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作者|臧潞，上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海市微创外科临床医学中心。
外科手术是胃癌治疗的基本方法和主要手段。自1991 年日本Kitano 等实施了首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌，迄今20余载，虽然手术技术日趋成熟，手术指征不断扩大，手术并发症发生率也在不断降低；但由于胃的血供丰富、解剖层次多、淋巴结清扫复杂，而腹腔镜手术操作又有着其自身特殊性，因此手术难度较大，技术要求较高。坚持手术的安全性和肿瘤的根治性是腹腔镜胃癌根治术的第一准则，在腹腔镜胃癌根治术不断规范、推广和普及的当今，重视手术的安全性，关注手术的难点，避免严重手术并发症的发生，是胃肠外科医师们所追寻的目标。现结合相关文献及笔者切身体会，就腹腔镜胃癌根治术的手术难点及其对策加以探讨。
1 腹腔镜胃癌根治术的并发症现状
东亚是世界胃癌最高发区域，腹腔镜胃癌根治术并发症的发生率和类型在中国、日本和韩国也基本相似。日本内视镜外科学会(JSES)第11 次全国调查(2010-2011年度)显示，腹腔镜远端胃癌根治术10 951例，术中和术后并发症分别为1.3%和9.1%；腹腔镜全胃根治术2 278例，术中和术后并发症分别为2.5%和19.4%；腹腔镜近端胃癌根治术666例，术中和术后并发症分别为1.7%和18.0%(图1)。韩国一项对10个中心1 485 例腹腔镜胃癌根治术患者的回顾性研究发现，腹腔镜胃癌根治术的并发症发生率为14.0%。中国腹腔镜胃癌外科研究组(CLASS)回顾性分析了多中心1 331 例腹腔镜胃癌根治术，手术并发症发生率为11.3%。上海瑞金医院回顾性分析了早期开展的312例腹腔镜胃癌根治术，手术并发症发生率为11.2%。大量回顾性研究及少量的小样本前瞻性研究均证实腹腔镜胃癌根治术的并发症发生率与开腹手术相当，并且其发生的规律与开腹手术相似，例如腹腔镜全胃根治术较远端胃癌根治术并发症发生率高，进展期胃癌的并发症发生率较早期胃癌高。上述数据说明腹腔镜胃癌根治术在经历了20余年的实践和发展，仍有一些难点需要重视。
图1. 日本内视镜外科学会(JSES)关于腹腔镜胃癌手术并发症的全国调查结果
2 腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫的陷阱与策略
腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫范围与传统开腹手术一样，必须有规可循。2010年日本颁布的《胃癌处理规约》第14版和《胃癌治疗指南》第3版，是目前国际和国内公认的规范，其在淋巴结清扫范围的定义较前有重要变动，以远端胃癌为例，D1由原来的清扫3，4sb，4d，5，6组改为清扫1，3，4sb，4d，5，6，7组淋巴结，增加了No.1，7组，D2由原来的D1+1，7，8a，9，11p，12a，14v组改为D1+8a，9，11p，12a组淋巴结，减少了14v组。在腹腔镜胃癌根治术D2淋巴清扫中，最常见的并发症为术中腹腔内出血，其中较易发生出血的部位也是手术的难点，归结如下：
(1) 游离胃网膜右静脉时出血：多为胰十二指肠上前静脉(ASPDV)和幽门下静脉的分支或胰头损伤出血。在根部处理胃网膜右静脉，清扫No.6时易损伤ASPDV造成出血。ASPDV往往较细小且匍匐在胰头，损伤回缩后止血困难。如止血不当，会造成胰头损伤，甚至损伤右结肠静脉或Henle干，导致更严重的出血。处理策略为处理胃网膜右静脉时，先游离十二指肠降部与横结肠系膜之间的融合筋膜平面，然后以结肠中动脉为标志，结肠中动脉在横结肠系膜中的位置恒定，位于横结肠系膜内中线偏右，搏动明显。以其为标志，向上剥离横结肠系膜前叶至胰腺颈部下缘，即可找到Henle干。Henle干多由胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉和右/副右结肠静脉汇合而成，循Henle干追踪至胃网膜右静脉;此时不必过分裸化该静脉，用可吸收夹夹闭后断离。另需特别注意，断离该静脉后，循胰头表面清扫淋巴结时是一个类似“爬山”的动作，因胃网膜右静脉和动脉并非紧密伴行，胃网膜右静脉根部通常位于胰头下缘，而胃网膜右动脉根部通常接近胰头上缘，需分别处理(图2)。
