马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有帐号？注册
x
编者按：《腹腔镜胃肠手术笔记》不仅是一本书，更是一本图册，一个录像集。本书荟萃了一线临床工作者在腹腔镜胃肠手术过程中的见解与感悟；分享、总结了40余位优秀外科医生经过反复思考与探索后的手术经验与技巧；独家录制了21个讲座视频、40个精彩手术录像，"面对面"释疑解惑，真实展现手术细节。秉承一贯「欲穷千里目，快乐搞学术」的理念，「AME 科研时间」平台定期推出该书的连载，敬请关注。
随着超声刀的问世，腹腔镜手术才真正得以迅猛发展。特别是胃肠道的腹腔镜手术，更是主要依靠超声刀进行镜下分离。但是中国目前国情决定我们超声刀不能和国外一样的应用，此外超声刀不是一个完全精细化的解剖工具，也有其本身的不足和缺陷，因此笔者认为在腹腔镜胃癌手术中，传统的单极电外科器械(如电钩、电铲等)还是有其值得应用之处。
1 单极电外科器械的工作原理和优缺点
目前临床使用的单极电器械都是高频电器械，是一种取代机械手术刀进行组织切割的电外科器械。它通过有效电极尖端产生的高频高压电流与肌体接触时对组织进行加热，实现对肌体组织的分离和凝固，从而起到切割和止血的目的。在单极模式中，用一完整的电路来切割和凝固组织，该电路由高频电刀内的高频发生器、病人极板、接连导线和电极组成。在大多数的应用中，电流通过有效导线和电极穿过病人，再由病人极板及其导线返回高频电刀的发生器。单极电外科器械有两种模式，一种是电切，一种是电凝。电切模式虽然电压略低，但是频率高，产热能力大；电凝模式虽然电压相对高，但是频率低，产热能力小；这是这两种模式的根本区别。
优点：接触面小，相对来说切割迅速，并且再出血的概率较低。工作时烟雾较少，因此腔镜下对镜头干扰较小；没有气化效果，因此不会造成假平面，便于寻找和保持在正确平面中进行解剖。电钩角度灵活，更易于困难角度的操作。
缺点：操作面上不能有液体，否则会影响电凝效果。若器械表面保护层不完整，会造成电弧损伤，且可能不在视野中，难以发现。不同于其它器械的特点就是热辐射和传导，当电钩头不慎接触到其它金属器械会对非手术操作区的组织造成损伤，对邻近组织的热辐射影响可能会对邻近脏器导致损害。
2 操作要点
1) 电刀接触组织一定要轻，在术者和助手双方保持组织张力的基础上进行切割。
2) 接触的组织务必相对干燥，否则会导***流解热量分散，不能有效的切割电凝组织而造成不必要的热辐射损伤。
3) 使用电钩行组织分离，由于电钩并不锐利，又较细小，在做钝锐{BANNED}替分离组织时，电钩使用的技巧性尤为突出，以电钩头锐性分离组织；再用电钩后半部分做钝性分离、推开等动作。
4) 操作中应尽量保持“挑”的动作，因为电钩若接触非目标区域，会造成医源性损伤。
3 腹腔镜胃癌中如何使用好电钩
腹腔镜胃癌手术中应始终牢记胰腺是非常重要的解剖标志，大部分需要清扫的淋巴结以及处理的血管都在胰腺的周边，因此可以把胰腺作为中心，将腹腔镜胃癌手术分为几个部分。下文中将以远端胃癌为例，介绍各个区域的操作方法；手术过程中，电凝功率保持在45。
3.1 胰头下方
