社区医院病例回顾（44）社区医疗关注心梗支架术后患者

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【一般情况】性别：女 年龄：75岁 职业：城镇居民
【主诉】反复胸闷、气短，心前区不适10年，再发3天【现病史】患于10年前反复出现胸闷、气短，心前区闷痛不适，范围约拳头大小，持续3-5分钟，休息后逐渐好转，不伴压榨感，无大汗，未予系统诊治。2年前突发胸痛加重，就诊于本市中心医院经查诊断为“急性冠脉综合症”并行冠脉支架手术后住院治疗。出院后正规服药和随诊1年。近3天来自觉胸闷、气短，心前区不适再发，自服硝酸脂类药物症状可缓解，伴头晕，乏力，为求进一步诊治***。病来无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无抽搐及二便失禁，无肢体运动障碍，饮食、睡眠欠佳，二便正常。
        发现血压增高20年，最高血压达220/100mmHg，平时坚持应用降压药，监測血压波动于150/100mmHg左右。
        发现血糖增高3年，最高达12mmol/l，平时口服二甲双胍片，每日2片，未监测血糖。


【查体】神清语明。血压140/100mmHg。皮肤无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。双眼球活动自如，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。双额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺叩诊音清，呼吸音粗，两肺未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。各关节活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力5级。双Babinski征阴性。 颈软，无抵抗，克匿格氏征阴性。


【辅助检查】
心电图：异位心房节律，Ⅱ、Ⅲ、AVF异常Q波，ST-T改变。

【初步诊断】
1.冠心病 不稳定型心绞痛？
2.冠状支架术后
3.高血压病3级 极高危
4.2型糖尿病


【讨论】
1.冠心病支架术后治疗原则？
2.本例患者是否应转诊再次进行冠脉造影？

辅助检查见二楼。

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社区医院病例回顾（44）社区医疗关注心梗支架术后患者

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患者对冠脉支架植入术后的认识误区

误区(1):冠脉支架可根治冠心病
不少冠心病患者认为放入冠脉支架后就万事大吉。冠脉支架植入只是恢复严重病变血管的狭窄而改善心肌缺血症状，不会改变患者本身血管的粥样硬化进程，因此其并非是一种“根治血管狭窄”的方法。
目前研究证实高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症、肥胖等危险因素参与了心脏冠状动脉的硬化、狭窄、闭塞发生发展，因此患者经冠脉支架植入术治疗仅仅是对其“治标”而未“治本”。冠脉支架植入后如果不控制干预这些危险因素，其再发新的冠脉血管病变以及支架内再狭窄的风险是非常高的，并非像部分患者所想的那样，冠脉支架植入后就根治冠心病了，无须再服药彻底甩掉药罐子的错误认识。

误区(2): 支架植入后可以不用长期服药。
不少患者认为“冠脉支架术后可以一劳永逸”，他们认为支架术后可以不用再长期服药，停用了所有的口服药物，其后果就是支架内血栓形成、支架再狭窄、甚至再发急性心肌梗死、心源性猝死。
冠脉支架安置术后必须长期口服抗血小板的药物，同时也要治疗高血压、糖尿病、调脂等，以预防支架内再狭窄或支架内血栓形成。有关冠脉支架植入术后双联抗血小板的使用，大量的临床试验建议所有支架术后患者给予氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗。目前推荐对低危患者，例如单支血管病变，置入金属支架后，氯吡格雷与阿司匹林联合用至少1个月，置入雷帕霉素药物洗脱支架后上述联用时间至少3个月，若置人紫杉醇药物洗脱支架后，联合用药至少6个月。对于高危患者(比如多支血管病变、合并糖尿病等)无论置入金属裸支架或者药物洗脱支架均应联合用药9-12个月。
但对于>75岁的老年患者，上述长期联合用药的安全性尚需循证医学的证实。此外冠脉支架植入术后亦要干预生活方式包括戒烟限酒、低盐低脂膳食、体育锻炼等。