图2. 胃网膜右静脉的处理
(2) 游离胃右动脉时出血：多为十二指肠上动脉出血。由于腹腔镜的多视角，可自后向前，循胃十二指肠动脉和肝固有动脉寻找胃右动脉根部并清扫No.5组淋巴结；在此过程中，可能会损伤十二指肠球部与胃右动脉之间的十二指肠上动脉，此动脉常有2~3支，在胃窦十二指肠向上提起时较难清晰暴露。处理策略为：在自后向前游离胃右动脉存在困难时，可采用自前向后的方法，这样前后呼应，处理更为便捷、安全；另外在自后向前游离切断胃右动脉的过程中，必须先暴露肝固有动脉，避免误将迂曲的肝固有动脉作为胃右动脉切断。
(3) 脾脏损伤出血：多在早期开展时较易出现且较难处理。原因主要为助手牵拉大网膜不当导致脾脏包膜撕裂。在解剖学上，大网膜与脾脏中下极包膜多有膜性融合，在No.4sb淋巴结清扫过程中，助手为显露清晰，过分牵拉大网膜，往往会造成该融合部位的张力过大而撕裂脾脏包膜。预防措施为在清扫No.4sb前先将大网膜与左侧膈肌、脾脏包膜的黏连松解，然后再行清扫，暴露更为方便、清晰，又可避免出血。另一种情况是，部分患者的胃短血管最后一支很短，可直接汇入脾脏上极，此时胃底紧贴脾脏上极，脾胃间隙缺失，助手用力牵拉时会造成该血管的撕裂，撕裂后脾脏侧的断端极难处理，一旦处理不慎，会造成脾上极损伤引起更大的出血。遇见此种情况时，可将该步骤留待胃后动脉处理完毕后，自胃后向上托起胃底后处理；也可打开食道下段腹膜，自前向右下方牵拉胃底后处理。
(4) 胃左静脉出血：胃左静脉存在一定变异，可经肝总动脉/脾动脉的前/后汇入门/脾静脉。在清扫胰腺上缘淋巴结时，如不注意该静脉的解剖变异会造成损伤，损伤后为双向出血，出血量较大，影响胰腺上缘淋巴结的有效清扫，并且如果该静脉损伤后断端回缩，处理困难。熟悉胃左静脉的变异，助手暴露时需保持一定张力但勿过分牵拉胃胰襞，是有效的预防方法。超声刀清扫胰腺上缘淋巴结时，往往会有组织的雾化和淋巴结内穿透支的少量渗血，影响主刀的视野和操作，助手可采用小流量间断吸引，清晰暴露手术野，有效避免损伤。
(5) 脾门区域血管出血：全胃D2根治术时需清扫No.10淋巴结，腹腔镜下保脾的脾门淋巴结清扫从手术手法上类似于开腹原位脾门淋巴结清扫，腹腔镜下术野清晰且放大，加之超声刀止血效果好，手术器械深入操作的特点使得原位脾门淋巴结清扫在腹腔镜下实施成为可能，但是因脾门区域血管复杂、位置深、空间狭窄，易发生脾极、脾叶血管损伤出血。手术策略为术前行CTA，了解脾动脉的走行方式和其与胰腺体尾部的关系，了解脾动脉终末支分支的类型，明确脾叶血管的类型。术中避免将胰腺组织误认为覆盖于血管上的淋巴结清扫而引起术后胰瘘，避免因脾脏终末动脉损伤引起难以控制的出血或者脾叶缺血。若发生出血时，助手一手协助暴露，另一手持吸引器小流量间断吸引，暴露出血点，主刀迅速用无损伤抓钳轻夹出血点，以控制出血，并于出血点上下分别予以钛夹夹闭止血。另外，合适的主刀站位也很重要，在行脾门淋巴结清扫时主刀可由患者左侧移至患者两腿之间，以方便右手的稳定操作，并且建议由腹腔镜胃癌D2根治经验丰富的固定团队施行。
3 腹腔镜胃癌根治术消化道重建的陷阱与策略
消化道重建是腹腔镜胃癌根治术的关键，术后吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄是腹腔镜胃癌根治术最常见的并发症，三者之间的发生既有共同原因，又有相关性。腹腔镜胃癌根治术的消化道重建多在小切口辅助下完成，重建方式又多借鉴传统开腹手术的方法，往往由于切口小，视野局限，过分牵拉等原因造成吻合口相关并发症，特别是腹腔镜全胃切除后的重建，仍是一个难点。