在胰头下方，胃癌根治要求清扫幽门下淋巴结，显露和切断胃网膜右动静脉。笔者认为这部分是胃癌根治术中最困难，也是最危险的部分。因为胃网膜右静脉与右结肠静脉汇合为Henle干，再汇入肠系膜上静脉；若术中损伤胃网膜右静脉，处理不当会造成Henle干，甚至肠系膜上静脉的损伤，导致严重后果。
在打开胃结肠韧带后，首先向右侧进行延伸。仔细辨认横结肠系膜前叶，尽量采用锐性分离+钝性分离交替的办法进行，此时应利用电钩前方直角的钩背处进行分离。不要急于寻找胃网膜右血管，而是应先将平面向右侧打开至十二指肠降部，这样便于助手将胃及大网膜充分提起，从而得到满意的手术暴露和张力(图1-图2)。
图1 切除横结肠系膜前叶右侧半
图2 打开平面至十二指肠降部
完成上述步骤后，一般即可隐约看到胃网膜右静脉，此时应用电钩的尖端向回挑起薄薄的组织进行锐性游离，注意保护胰腺和胃网膜右静脉。第6组淋巴结的清扫过程中需要注意，应在胰十二指肠上前静脉上方进行，不要过于靠近Henle干。游离胃网膜右静脉时应该注意，其后方有细小静脉从胰腺汇入，分离钳自胃网膜右静脉后方分离时，不要强求一次穿出，否则易造成出血。游离胃网膜右静脉后，用止血夹钳闭后切断，注意近心端应保留适当长度，以免止血夹滑脱(图3-图5)。
图3 显露胃网膜右静脉
图4 分离胃网膜右静脉
图5 离断胃网膜右静脉
处理完胃网膜右静脉后，从胰腺下缘沿胰腺表面剥离胰腺包膜；此时助手用抓钳向病人腹壁侧提起胃体及横结肠系膜前叶，术者向下压横结肠系膜后叶，用电钩背侧进行锐性和钝性结合的游离方式，逐渐向两侧和胰腺上缘推进。右侧显露胃十二指肠动脉后，应沿胃十二指肠动脉向远心侧游离，暴露胃网膜右动脉根部；裸化胃网膜右动脉，于其根部上止血夹后予以离断。切断胃网膜右动脉后，应继续向十二指肠和幽门进行解剖，此处因为血管丰富，容易出血，因此推荐使用超声刀进行解剖，而不建议采用电钩。在此过程中，可以遇到幽门下血管，通常可以直接用超声刀离断(图6-图7)。
图6 显露胃网膜右动脉
图7 清扫幽门下区域
胰腺下缘常常存在1~2支交通静脉直接汇入肠系膜上静脉，在剥离胰腺包膜时，必须予以切断。由于肠系膜上静脉的压力较高，且静脉壁薄，易引起出血；若这些小静脉发生出血时，宜用纱布压迫止血，因此离断时，应适当放松张力，用电钩轻轻勾起静脉，用电凝模式慢慢切断，也可以用超声刀完全夹闭血管后离断。
3.2 胰尾
助手提起胃结肠韧带，术者沿横结肠上方无血管区向左侧游离至胰尾；此时助手将已切除的网膜组织置于右侧腹腔(肝胃之间)，并向右上方牵拉胃体向上提起脾胃韧带，术者向下牵引左侧横结肠或胰腺；沿胰尾下缘表面打开脾胃韧带后方，并向病人腹侧和头侧游离。此时，电钩也应保持向回挑起的角度进行锐性分离；勾起时，注意与后方组织保持一定距离，以免传导损伤，造成出血。在胰腺尾部下缘附近，经常会遇到大网膜左动脉；该血管也起源于脾动脉，因此应注意与胃网膜左动脉鉴别。一般大网膜左动脉较为纤细，并且其走行朝向网膜而非胃大弯，距离脾脏下极较远(图8-图9)。
图8 打开胃结肠韧带左侧半
图9 显露大网膜左血管
胰尾末端、脾下极附近可显露胃网膜左血管根部；助手轻轻提起脾胃韧带，再游离胃网膜左血管；裸化胃网膜左血管后，于其根部上止血夹并予以离断(图10)。
