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作者|余江，南方医科大学南方医院 普外科
尽管关于淋巴结廓清范围东西方存在较大的争议，但越来越多的研究显示D2根治术能明显提高进展期胃癌的长期生存率。2010年3月新修订的日本胃癌治疗指南将以根治为目的标准的胃切除及D2淋巴结清扫列为胃癌的定型手术，并根据术式的不同对D2淋巴结清扫范围进行定义，这是对第13版胃癌规约内容做了大幅简化后的结果。根据该指南，全胃切除手术的D2淋巴结切除范围应包括第1~7，8a，9，10，11，12a组淋巴结。
腹腔镜技术用于胃癌手术已有10余年的历史，Ohgami等[1]于1994年首次报道了腹腔镜下局部胃切除治疗早期胃癌；同年Kitano等[2]报道了腹腔镜辅助下远端胃癌根治术，包括腹腔镜下胃周围血管离断、胃游离和小切口辅助下远端胃切除和消化道重建；Uyama等[3]于1999年报道了腹腔镜下进展期胃癌根治术，包括腹腔镜下行全胃切除和D2淋巴结清扫。随着技术的不断发展和完善，腹腔镜下胃癌手术在胃癌高发的亚洲地区，开展的病例数在不断增加，但由于胃癌根治术的复杂性，在胃切除的同时需清除胃周淋巴结，且目前尚无足够的循证医学证据支持腹腔镜下手术的远期生存优势，因此腹腔镜胃切除及区域淋巴结清扫这一术式尚未普及[4]。
我院从2004年起开始对进展期胃癌实施腹腔镜下胃切除及D2淋巴结清扫，从熟悉腹腔镜下相关的规律性解剖标志、掌握正确的外科层面入路等关键性基础问题入手，认真研究了腹腔镜的视角变化和手术入路、重要的解剖标志、解剖层次、毗邻结构在腹腔镜二维画面中的特殊规律，并逐步积累了实施腹腔镜下D2淋巴结廓清的经验，形成了一套连贯合理的解剖思路和简便易行、行之有效的手术程序[5]。针对腹腔镜全胃切除、D2淋巴结清扫这一术式，为了方便团队的配合，我们固化了以下9个相对固定的场景，每个场景的手术步骤及解剖要点如下：
1 场景一：靠近横结肠剪开胃结肠韧带左侧份并游离至脾曲
关键是展平并张紧大网膜横结肠附着处、切断大网膜结肠带并进入网膜囊，在脾曲附近进入横结肠系膜前后两叶之间直至显露胰尾下缘(图1)。
图1. 靠近横结肠剪开胃结肠韧带左侧份并游离至脾曲
2 场景二：离断胃网膜左血管
关键技巧是垂直张紧脾胃韧带、挡开胃底后壁、显露脾门及胰尾，由胰尾下缘继续掀开胰腺被膜至胰尾上缘，靠近胰尾上缘在根部夹闭切断胃网膜左动静脉，继而靠近脾门切断胃短血管并游离至贲门左侧，目标是清扫No. 4sb、4d及No.2淋巴结(图2)。
3 场景三：转向右侧靠近横结肠剪开胃结肠韧带右侧份并游离至肝曲附近，将结肠与十二指肠球降部分开
关键技巧是将胃系膜和结肠系膜沿着胃窦后壁与结肠系膜之间的愈着线切开，将胃窦后壁向左前方牵引、结肠及其系膜向右下方牵引，展开两者间潜在的、疏松的融合筋膜间隙。不要着急处理血管，先将层面展开，目的是将横结肠右侧部分及其系膜从其附着的十二指肠球降部和胰头表面及胰颈下缘游离开来，至此，胃网膜右静脉、右结肠静脉及两者共同汇合而成的胃结肠干(部分患者可有变异)可以充分显露(图3)。
4 场景四：离断胃网膜右血管
关键技巧是充分显露胰颈下缘及胰头十二指肠，于胰十二指肠前上静脉汇入点上方离断胃网膜右静脉，以胰腺为指引将胰腺被膜掀起并由胰颈下缘沿胰腺表面的胰前间隙继续向外上方游离，直至胃十二指肠动脉发出胃网膜右动脉处，靠近胰腺下缘于根部切断胃网膜右动脉，继而以胰前间隙为指引靠近胰头表面裸化十二指肠球部下后壁，目标是清扫No. 6淋巴结。
5 场景五：解剖胃十二指肠动脉并离断胃右血管
关键技巧是先不横断十二指肠，以十二指肠球部后方、由上往下走行在胰腺表面的胃十二指肠动脉为线索、以胰前间隙为平面、由下而上游离，完成向胰头、胰颈上方清扫的过渡，于胰颈上缘解剖显露肝总动脉分支处，进入血管鞘内层面，沿血管外膜向肝十二指肠韧带内游离，脉络化肝固有动脉并在根部切断胃右动脉。目标是清扫No. 12a， No. 5淋巴结，同时使十二指肠球部后壁充分游离(图4)。
6 场景六：解剖腹腔干三大分支并离断胃左血管
关键技巧是张紧胃胰襞中的胃左血管蒂并将胃体挡向前上方，将胰腺向下牵拉，充分显露胰腺上缘，进入胰腺上缘的胰后间隙，脉络化腹腔动脉三大分支并于根部夹闭离断胃左血管，沿此间隙继续向上方游离至两侧膈肌脚并进入食道后方的纵膈内。目标是清扫No. 7，8a，9，11淋巴结(图5)。
