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作者|余江，南方医科大学南方医院普外科
D2根治术已成为进展期胃癌的标准术式，胃下部进展期胃癌需行标准的远端胃癌D2根治术。腹腔镜远端胃癌D2根治术虽未获各大指南推荐，但由于它的微创优势，借助高清的设备及更加高效的能量平台，手术的观赏性很强，越来越多的单位相继开展[1-4]。在开展该术式的初期，最让人感到困难的莫过于术中出血，腔镜手术讲究一个无血清晰的术野，一旦出血，对层面的辨认和下一步操作会造成困难，甚至会影响整个手术团队的心情，最终可能导致腔镜手术失败。本文结合我们团队10余年来开展腹腔镜远端胃癌D2根治术的经验和体会[5]，和大家分享术中出血可能的部位、原因及处理策略，以期对开展该手术的初学者有所借鉴。本文提到的出血是特指影响了手术进程、需停下来有专门止血动作的情况。
1 清扫4sb、4d 组淋巴结过程中可能造成出血的部位、原因及处理策略
清扫胃网膜左血管根部时可能引发出血的情况有：脾下极撕裂出血、胰尾损伤出血以及胃网膜左血管的出血。许多病人的大网膜会和脾脏下极形成带状粘连，当助手牵拉张力过高时可导致脾下极被膜撕裂引发出血，这种出血一般无需中转或切脾，用一块腔镜小纱布压迫片刻多能止血，必要时用电凝烧灼或喷胶止血。胰尾损伤出血往往也是助手过度牵拉脾胃韧带导致游离层面过深，本应在胰腺前方水平向胰尾上缘游离，但错误的进入了胰腺下缘的深面损伤胰尾实质引起出血，这种出血压迫止血是有效的。胃网膜左血管的出血多是由于结扎点过高或过低引起，结扎位置过低易伤及脾血管，结扎位置过高易伤及网膜左血管的第一分支(图A)，避免血管损伤出血的最佳办法就是熟悉血管解剖——胃网膜左动脉在胰尾上缘由脾动脉发出，同名静脉与之伴行同样在胰尾上缘汇入脾静脉，因此，处理胃网膜左血管一定要以胰尾上缘为标志，过高或过低均有出血风险。
2 清扫第6 组淋巴结过程中可能造成出血的部位、原因及处理策略
清扫幽门下区域时可能引发出血的情况有：结肠系膜血管出血(包括上右结肠静脉、右结肠静脉、中结肠静脉右支及其属支)、胰头钩突的小静脉出血、胃网膜右静脉出血、胃网膜右动脉出血以及幽门下血管出血。结肠系膜血管出血是由于手术层面不正确、游离进入结肠系膜内损伤系膜血管所致。避免这类出血的最佳策略就是保证手术在正确的层面——胃系膜与结肠系膜之间的融合筋膜间隙进行游离。在清扫胰头表面的脂肪淋巴组织时可能导致胰头和钩突的小静脉出血，注意使用超声刀慢档或纱布压迫均能止血。胃网膜右静脉出血(图B)往往是由于层面还没有完全展开、显露还不够充分时就急于离断血管所致，最常见的情况是分离胃网膜右静脉后方时损伤了由胰腺汇入的小分支引起出血，其次是直接损伤胃网膜右静脉，因为静脉壁薄，超声刀刀头夹之无物的感觉，因此在腹腔镜下主要靠视觉辨认，如果术野不清就极易损伤静脉引起出血。我们的策略是以胰腺为标志先充分显露胃网膜右静脉的前方及左右两侧，清扫完其周围脂肪淋巴组织后紧贴胰颈下缘离断该血管。同静脉出血一样，胃网膜右动脉出血(图C)也是由于未充分显露周边就急于处理血管所致，当然也有对胃网膜右动脉解剖不熟悉的原因。胃十二指肠动脉(gastroduodenalartery，GDA)走行在十二指肠球部与胰颈之间并在胰颈下缘分成胃网膜右动脉和胰十二指肠上前动脉，因此幽门下淋巴结清扫胃网膜右动脉的结扎点应在胰颈下缘GDA分出胃网膜右动脉后，结扎点过低可能损伤胰十二指肠上前动脉，结扎点位置过高则会损伤胃网膜右动脉发出的幽门下血管。处理完胃网膜右动静脉后，还需进一步裸化十二指肠球部下壁，这一步会碰到众多的幽门下血管包括幽门下动静脉和十二指肠返动脉等，为避免出血，需用超声刀慢档沿胰腺表面小心游离直至十二指肠肠壁，要将超声刀工作刀头朝外以免损伤肠壁。
