍片,每日2片,未监测血糖。
【查体】神清语明。血压140/100mmHg。皮肤无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。双眼球活动自如,无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。双额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。口唇无发绀,颈静脉无怒张。双肺叩诊音清,呼吸音粗,两肺未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律60次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛。各关节活动自如,双下肢无水肿,四肢肌力5级。双Babinski征阴性。 颈软,无抵抗,克匿格氏征阴性。
【辅助检查】
心电图:异位心房节律,Ⅱ、Ⅲ、AVF异常Q波,ST-T改变。
【初步诊断】
1.冠心病 不稳定型心绞痛?
2.冠状支架术后
3.高血压病3级 极高危
4.2型糖尿病
【讨论】
1.冠心病支架术后治疗原则?
2.本例患者是否应转诊再次进行冠脉造影?
辅助检查见二楼。
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