图5. 进入胰腺上缘的胰后间隙，清扫No.7、8a、9、11淋巴结
7 场景七：紧贴肝脏下缘离断肝胃韧带和肝十二指肠韧带前叶，并充分游离食道下段
关键技巧是向上拨肝脏、向下拉胃体，张紧肝胃韧带，离断肝胃韧带和肝十二指肠韧带前叶，向右侧与之前已游离的肝固有动脉前方层面会师，向左侧直达贲门右侧，剪开贲门处的膈食管腹膜返折，将胃向下牵拉，分别在食道的前、后方离断左侧和右侧迷走神经干，至此食道下段得以充分游离(图6)。
8 场景八：胰后入路原位清扫脾门淋巴结
关键技巧是在胰体尾下缘进入胰后间隙，遵循由下往上、由近端向远端的顺序用超声刀将胰体尾和脾动静脉分开，将胰体尾挡向内上方，牵直脾动静脉，沿血管走行方向清扫脂肪淋巴组织直至脾门(图7-图8)。
9 场景九：辅助切口取出切除之全胃标本并完成消化道重建。
在腔镜下切割闭合十二指肠球部，并将预备吻合处空肠系膜适当游离，取剑突下正中切口长约5 cm，保护好切口后将胃及网膜拖出切口，在食道下段上荷包钳，完成荷包缝合后切断食道，食道残端置入抵钉座待吻合，行食道空肠Roux-en-Y吻合。
上述手术程序的设计充分考虑到了腹腔镜技术的特点，游离步骤遵循由近及远、由下往上、先后再前的顺序，更重要的是融入了我们对腔镜下应用解剖的理解，即充分利用视觉放大的优势，综合运用形态、色泽特点，找准相关解剖标志，尽可能维持正确的层面减少出血并加以推进。
腹腔镜全胃切除 + D2淋巴廓清的解剖要点可以归纳为：一个层面、两大标志：
1)胰周间隙及其各向延伸是腔镜下手术天然的外科平面：
外科平面是可通过解剖形成的、相邻器官和组织之间的潜在间隙，是胚胎时期不同胚层组织相互愈着而非完全融合的结果。胰位于前肠和中肠的交界处，是横结肠系膜与胃、十二指肠系膜的愈着部。原肠系膜在发育过程中，与体壁或其他脏器形成了复杂的融合筋膜间隙，如胰头表面的胰前间隙、胰腺上缘的胰后间隙、胃系膜和结肠系膜之间的间隙等。这些间隙以胰 腺为中心分布并在胰十二指肠周缘相互交通、延续，为腹腔镜胃癌手术提供了天然的外科平面[6]。
2)胰腺及胃十二指肠动脉是腔镜下两大关键解剖标志：
胰是原始前肠系膜的组成部分，是腹腔动脉及其主要分支的必经之路，集中了往来于体壁与胃、十二指肠、前肠系膜衍生物(脾、胰、肝、胆管)的所有血管，尤其是在胰上缘的胰后间隙，存在腹腔动脉主要分支所组成的完整的动脉系统。胃周的重要血管，如胃网膜左、胃网膜右、胃左等动脉，不是从胰腺上缘就是从胰腺下缘发出的，相应的静脉也是在胰腺上缘或下缘附近汇入上一级血管。因此，对于以血管为中心的淋巴结解剖，胰是重要的解剖中心。同时，胰的颜色、质地和恒定的位置使它成为腔镜下腹后壁最易辨认的视觉中心。
胃周淋巴结大多分布于胃的血管周围，熟悉这些血管的腔镜下解剖特点成为手术顺利施行的关键。腹腔动脉的各级分支依靠各级节点(血管分杈)连接在一起，形成完整的血管网络，理论上，任一动脉的成功定位均可沿血管分杈追溯至其上级和下级动脉。与其他腹腔动脉各级分支所不同，胃十二指肠动脉是位置最恒定、变异最小，最容易定位的血管，这一动脉稳定地存在于胃窦—胰头间沟内，以此为标志，向远心端可追溯胃网膜右动脉，向近心端可追溯腹腔动脉的三大分支。这些血管定位的操作常常是以胃十二指肠动脉为标志，沿着血管干追溯而实现的(图9)。
总之，熟悉胃周血管与筋膜间隙的固定关系以及所产生的外科平面和解剖学标志无疑是打开腹腔镜全胃切除、D2淋巴清扫便利之门的钥匙。深刻剖析解剖思路并巧用腔镜技术，不仅可使腹腔镜全胃切除、D2淋巴廓清术安全、有效、快捷，而且能赋予其艺术般的美感
作为刚开展该类手术的团队，一个好的“导演”至关重要，按照相对固定的场景，指挥好每个“角色”的动作，呈现出来的就是一场不错的视觉大片。
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作者宣称没有利益冲突。
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发表于 2016-3-21 19:40
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