误区(3): 冠脉支架植入部位不会再次狭窄
部分支架术后患者在发生冠脉再狭窄之后非常惊讶，无法理解支架内发生再狭窄。
支架治疗本身就存在再狭窄和支架内血栓形成并发症。研究资料证实血管再狭窄的发生率大约5-10％，主要成因为血管内膜增生及血管平滑肌的异常增殖有关。一般来说, 支架术后最容易出现并发症是在半年内，因此要求支架安置术后必须至少服用12个月的双联抗血小板药物及调脂药物亦预防支架内再狭窄。在某些特殊情况下，如患者因肿瘤或其他疾病需要近期行外科手术或需要缩短抗栓治疗的时间和强度，在选择支架时就应该优先选择金属裸支架，此外对于部分不能耐受长期双联抗血小板药物治疗的患者亦建议给予金属裸支架，以避免患者依从性差而发生支架内再狭窄事件发生。

误区(4): 植入的支架内如果出现再狭窄，需要从体内取出
部分患者错误理解支架内发生再狭窄的话，就需要手术从体内将支架取出。而实际上，随着时间的推移，支架表面的血管内皮化和内膜覆盖，已经成为冠脉血管的一部分，是无法从体内取出的。这时候可以通过在支架内再放入支架或者做冠脉搭桥手术解决问题。
此外亦有部分患者担心术后运动而导致支架脱落而不敢锻炼的错误认识，实际上支架释放后已经与血管良好贴壁，并且逐渐内皮化最终支架与血管融为一体，正常的体育锻炼根本不会影响支架的在位情况，更不会发生锻炼导致支架脱落的事件。

冠脉支架术后注意事项
冠心病患者做完支架手术后需要按医嘱服用抗血小板药物，以避免血栓形成。此外术后患者要避免整天卧床、[根据相关法规进行屏蔽]、放弃体育锻炼。

研究表明规律性体育运动有助于保持冠脉管腔通畅，促进缺血区心肌侧支血管生长，提高心脏储备功能，改善心肌缺血缺氧症状。冠脉支架术后采取何种形式的体育锻炼要因人而异，提倡个体化心脏康复有氧运动形式，常见的有氧运动形式包括散步、做保健操、打太极拳、游泳等。在膳食管理上建议以清谈饮食为主，蛋白质应该以鱼类为主，切忌暴饮暴食或进食过饱，多吃新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鸡、鸭、鱼肉、豆制品和奶制品等，不宜常吃或大量吃动物内脏、鱿鱼、蟹黄、蛋黄、以及煎、炸、烧烤等食品。日常生活中保持情绪稳定，避免大喜大悲或精神抑郁，研究已证实冠心病患者不同程度的心理压力，可能会加快动脉硬化病变进展，增加心脏突发事件的发生。

由于冠心病的发病涉及高血压病、吸烟、糖尿病等多重危险因素，因此冠脉支架术后应治疗干预冠心病主要危险因素包括
1）控制血压：高血压患者应在医师指导下用药，保持血压达标；
2）控制血脂水平：严格饮食干预，针对合并的临床状况，常规服用他汀类药物，保证血脂达标；
3）控制体重:体重控制不仅有利于控制高血压改善胰岛素抵抗，还可以减轻心脏的负担，改善心绞痛的发作；
4）控制血糖：对冠心病合并糖尿病患者，严格的空腹血糖或餐后血糖控制亦将影响冠心病的发生发展。

以上针对患者的注意事项，也是社区医生非常好的宣教内容。

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本例患者行冠脉支架手术2年，正规服药和随诊1年。此后血压、血糖控制水平一般，为监测血脂，未复查冠脉缺血情况。此次于3天前发生胸闷、气短，心前区不适，应积极排除急性冠脉综合征。
患者入院心电图显示下壁陈旧性梗塞，没有心肌标志物升高。但仍需积极排除新近发生冠脉血管事件，应争取患者（家属）同意转上级医院复诊，排除。

如果患者不愿意转诊检查，社区医院则应签字做好宣教充分交代病情，保证医疗安全。
同时给予扩冠、控制血压、控制血糖、调脂稳定斑块等相应治疗。