A. 胃网膜左血管出血；B. 胃网膜右静脉出血；C. 胃网膜右动脉出血；D. 胃十二指肠动脉出血；E. 胃左静脉出血；F. 胃左动脉出血；G. 胃右血管出血；H. 肝固有动脉出血
3 由幽门下胰腺下缘过渡到胰腺上缘过程中可能造成出血的部位、原因及处理策略
这一步主要是以胃十二指肠动脉为指引完成由胰腺下缘到胰腺上缘的过渡，为下一步清扫胰腺上缘中央区域的淋巴结做准备。这一步可能引发出血的情况有：十二指肠后动脉出血、胃十二指肠动脉损伤出血。在十二指肠球部后方通常会有3~4只由胃十二指肠动脉发出的垂直于其走行方向供血球部后壁的十二指肠后动脉，为避免此血管出血，建议使用超声刀慢档处理这几支血管。胃十二指肠动脉损伤出血(图D)处理起来较为棘手，避免其损伤的办法是保证始终在该血管的前方进行游离，若损伤破口不大可先用纱布压迫完成其它步骤操作，待最后经辅助切口进行修补，若损伤破口大，可能需中转缝扎止血。
4 清扫7、8、9、11p淋巴结过程中可能造成出血的部位、原因及处理策略
这一步可能引发出血的情况有：胰腺上缘小静脉出血、胃左静脉出血、胃左动脉出血、脾动脉及胃后血管出血。清扫7、8、9、11p组淋巴结需以胰腺上缘为解剖标识，张紧胃胰皱襞及胃左血管蒂，打开胰腺上缘的胰腺被膜进入胰腺上缘的胰后间隙，这一步首先就可能碰到胰腺上缘的小静脉出血，用超声刀慢档能最大限度避免出血，即便出血也很容易处理，但一定要妥善止血否则积少成多会对后面的步骤造成不利影响。这一步清扫过程中最不容易预测的就是胃左静脉的出血[6-7]。胃左静脉的解剖变异太多，血管壁菲薄，常常在游离出来之前不小心损伤出血(图E)。避免损伤胃左静脉需要我们对其解剖变异有充分的认识——大多数情况胃左静脉在肝总动脉的头侧汇入门脾角，其次是在肝总动脉和胰腺之间汇入门脾角，少见由脾动脉的头侧或尾侧汇入脾静脉，甚至有些病人胃左静脉不在这个区域，而是直接经由肝胃韧带汇入门静脉左支。基于胃左静脉的解剖特点我们推荐的做法是分解成小步骤——先打开胰腺上缘左侧的胰腺被膜并游离脾动脉的近端，因为在这里碰到胃左静脉的可能性较低，然后小心的打开胰腺上缘右侧的胰腺被膜，在肝总动脉和胰腺之间寻找有无胃左静脉，若没有则提示胃左静脉可能在肝总动脉的头侧，因此可大胆地游离肝总动脉前方和上方直至其分出肝固有动脉和胃十二指肠动脉，上述两个小步骤完成后整个胃左血管周围胰腺上缘的空间都“敞亮”了，接下来可以集中精力处理胃左动静脉，一旦有出血的情况也可以从容应对。胃左静脉的结扎点不宜太低，否则容易损伤门脾角。胃左动脉出血不多见(图F)，往往是为了清扫淋巴结时打开动脉鞘不当引起出血，我们的体会是：清扫做到血管根部“脉络化”即可，无需“骨骼化”，遇到有融合肿大的淋巴结不打开血管鞘无法完成清扫时才去打开血管鞘，且打开的位置最好距离根部1 cm左右，留有余地，一旦剪破血管能够马上控制住出血。裸化血管时超声刀工作刀头应尽量远离血管以防误烫伤血管壁。清扫11p组淋巴结需游离脾动脉近端5 cm，这一段脾动脉往胃去的分支主要是一支胃后血管，往胰腺方向倒是有4~6支细小的脾动脉胰支，在游离过程中要加以注意。总的原则还是超声刀工作刀头朝外，尽量使用慢档操作，只需清扫脾动脉的前方和上方的脂肪淋巴组织，小心保留脾动脉胰支，胃后血管出血可用超声刀或止血夹处理，但须小心勿伤及脾动脉远端。