(1) 腹腔镜远端胃癌根治术的消化道重建：多采用小切口辅助的方法进行，最常用的手术方式包括BillrothⅠ式、Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y式吻合。
① 在吻合无张力的情况下以毕 I 式重建为佳。毕Ⅰ式吻合操作简便，最符合生理，术后反流性胃炎、倾倒综合征、营养不良、胆囊结石等远期并发症的发生率明显减少，但须特别注意保证吻合口之血供，胃短血管与胃后血管的保留与否，吻合口与胃切割线之间的距离大小，都会影响到吻合口的血供。毕I 式吻合如果是行十二指肠残端与残胃后壁吻合，必须注意吻合口与胃残端要留有3 cm左右的间距，以避免吻合口缺血。
② 如吻合有张力，不适合行毕 I 式时，外科医生多选择毕 II式，其优点是吻合口无张力、操作方便、切口更小，其缺点是并发症发生率较毕Ⅰ式高，其中输入襻梗阻、内疝所引起的十二指肠残端漏必须再次手术方能解除，结肠后吻合或加Braun吻合虽能有效降低该类严重并发症的发生，但仍然无法避免碱性反流性胃炎、吻合口炎的发生。
③ 在残胃较小，毕 I 式吻合有张力或肿瘤靠近幽门等情况时，笔者现多采用胃空肠Roux-en-Y吻合取代毕 II 式吻合，Roux-en-Y重建吻合口无张力、有效避免胆汁反流，残胃炎、吻合口瘘、狭窄发生率低，对2型糖尿病亦有治疗作用。该术式的缺点在于可能出现Roux停滞综合征，表现为餐后腹痛，恶心呕吐，呕吐物不含胆汁，此时需留置胃管和耐心等待，均能自愈。残胃勿留过大与缩短Roux襻是有效的预防办法，我们现Roux襻长度由以前的40 cm改为30 cm，能有效降低Roux停滞综合征的发生率。
2002年，学者Kanaya等首次报道了完全腹腔镜下毕I式三角吻合法(Deltashapedanastomosis)，该方法使用腔内切割吻合器完成毕I式吻合，设计合理，吻合口内径更大，重建时间较短，吻合口瘘发生率低，是一种安全可行、较简便的全腹腔镜下毕I式吻合方法，值得我们借鉴。如采用胃空肠Roux-en-Y吻合，笔者以往多用顺蠕动的方式，共同开口手工缝合关闭，但在全腔镜下实施有一定难度。近年采用逆蠕动的方式，在全腔镜下用切割吻合器关闭共同开口，操作容易且安全，是全腔镜下的一种可以采用的吻合方式。
(2) 腹腔镜近端胃癌根治术的消化道重建：腹腔镜近端胃癌根治术适用于胃上部的Ⅰa 期及直径<2 cm 的Ⅰb 期早期胃癌。消化道重建主要采用小切口辅助的食管残胃吻合术。食管与残胃前壁的端侧吻合，虽然该术式简单、耗时短、符合生理、吻合口瘘发生率较低，但术后反流性食管炎的高发生率仍然是一个非常棘手的问题，部分患者胸骨后烧灼感显著，严重时需二次手术治疗。正由于此，虽然近端胃切除保留了一部分残胃的生理功能，术后病人体重恢复快、营养情况较好，很多外科医师仍然愿意选择全胃切除术。笔者近年来多采用食管-管状胃吻合，能显著降低反流性食管炎的发生率。管状胃成形术的主要手术方法为保留胃网膜右动、静脉和胃右动脉远端分支，切断食管，置入砧座，用直线切割吻合器将残胃大弯侧制成管状胃(长约15~20 cm，宽约3~4 cm)，须保留幽门管，行食管-管状胃前壁圆形吻合器端侧吻合。因其吻合口单一，小切口辅助下操作简便，该重建方式可能是预防术后反流性食管炎的有效方法。
(3) 腹腔镜根治性全胃切除术的消化道重建：在全胃切除术方面，腹腔镜下对于食管下段暴露更完全、视野更清晰、游离更便捷，重建方式首推小切口辅助食管空肠Roux-en-Y吻合。此方法吻合安全性高，易于掌握，且省时、经济，是目前应用最多的重建方式，但笔者感觉尚存在一定弊端：该方法受患者体形与肿瘤情况的制约较大，例如对于肥胖、左肝肥大或肋弓夹角小或肿瘤位置较高，预计将在较高平面离断食管的病例，小切口辅助重建往往较为困难，有时为了手术的安全性不得不延长切口，因此，在困难情况下适当延长小切口以保证吻合安全尤为重要。为了避免此难点，笔者近年来采用了完全腹腔镜下食管空肠吻合，通过实践感觉完全腹腔镜下重建较小切口辅助重建，视野更佳，操作简便，更为安全，可能是腹腔镜全胃切除术消化道重建的最佳方式。完全腹腔镜下食管空肠吻合可分为圆形吻合器吻合与直线切割吻合器吻合两种方式。
