发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 2500|回复: 2

腹腔镜胃癌手术入路的探讨与手术简化

[复制链接]
发表于 2016-3-31 20:16 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
作者|尤俊,厦门大学附属第一医院胃肠外科

我们知道腹腔镜胃癌手术由于清扫范围广,涉及血管解剖复杂,术野显露困难;因此学习曲线明显比结直肠癌长,困扰着广大胃肠外科医生。能否通过改变手术入路或手术顺序,通过特定方法来改善术野的显露,使腹腔镜胃癌手术更加平易近人呢?我们在这方面做了一些探索,下面我们分三个部分进行阐述。

一、我们通过改变手术入路或手术顺序的方法,即根据患者身体条件、肿瘤局部和区域淋巴结情况以及助手的熟练程度采用不同的手术入路或手术顺序,来达到降低手术难度,使手术顺利进行的目的。

我们先来了解腹腔镜胃癌的手术入路。腹腔镜胃癌手术按术者的站位不同分为左侧入路、右侧入路两种;按离断十二指肠的时机不同分为前入路、后入路两种。所谓左侧入路是指术者站于患者左侧进行手术操作;右侧入路是指术者位于患者右侧进行手术操作。所谓前入路是指胃大弯清扫结束后先离断十二指肠后再行胰腺上区的淋巴结清扫,清扫胰腺上区的淋巴结时无需将胃向头腹侧掀起;后入路是指胃周淋巴结全部清扫完毕,最后离断十二指肠,清扫胰腺上区的淋巴结时需全程将胃向头腹侧掀起,在胃的后方进行操作,因此称之为后入路。如按排列组合,按术者站位不同及十二指肠离断时机不同,腹腔镜胃癌根治手术应有四种手术入路,即左侧后入路、左侧前入路、右侧后入路、右侧前入路。由于右侧后入路较其它三种入路无优势,临床上很少应用,因此腹腔镜胃癌的手术入路主要有左侧后入路、左侧前入路、右侧前入路三种,而尤以左侧后入路、右侧前入路两种应用最为广泛。其中左侧后入路在我国应用最为广泛,而右侧前入路在日、韩普遍应用。

该如何选择合适的手术入路呢?首先我们要了解各种手术入路的特点,下面我们先介绍下前、后入路及左、右侧入路各有何特点。

前入路的特点主要有以下两点:1)由于先离断十二指肠再行胰腺上区的淋巴结清扫,清扫胰腺上区淋巴结时助手无需将胃向头腹侧掀起,清扫8a组淋巴结时助手只需右手钳持一小纱块向头侧顶起肝脏,清扫7,9,11p组淋巴结时助手右手夹持胃左血管蒂近胃小弯处向腹侧提起,使胃自然垂向左下方,左手钳下压胰腺即可清楚显露胰腺上缘,因此前入路手术视野好且对助手的要求相对较低,尤其对助手较不熟练者尤为适合(图1-图2);2)前入路方法先离断十二指肠,将胃侧向左下方牵引,可以胃十二指肠动脉为指引向上清扫5,12a组淋巴结,视野开阔,操作简便、安全(图2)。

1.jpg
图1 前入路清扫胰腺上区淋巴结

2.webp.jpg
图2 前入路清扫5、12a组淋巴结

后入路的主要特点:1)由于不离断十二指肠,清扫胰腺上区淋巴结时需助手全程将胃向头腹侧掀起,对助手要求较高,如助手不能良好配合将导致术野显露不良,胰腺上区的淋巴结清扫困难(图3);2)但后入路有一个前入路难以比拟的优势,正是由于清扫时助手全程将胃掀起,向上牵胃的同时使胰腺上缘的淋巴脂肪组织获得了均匀向上的提拉力,而这种张力对淋巴结的清扫十分有利。

