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文|黄华，复旦大学附属肿瘤医院腹部外科。
自 1994 年 Kitano 等报道首例腹腔镜辅助远端胃切除术以来，短短二十余年的时间腹腔镜技术在胃癌中的应用获得了长足的发展。然而在大多肿瘤专科医院这一技术的发展相对滞后是不争的事实。随着腹腔镜胃癌根治的日益普及，肿瘤专科医院的同仁们已积极参与这一技术，共同推动发展，在此结合我们的实践谈谈我们的经验和体会，希望有助于肿瘤专科医院的同道们顺利开展腹腔镜胃癌手术，少走弯路。
1 认识
先天不足：肿瘤专科医院开展腹腔镜胃癌手术，存在先天不足。首先是观念偏于保守，对腹腔镜技术在肿瘤外科中的应用存在认识上的误区，怀疑腹腔镜无法达到根治要求。其次是基础差，由于专业特点，肿瘤专科医院很少有胆囊切除，阑尾切除等入门级手术，肿瘤外科医生缺少从腔镜下的小手术开始逐渐向腹腔镜胃癌根治过渡的循序渐进的训练过程。因此腔镜外科基础相对薄弱。
2 准备
准备工作从以下几个方面着手：
首先是思想准备：首先要有兴趣，兴趣是最好的老师，没有兴趣工作是做不好的；其次要有经历学习曲线的心理准备，腹腔镜胃癌手术，不是一项简单的工作，其难度和腹腔镜胆囊切除术，阑尾切除术不可同日而语。初始阶段一定要把困难想得多一些，战略战术上都要高度重视它。
其次是氛围准备：任何一项新技术的开展都是极具挑战性的工作，没有支持包容的氛围是非常困难的。笔者很幸运，所在单位及科室领导对新技术的开展非常支持，并且给予很多关心和鼓励，因此时项工作得以顺利开展。
再次是人员准备：我们认为这是极其重要，也是耗时最长、难度最大的准备。腹腔镜胃癌手术，切忌单打独斗，个人英雄主义，它比传统开腹手术都更加依赖团队配合，腹腔镜胃癌手术团队至少必须满足以下配备，一位主刀，一位助手，一位扶镜手，一位器械护士，一位巡回护士。如果把一台手术比作一部电影，主刀既是男一号，又是导演，整个手术的设计、实施，主刀处于主导地位。主刀必须具备熟练的腔镜基本功，同时要有足够的开腹胃癌根治的手术经验，对手术的设计、规划有成熟的思路。鉴于肿瘤专科医院的特点，可能开腹胃癌根治的手术经验相当丰富，但是腹腔镜的基础较差，那么勤学苦练是取得成功的不二法门。我们建议循序渐进，先在模拟训练器上练习腹腔镜下的一些基本操作，包括器械定位、取物、缝合打结等基本操作。这些操作是枯燥单调的，要克服怕苦畏难的情绪。模拟训练器可以在一些腔镜培训中心找到，但是由于距离因素或者时间关系每天前往培训中心不太现实。笔者的经验是可以自制一个模拟训练器进行训练。方法极其简单，先购买一个整理箱，用黑色胶布封箱，内部安装两个灯管及一个高清*，再配上一台笔记本电脑，模拟器就做成了(图1)。每天在模拟器上练习半个小时，两个星期后就能感觉得到效果非常明显。模拟器训练阶段完成后，可以参加实物缝合培训。此阶段完成后可以参加动物实验进行实际操练。
图1. 自制模拟训练器
充分而又恰到好处的暴露是手术成功的前提，腔镜下的暴露对助手的要求更高，助手是主刀的左膀右臂，必须培训助手使其理解主刀的手术意图，培养助手的配合协调性，动手能力，包括抓持组织的正确部位，适当力度等技巧。可以通过一起观看名家手术视频和助手沟通探讨，让他知道你希望得到什么样的暴露，什么样的帮助。扶镜手的地位之重要往往容易被忽视，但是事实上扶镜手的重要性怎么强调都不过分，扶镜手是主刀和第一助手的眼睛。对扶镜手“四平八稳，中规中矩”是基本要求，也就是说至少必须保证，基线平、镜头稳，术者操作区域必须放到视野的中央。“眼手合一”是最高境界，扶镜手和主刀心领神会，合二为一，此地无声胜有声，那是配合的最高境界。建议团队成员到腹腔镜胃癌手术开展的较好的单位现场观摩学习，很多细节性的技巧只有在现场才能学到。另一个重要方面的准备就是护士培训，包括患者**摆放到位、适时改变**，机器设备放置合理，熟悉腹腔镜设备，掌握设备使用方法，器械准备充分，熟悉各种器械的安装拆卸、连接，甚至常见故障原因分析，排除。可对护士定期授课培训，为器械护士准备腹腔镜胃癌根治的物品准备清单及配合须知，直接悬挂于腹腔镜机器上，为手术前的准备提供便利(图2)。