5 清扫肝十二指肠韧带前叶过程中可能造成出血的部位、原因及处理策略
清扫肝十二指肠韧带前叶需格外小心，该部位临近肝门、血管众多，一旦出血不好处理，盲目止血又容易继发医源性损伤[8]。这一步可能引发出血的情况有：胃右动静脉出血、十二指肠上动脉等幽门上区的小血管出血。通常胃右动脉发自肝固有动脉，也有发自胃十二指肠动脉的，同名静脉与之伴行，胃右血管直径较细，在沿着肝固有动脉分离时容易损伤胃右血管导致出血(图G)，碰到这种情况一定不要慌张，更不可盲目止血，否则非但止不住，还容易损伤肝固有动脉(图H)甚至胆总管，造成灾难性后果，这时一边吸尽出血一边看清楚出血点，若出血点不在胃右动脉根部，可用超声刀慢档先暂时止住血，待胃右动脉根部充分游离后于其根部上止血夹；若出血点在胃右动脉根部，则暂时压迫，待稍后经由辅助切口予以缝扎修补，如若出血较迅猛，则需直接中转修补。此处出血不可大意，一定要妥善处理以防术后迟发性出血或出现假性动脉瘤。在十二指肠球部上缘清扫肝十二指肠韧带前叶会碰到许多幽门上区的小血管如由GDA发出的数条十二指肠上动脉，避免这些小血管出血的策略是——用超声刀慢档、以十二指肠球部上壁为标志、紧贴GDA和肝固有动脉的前方进行游离，绝不能超过GDA和肝固有的深面，这样既可保证不出血，也不会损伤GDA和肝固有动脉深面的胆总管和门静脉。
6 清扫1、3组淋巴结过程中可能造成出血的部位、原因及处理策略
这是清扫的最后步骤，相对较容易，没有大出血的风险，但也需善始善终。这一步可能出血的情况有：肝脏脏面损伤出血、胃小弯胃左血管分支出血。由于此步清扫贲门右侧淋巴结需暴露好贲门小弯侧，很多***医生采取缝线悬吊肝左叶的方法来达到显露目的，而我们多数情况下还是利用助手左手钳来拨开肝左叶，如果助手不熟练，其左手钳很容易把肝左叶脏面戳伤引起出血，我们的做法是助手拨肝的钳尽可能用开口大的肠钳，用向病人头侧拨而不是向前戳的动作，必要时钳口前端可包裹一块腔镜小纱布。大部分情况下肝左叶脏面的出血稍加压迫即可止血。裸化胃小弯时若太心急可能碰到胃左血管分支出血，这时出血虽不至于中转，但还是会延误手术进程且难看，盲目止血还可能损伤胃小弯，正确的策略是：有耐心地将小弯侧的小网膜分前后两叶用超声刀慢档进行游离，看到血管分支可采取“防波堤”的处理方法双重凝闭。
腹腔镜胃癌手术难在胃周支配血管丰富、走行复杂、变异较多，术中容易出血，应对出血的最佳法宝就是避免出血，这就需要术者对每个可能造成出血的部位了然于胸，保持良好的显露、遵循正确的层面、进行精细的解剖，合理使用能量器械，小心提防各种血管变异。
7 声明
作者宣称没有利益冲突。
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发表于 2016-3-21 19:43
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