3.webp.jpg
图3 后入路清扫胰腺上区淋巴结

左侧入路的特点:1)左侧入路时超声刀自左向右进入,幽门下区位于离术者较远处,且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系,因此在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时十分方便,对幽门下区清扫有独特优势(图4);2)在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直,超声刀分离时较易烫伤十二指肠后壁,操作时应注意避免(图5);3)超声刀自左向右进入,超声刀操作方向与门静脉夹角变小,因此在分离显露门静脉时有优势(图6);4)术者站于患者左侧,清扫4sb组淋巴结时,由于胃网膜左血管根部位于主操作孔的左上方或上方,术者需反手操作,器械走行不能保持较大的角度,超声刀的工作面不容易咬合组织,给主刀操作带来困难,清扫10组淋巴结时这种情况更加明显,术者往往需要更换站位到患者两腿之间。

4.webp.jpg
图4 左侧入路清扫幽门区

5.webp.jpg
图5 左侧入路分离十二指肠后壁

6.webp.jpg
图6 左侧入路分离显露门静脉

7.webp.jpg
图7 右侧入路清扫4sb

8.webp.jpg
图8 右侧入路脾门淋巴结清扫

9.webp.jpg
图9 右侧入路显露腹腔干

10.webp.jpg
图10 右侧入路分离显露十二指肠后壁

右侧入路的特点:1)由于术者站于患者右侧,超声刀自右向左进行操作,进行4sb,10组淋巴结清扫时,清扫野位于主刀前方,术者与助手的器械保持一定角度,避免相互干扰, 手术视野开阔,术者操作顺手,术中术者无需改变站位。另外超声刀与脾动静脉、脾叶动静脉夹角小,有利于血管解剖(图7-图8);2)清扫9组淋巴结时可将超声刀刀头的非工作面贴近腹腔干进行分离清扫,十分方便(图9);3)分离十二指肠后壁时亦同样可将超声刀刀头的非工作面贴近十二指肠后壁进行分离,不易对十二指肠造成热损伤(图10)。了解上述几点后我们不难知道右侧前入路、左侧后入路及左侧前入路各自都有哪些特点了。

右侧前入路的腹腔镜胃癌根治术术者始终站在患者右侧,手术步骤与开腹手术相仿,符合开放胃癌手术术者的习惯而缩短学习曲线,手术全程术者与助手不需要交换站位,扶镜者也能处于一个稳定、舒适的位置。手术视野良好,手术视野显露难度较小,对助手的要求相对较低,尤其对肥胖或肿瘤较大,胃向头腹侧提掀困难时有一定优势。此外,如十二指肠后壁粘连不易分离时,选用右侧前入路可降低十二指肠损伤风险。

左侧后入路虽然对助手要求较高,但由于清扫胰腺上缘淋巴脂肪组织可保持良好的组织张力,且分离显露门静脉较右侧前入路有优势,因此左侧后入路对于进展期胃癌特别是伴胰腺上缘淋巴结转移者有独特优势,由于我国进展期胃癌比例较高,淋巴结转移率高,左侧后入路得到了我国专家的青睐。

各种手术入路的特点只是相对的,我们在腹腔镜胃癌手术中,可根据术中具体情况,灵活运用。例如,在右侧前入路分离显露门静脉困难时,可术中临时改变术者站位为左侧入路;左侧后入路清扫过程中,如发现胃向头腹侧提掀困难影响清扫时,可提前切断十二指肠,即改为左侧前入路。在肥胖或肿瘤较大时,先切断十二指肠再进行胰腺上区淋巴结清扫往往会给术者带来惊喜。此外,在腹腔镜胃癌手术起步阶段特别是助手还不能良好配合显露时,前入路手术路径或许是一种较好的选择。