完全腹腔镜下食管空肠圆形吻合器吻合 的手术难点，在于荷包缝合与置入砧座。以往的经验是，食管游离充分后，切开部分食管壁，腹腔镜下先完成荷包缝合并置入吻合器砧座，收紧荷包缝线后切断食管。此种方式较完全切断食管后行荷包缝合再置入砧座更为安全有效，避免了食管残端的回缩。近年来，我们应用经口底钉座置入装置(OrVilTM , Covidien，USA) 进行吻合，感觉手术技巧较之前的其他方法更易掌握，能进行更高位置的吻合，可获得比荷包缝合更高的手术切缘，确保充分的手术切缘和安全的消化道重建，并且缩短了手术时间。此方式其实是圆形吻合器吻合的一种改良，与以往圆形吻合器吻合最大之区别在于，是经口由上而下自食管内置入砧座，笔者感受在操作中需注意以下细节：①充分润滑OrVil的导引管；OrVil经口置入必须由麻醉师完成，需放掉气管插管的安全气囊后在咽喉镜的直视下全程导入；③食管残端开洞时避免过大；④腹腔镜下抽拉导引管时注意力度控制，避免用力过大导致食管撕脱。此方法的缺点为价格较高，针对与此，笔者近来应用一种既简单又安全的“反穿刺” 法进行食管空肠吻合，该方法由Omori等首先报道，利用25号管状吻合器砧座，用2-0带线缝针穿过其尖端的小孔，线尾打结形成长约2 cm的编织辫，充分游离胃和食管后，于食管前壁做一小切口，经此切口将该装置以头端朝口腔的方向整体送入食管下段，随后将带线针在切口上方食管前壁反向缝出，引出砧座并抽紧，直线切割吻合器在砧座下方完成食管残端的闭合。这种方法用切割吻合器代替传统的荷包缝合，简化了操作步骤，能获得更高的切缘，手术费用也较OrVil低。
完全腹腔镜下运用直线切割吻合器行食管空肠吻合 ，最早由日本Uyama等报道，2009年Okabe等对此做了改良。笔者借鉴了Kanaya三角吻合法和Okabe的FEEA吻合法，实施了完全腔镜下食管空肠三角吻合，于2013年7月至10月间共完成7例完全腔镜下消化道重建，平均手术时间(234±23) min，吻合过程耗时(34±7) min，术后无吻合口瘘、狭窄、腹腔感染等手术相关并发症，短期随访效果满意。全腔镜下直线切割吻合器吻合的优点在于：①可以在全腹腔镜下完成吻合，免去了圆形吻合器需行荷包缝合与置入砧座两个较难的步骤；②避免了食管或空肠直径很小时置入吻合器的困难；③吻合口大小不受食管直径的限制，降低了术后发生吻合口狭窄的概率。④吻合全过程均在腹腔镜直视下完成。同时，这类方法也存在一些不足：①当吻合平面高于食管膈肌裂孔时，纵膈内空间较为狭小，且有双侧膈肌角阻隔，较难在腹腔镜监视下完成吻合；②当吻合平面较高时，食管空肠吻合后的共同开口，不管是采用直线切割吻合 器关闭还是腔镜下手工缝合，都比较困难；③术中需应用5~7个腔镜下切割吻合器，器械费用相对较高。我们认为完全腹腔镜下食管空肠吻合的手术技术较为便捷、易于掌握，吻合视野更好，吻合口径更大，不增加吻合时间，是一种较为安全、简便、有效的吻合方法。Okabe等在最新的研究中，报告了104例完全腹腔镜下运用直线切割吻合器行食管空肠吻合的病例，中位随访时间29.6个月，总体随访率达到96.5%。术后吻合口瘘发生率为2.9%，与传统开腹手术相仿，无一例发生吻合口狭窄，体现了使用直线切割吻合器特有的优势，给病人带来更好的生活质量。
腹腔镜胃癌根治术要求术者既要有熟练的胃癌外科解剖学基础，还要有娴熟的腹腔镜操作技术，缺一不可。对于术中的难点，可以通过循序渐进的策略来应对。在病例选择方面，开展初期应该优先选择年龄相对较轻、体型相对较瘦、分期相对较早的患者行腹腔镜胃癌根治术。相信随着胃外科医师腹腔镜技术经验的不断积累以及对肿瘤根治原则的不断深入认识，我国腹腔镜胃癌外科治疗将获得到进一步的推广，其水平也将进一步提升。
4 声明
作者宣称没有利益冲突。
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发表于 2016-3-31 20:22
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