腹腔镜胃癌根治手术的学习曲线

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作者|朱纯超、赵刚，上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科。

腹腔镜胃癌根治手术与传统开腹手术相比有术后疼痛轻，胃肠功能恢复快，住院时间短，对患者机体免疫功能影响较小，手术瘢痕较小等优势[1-2]。自1994年Kitano等[3]报道首例腹腔镜胃癌手术后，腹腔镜胃癌手术已在国内逐渐开展、普及。随着国内腹腔镜胃手术的蓬勃开展，腹腔镜胃癌根治术已经成为早期胃癌的标准术式之一，并逐渐应用于进展期胃癌[4]。作为未来手术的发展趋势，越来越多的胃肠外科医生寻求掌握腹腔镜胃癌手术技术。国内各中心交流中均有以下共识：由于胃周解剖的复杂性，腹腔镜胃癌手术较腹腔镜结直肠癌手术难度更大，一个合作稳定的团队是开展腹腔镜胃癌根治术的必要条件，对手术操作的熟练把握必须通过手术数量的积累。

学习曲线是指在新手术开展过程中，技术经验与结果变量之间的关系。在腹腔镜胃癌根治术的学习曲线研究中，通常技术经验的积累可以用累计的手术例数进行计算，而结果变量可以通过一系列手术近期效果的指标来进行描述，这些变量包括：手术时间、术中出血量和淋巴结的清扫数量、中转开腹的情况等。当经过一定例数的手术实践，手术效果较学习初期阶段明显提高，并熟练掌握了操作技术，学习曲线也就完成，即达到了学习曲线的平台[5]。同其他腹腔镜手术一样，腹腔镜胃癌手术需要经历一段较为艰难的学习曲线过程才能逐渐熟练掌握其中技术要领。而与腹腔镜结直肠手术不同的是，由于胃周围解剖的复杂性，腹腔镜胃癌手术在技术上更加复杂，学习曲线更长，需要通过更多手术量的积累才能完成学习曲线并熟练掌握。据文献报道[6]：腹腔镜胆囊切除的学习曲线约为20例，腹腔镜结直肠癌手术的学习曲线约为35例左右。Kim等[7]和Jin等[8]分别报道腹腔镜胃癌手术的学习曲线为50例和40例。而病态肥胖的腹腔镜胃旁路手术的学习曲线是100例[9]。

国内外各中心对腹腔镜胃癌根治手术学习曲线的研究结果显示，通常在开展初期，术者和手术团队会经历一段手术时间较长、出血量较多的过程；而当进行了40例左右的手术后，手术团队对腔镜下胃周解剖的熟悉程度、手术操作的熟练程度以及配合的默契程度都将有大幅度的提高，因此手术时间、术中出血量都明显减少，淋巴结清扫数量明显增多并趋于稳定。

腹腔镜手术同开腹手术一样，也需要不断的重复练习，熟练技巧，从而达到稳定的操作技术。随着腹腔镜胃手术的不断发展，许多国内腹腔镜手术专家开始讨论如何缩短学习曲线的方法，并得到了不少行之有效的方法，如国内有学者提出通过腹腔镜阑尾—结直肠—胃的学习阶梯，可显著缩短腹腔镜胃癌手术的学习曲线。作者所带领的团队完成学习曲线的例数为40例(表1)，基本与国外文献报道相符，在国内的文献报道中学习曲线的完成也多在40~50例。在开展初期，经历了一段手术时间较长、出血量较多的过程；而当进行了40例手术后，手术团队对腔镜下胃周解剖的熟悉程度、手术操作的熟练程度以及配合的默契程度都有了大幅度的提高，因此手术时间、术中出血量都明显减少，淋巴结清扫数量明显增多并趋于稳定。在术后恢复情况方面，40例手术后在住院时间和术后**排气时间上无明显差异，可能与腹腔镜手术对机体及小肠的**少，即使手术时间增加也并未造成影响有关(表2)。与国外报道相似，术后并发症也并不高于开腹手术[10-11]。而中转开腹和术后并发症例数的无统计学差异一方面可能与手术初期病例的选择指针较严，另一方面可能与手术过程特别谨慎小心有关。

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对学习曲线的回顾分析中，我们也得出了一些经验。在开展腹腔镜胃癌手术之前，已经充分估计到手术的复杂性：通过反复观看国内相关专家的手术录像，对腹腔镜下胃周解剖的处理有了较深刻的认识。同时，团队在腹腔镜胆道手术、结直肠手术中也积累了相当多的腔镜操作经验。开展腹腔镜胃癌根治术前，如能进行充分的前期准备，对缩短学习曲线有相当大的帮助。总结我们的经验，下列情况有助于顺利跨越学习曲线：1)手术团队有丰富的开腹胃手术经验，同时有一定的腹腔镜结直肠手术经验，习惯腹腔镜下的操作；2)手术团队应相对固定；3)反复观看国内外相关专家的手术录像，吸取百家之长；4)术者有良好的心态，切忌操之过急；5)开展初期要选择合适的病例，尽量避免并发症的发生，以免影响信心。

另外，在完成学习曲线后，随着手术例数的增加，特别是在100例手术之后，反而出现手术时间较前延长的情况(图1)。仔细分析其中的原因，可能有以下两点：1)随着手术医师技术的不断完善和手术条件的不断成熟，对患者进行了充分的术前评估后，在患者的选择方面做了酌情和适当的放宽，在100例以后的手术患者组成中，进展期胃癌患者的比例明显增加。2)D组患者淋巴结清扫范围在D2+的比例有明显的增加。通过对腹腔镜胃癌根治手术理解的加深，对腹腔镜下解剖结构的日趋熟悉，手术医师逐渐有能力挑战更大的淋巴结清扫范围，甚至对较难掌握的区域，如脾门(No.10)或肠系膜上静脉旁(No.14v)等也能够逐渐尝试和掌握。本研究中腹腔镜远端胃癌根治术学习曲线从下降到平坦再到略微上升的变化，正反映了学习曲线的三个阶段：1)1~40例：从开始开展腹腔镜胃癌根治手术到能够完整地完成手术步骤，并逐步缩短手术时间的过程。2)41~100例，在能够完成手术的基础上，进一步整个手术过程加深理解，完善操作技术、明晰解剖层次、规范手术清扫范围，形成相对固定的手术套路，使手术质量得到明显的改进。3)当手术超过100例之后，手术医师已能对腹腔镜胃癌手术有深刻认识，能够处理手术中的各种复杂情况。此时，手术对于医师来说更加游刃有余，在仔细操作的前提下，更追求一种完美的手术体验。

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图1. 120例患者手术时间散点图

声明

作者宣称没有利益冲突。

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