二、我们知道脾门血管解剖复杂、血管变异多、脾门区显露困难,因此,脾门淋巴结清扫是腹腔镜胃癌手术的一大难点,特别在肥胖病例或肿瘤体积较大时,脾门区的显露难度更大。在脾门清扫过程中遇到困难或视野显露不佳时,如继续清扫往往会产生两种不良后果,一是因视野显露差而误伤血管引起不必要的出血,甚至被迫中转;二是为了避免误伤血管而在清扫的彻底性上做出妥协,这都是我们不愿意看到的。此时我们可在4sb彻底清扫并根部离断胃网膜左血管后,先不进一步行脾门淋巴结清扫,而是先离断脾胃韧带,将胃游离后放置于腹腔右侧,再进行脾门淋巴结清扫,此时虽然清扫时稍显牵拉张力不足,但脾门显露良好,在特定条件下不失为一种好方法(图11-图13)。

11.webp.jpg
图11 提前离断脾胃韧带

12.webp.jpg
图12 离断脾胃韧带后脾门淋巴结清扫

13.webp.jpg
图13 脾门淋巴结清扫后

此时即使脾门淋巴结清扫过程中出现较大出血等情况也较易处理。有时即便是脾动静脉或脾叶血管出血,我们也能较从容地采用5-0血管缝线进行腔镜下缝合止血,避免中转(图14-图16)。我们通常均先采用传统方法进行脾门淋巴结清扫,如清扫中遇到困难,则及时离断脾胃韧带,获得良好视野显露后再继续脾门清扫。随着我们清扫脾门的熟练程度的不断提高,需要提前离断脾胃韧带的情况会越来越少,如果有一天,我们不再需要提前离断脾胃韧带这根拐杖时,我想我们就完全跨越了脾门淋巴结清扫的学习曲线。

14.webp.jpg
图14 清扫过程损伤脾叶动脉

15.webp.jpg
图15 腔内缝合止血

16.webp.jpg
图16 腔内缝合止血后

三、在腹腔镜胃癌手术中,有些病例因肝脏体积较大给手术术野的显露造成很大困扰;此时我们可以采用和女性直肠癌手术悬吊子宫相似的方法来悬吊肝脏,这样助手右手就能解放出来。通常我们采用荷包缝线悬吊肝脏。首先,将荷包缝线通过Trocar置入腹腔内,用荷包针穿过两块预先折叠的小纱,这两块小纱主要当衬垫防止提肝时缝线割伤肝脏。然后,两根荷包针分别从肝圆韧带两侧穿出体外,两针穿出腹壁时相距约5 cm,接着我们在靠近肝脏处切开肝胃韧带,靠近贲门区的肝胃韧带往往较厚,我们可用两个Hem-o-lock将荷包线中段固定在贲门右侧肝胃韧带增厚处。最后,我们拉紧荷包线并适当调整荷包线的位置使肝脏上提最大化,并将两块纱垫调整,垫于肝脏最易被缝线割伤处保护肝脏,荷包线于腹壁外打结固定(图17-图19)。

17.webp.jpg
图17 荷包针经肝圆韧带右侧穿出体外

18.webp.jpg
图18 荷包针经肝圆韧带左侧穿出体外

19.webp.jpg
图19 肝脏悬吊完毕

总之,三种胃癌腹腔镜手术入路各有优势及不足,我们在胃癌腹腔镜手术中应主要根据自己手术团队的特点,采用自己最擅长的手术入路,并可根据肿瘤情况、患者体形及解剖学特点,在术中灵活运用各种手术入路,必要时改变手术策略、手术入路、手术顺序、并可通过离断脾胃韧带、悬吊肝脏等方法来改善术野显露,以达到最佳手术效果。

声明

作者宣称没有利益冲突。

评分

参与人数 1贡献分 +1 收起 理由
白衣安琪 + 1 感谢你提供精彩资料!

查看全部评分

发表于 2016-3-31 20:59 | 显示全部楼层
发表于 2017-6-13 23:15 | 显示全部楼层
很好啊,不错
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备2023094852号 )

GMT+8, 2024-3-29 18:37

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.