图10 显露胃网膜左血管
3.3 胰腺上缘
1)清扫7、8a、9和11p组淋巴结
助手左手用肠钳向腹侧提起胃胰皱襞，右手提起胃窦后壁向右侧牵引，主刀向下方按压胰腺体部；用电钩沿胰腺上缘挑起，打开胃胰皱襞，并向左右两侧延伸。笔者的习惯是先向右侧游离，胰腺上缘有细小静脉，此时超声刀较为适宜。打开胰后间隙即可向头侧进行解剖，显露肝总动脉；沿肝总动脉表面的间隙进行清扫。向右侧清扫至胃十二指肠动脉的起始部，向左游离至脾动脉起始处；越过肝总动脉上缘向头侧分离时，即可发现一个较为致密的间隙；将电钩保持与肝总动脉平行的角度，向回作锐性分离，即可清扫8a组淋巴结(图11-图12)。
图11 游离胰腺上缘
图12 清扫8a组淋巴结
助手左手仍用肠钳向腹侧提起胃胰皱襞，右手提起胃体后壁向腹侧牵引，电钩沿脾动脉走行方向向上挑起脂肪淋巴组织，解剖分离脾动脉，直至胃后动脉分支附近，整块清除脾动脉干近端周围的脂肪淋巴组织，完成11p组淋巴结清扫(图13)。
图13 清扫11p组淋巴结
清扫好8a和11p组淋巴结后，沿现有平面继续向患者头侧进行清扫，即可显露胃左静脉和胃左动脉；整块清扫腹腔动脉两侧脂肪淋巴组织，游离胃左动脉和胃左静脉根部，以止血夹钳闭后切断。注意胃左动脉近端应留置两枚(图14)。
图14 离断胃左动脉
2)清扫5和12a组淋巴结
前入路方法：助手将胃窦向右下牵拉，并向右侧牵开肝十二指肠韧带。术者以超声刀沿幽门上切开胃小弯侧网膜，向外侧游离，裸化十二指肠至幽门下3~4 cm。至肝十二指肠韧带中部，显露肝固有动脉；沿肝固有动脉表面向上继续向肝门部清扫，清除内侧的脂肪淋巴组织，即可见到胃右动脉自肝固有分出的起始部，钛夹或Hem-o-lok钳闭近端后以超声刀切断。同法处理胃右静脉，再继续向右侧清扫至胆总管内侧即可清扫第5组淋巴结(图15-图17)。
图15 打开胃小弯侧网膜
图16 离断胃右动脉
图17 清扫5组淋巴结
助手向右侧牵开肝固有动脉，术者紧贴肝固有动脉左侧以电钩勾起，电凝切开，注意不要损伤血管鞘。用电钩钝性分离此处的疏松结缔组织，向深部解剖即可显露门静脉左侧半；沿此间隙用电钩背侧向左侧清扫，向上至肝门，向下至肝总动脉，完整清扫12a组淋巴结(日本胃癌治疗指南第3版中规定D2根治术中No. 12b和No. 12p)(图18)。
图18 清扫12a组淋巴结
3.4 清扫第1 组和第3 组淋巴结
紧贴肝脏切断肝胃韧带至食管膈肌裂孔右侧，注意勿损伤肝静脉和下腔静脉；此时应注意肝胃韧带上侧半中可能有副肝血管和变异的胃左静脉走行，应分离后以止血夹钳闭后再予切断。对于第1组和第3组淋巴结的清扫，可从胃前壁向后壁进行，也可从胃后壁向前壁进行。由于胃小弯侧血供丰富，清扫时应注意避免出血(图19-图20)。
在清扫胃小弯侧，应注意分层进行。一般采用钝性与锐性分离相结合的方法，尽量在两层之间进行操作，以避免出血，保持视野清晰。
图19 离断副肝动脉
图20 清扫1、3组淋巴结
4 声明
作者宣称没有利益冲突。
作者|刘凤林，上海中山医院普外科
| 
发表于 2016-3-21 19:03