图2. 腹腔镜胃癌根治术的物品准备清单及配合须知，悬挂于腹腔镜台车上，为手术前的准备提供便利
3 实战
万事具备只欠东风。一切准备就绪了，下一步就是实施手术。但是笔者建议不要急于实施胃癌根治术，而应从进展期胃癌的腹腔镜探查开始，我们在开展胃癌根治术之前实施了近100余例进展期胃癌的探查分期；我们不主张简单的看一眼，而是要求解剖式探查，打开小网膜囊，并逐渐过渡到完成幽门下区、4sb组淋巴结的清扫，经过这个过程来磨合队伍，后面开展胃癌根治就非常方便。
术中技巧：下面以腹腔镜辅助远端胃癌D2根治为例谈谈我们的体会。腹壁穿刺孔的分布，穿刺孔一定要分开，不能太靠近，太靠近会形成“筷子效应”，后面整个手术过程都会非常别扭。对于腹部较短的病人，镜孔可适当放低一点，但不能太低，否则视野会没有立体感，而只有平面感。手术顺序：首先从胃结肠韧带中份偏左，进入小网膜囊，我们的体会是此处进入较为容易，继续向左剪开胃结肠韧带直至接近胃网膜左血管，接下来清扫幽门下区淋巴脂肪组织，离断胃网膜右动静脉。接着剪开胃胰皱襞，清扫7，8，9组淋巴结，沿着肝总动脉，向右游离解剖胃右血管，整个清扫以胰腺为中心，以胰腺为参照找几支重要血管。从胃后壁沿胃壁分离小网膜后，清扫完毕在肝胃韧带后方塞一块小纱布，助手放下胃，转从胃前面手术，贴近肝脏分离肝胃韧带切，向右清扫12a组淋巴脂肪组织。游离幽门上区淋巴脂肪组织，裸化十二指肠球部。接下来裸化胃小弯侧上段。然后术者站到扶镜手的位置，即病人的两腿之间，扶镜手站到助手旁边，此时嘱咐巡回护士将患者放置头高足低，左高右低**，清扫4sb组淋巴结，钳夹离断胃网膜左血管，游离胃壁大弯侧。至此清扫完毕，根据既定的手术方案进行小切口下辅助的消化道重建。
几个注意点：
1) 幽门下区的处理有一定难度，准确区分胃的系膜和结肠的系膜，找准层次间隙非常重要，太瘦的和太胖的病人网膜层次都不好找；术者沿着胃窦后壁与胰腺之间的间隙向幽门下分离，左右两手的器械适时钝性拨、分会有助于找准间隙，间隙正确了，很少出血，如果出血较多要考虑可能走的间隙不对(图3)。
图3. 准确区分胃的系膜和肠的系膜找准间隙(红线所示)
2) 胃网膜右静脉、胃左静脉裸化后离断，断端可吸收夹可能会滑脱出血，必须选用合适的夹子，钳夹牢靠。注意淋巴结清扫过程中保护门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉不受损伤。
3) 清扫4sb组淋巴结时可以把病人左侧及头部抬高，更便于暴露。国内李国新教授的经验沿胰尾上方寻找胃网膜左血管，“跑得了和尚跑不了庙”。胃网膜左血管不宜断得太早，要分离到确认向胃走行的血管才能断，避免引起脾下极缺血(图4)。
图4. 胃网膜左血管分离显露，确认血管向胃走形可离断，以免引起脾下极缺血
4) 超声刀工作面不能靠近重要组织如胆总管，只能拿非工作面靠近重要组织一侧，且必要时需适度将组织挑起使之腾空，尽量避免热量传导误损伤。超声刀切忌夹到一半血管，那样很容易出血。
5) 遇到出血不要惊慌失措，一般纱布压迫都可控制，腔镜下看到的出血可能事实上没那么大，只是腔镜的放大效应，可在吸引赶紧或者纱布压迫暂时控制后超声刀或钳夹止血。
6) 腹腔镜下闭合十二指肠时不可过度牵拉，应自然位闭合切割，否则闭合后组织回缩，残端会非常短，可能会增加残端瘘的风险。十二指肠上下的小血管尽量保留。清扫12a组淋巴结时一定注意切勿损伤胆总管。必要时要经常退镜子，看看远景，以利于宏观判断。
7) 注意心态：戒骄戒躁，对于手术难度大的病人不要被困难吓倒，对于容易做的病人也不能得意忘形。
8) 注重术后管理，不是手术成功了就万事大吉了，术后的管理是整个手术的重要一环。新技术开展之初，科室的护理团队，值班医生对这项技术可能知之甚少，要做到手术团队成员甚至是主刀医生亲自驻守在医院看护病人，有问题及时发现及时处理。
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发表于 2016-3-21 19:30
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