顽强的生命力......一个肝硬化失代偿期患者的奇迹！

落***1

男 38岁 务农
首诊--1998年9月23日15:20
肝病面容，体型消瘦，纳差，恶心呕吐，为胃内容物，腹泻，无黑便，神志清，对答切题，自动**，查体合作，全身皮肤及巩膜黄染，可见肝脏及蜘蛛痣，未见出血点、淤斑、焦痂或溃疡，
浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在，无发绀，口腔粘膜无溃疡，双测扁桃体对称不大，咽不红，颈无抵抗，心肺听诊无异常。
腹胀膨隆，发亮，可见腹壁静脉曲张，全腹无明显压痛及反跳痛，腹围112cm,脾大肋下浮4cm,肝脏肋下未触及，肝区叩击痛(+)，移动性浊音（+），下
肢凹陷性浮肿。酗酒22年史。
辅助检查：
1.血常规--红细胞计数及血红蛋白↓
2.尿常规--胆红素及尿胆原↑
3.肝功能--谷丙转氨酶、谷草转氨酶↑，白蛋白↓
4.便常规--（-）
5.B超---肝硬化伴门脉高压、脾大、大量腹水
6.乙肝五项--（-）
（以上资料，来自省医院辅助检查结果，具体数据当时未记录）
诊断：
1.酒精性肝硬化失代偿期
2.门脉高压
3.脾肿大
4.贫血
5.大量腹水
治疗原则：利尿、保肝、防止肝昏迷，肝肾综合征等并发症。
处置：
1.禁止酒精摄入、低盐饮食
2.限制入水量<1500ml
3.测腹围   1/晨
4.测体重   1/周
5.螺内酯 20mg+速尿20mg  3/日 口服(根据情况加减）
6.苯丙酸诺龙  25mg  2/周  肌注
7. 25%人血白蛋白  40ml  静滴 1/日*7天
8. 肝安250ml  静滴 1/日*7天
治疗记录：用药五天后体重减轻了3kg，为防止利尿过快造成
肝昏迷及电解质紊乱，遂嘱其去省医院查尿钠尿钾比例，
结果回报：24小时尿钠/尿钾<1 ，所以去速尿，螺内酯加20
mg/次。五天后体重又减轻了2.6kg，螺内酯去20mg加速尿20mg/次
，经上述治疗13天后，腹水基本消失，腿部已无浮肿，嘱其停用
利尿剂，加辅酶Q105mg 3/日，肌苷片0.23/日。

1998年12月18日11:40 复诊
因饮酒后呕吐，引发呕血，约1000ml，结合病史考虑肝硬化合并食管胃底
静脉曲张破裂，遂告其立即去医院检查治疗。在省医院经止血、输血对症
治疗9天后出院在家口服药物维持治疗。
1999年3月2日19:10 复诊
因为是元宵节，一高兴就又喝了几杯，醉酒后呕吐，开始为胃内容物，后开始
吐血，等我到达时，他家地下的脸盆里大半下子红色液体，约1500ml，
考虑是他吐完血后，又喝进去的水也掺杂在内了。急查：脉搏100次/分，血压
105/82mmHg，诉其头晕口渴，告知立即去医院治疗，其及家人，说上次去医院
已经花去一万多了，家里没有钱再上医院了（98年的一场大雨带走了当地农民的
所有......）看着这个还在不断度往出吐血的患者，我实在没有能力来救他于水火之中啊！
再吐的话就得补血的......这时患者的哥哥来了，说：“你治吧，他给不上你钱的话，到秋我给！”
在我这，这个根本不是钱的问题呀。我不是不给治，这样的情况我恐怕解决不了的，患者需要输血的，
而且止血也怕是一个问题啊，搞不好要行双气囊三腔管压迫止血的.......这时，她媳妇扑通一声，
跪.....哭着说“大夫，求求你救救孩子他爸吧！你就死马当活马医还不行吗，如果他命短，我们谁也没办法，
绝不会埋怨你的！我们这辈子也不会忘了你的大恩大德的....”
你说我还能说些什么？！


处置：
1.  
凝血酶1000U
生理盐水40ml
         口服
2.   
0.9%氯化钠100ml
  奥美拉唑40mg
       静滴
3.另开静脉通路
葡萄糖500ml
维生素K130mg
         静滴
4.
葡萄糖氯化钠500ml
酚磺乙胺2.5
氨甲苯酸0.2
     静滴
吐血进行中，估计出血量已达1200ml,此时血压90/62mmHg
5.
706**500ml
  静滴
6.
垂体后叶素10U
25%葡萄糖
  静注
吐血依旧.....
7.
10%葡萄糖500ml
氨甲环酸2.0
酚磺乙胺2.5
氨甲苯酸0.2
   静滴
还是吐，总量约1500ml以上，脉搏130次/分，血压88/61mmHg
患者：四肢厥冷，无尿，神志恍惚。
8.安定10mg  
  肌注 （那时安定还随便用.....）
9.
706**500ml
  静滴
10.
血凝酶1.0KU
  静注
11.
血凝酶1.0KU
  肌注
12.
纤维蛋白原2.0g
    静滴（这个是在市医院买的）
血还在吐啊....
此时脉搏160次/分，血压70/50mmHg
13.
**10mg
  直接静注
14.
低分子右旋糖酐500ml
  静注
15.
Vc2.5
  静注
血压测不到了！
16.
10%葡萄糖500ml
间羟胺20mg
多巴胺40mg
  静滴 即！
17.
25%人体白蛋白40ml
  静滴
大约1个小时后血压回升至血压81/60mmHg 左右
减慢多巴胺这组的滴速....
这小子刚有意识就又开始呕血，此时出血总量约3000ml了
差不多占他的全身血液的60%了。
18.
垂体后叶素10U
25%葡萄糖
  再次静注
19.
706**500ml
   静滴
20.
10%葡萄糖500ml
氨甲环酸2.0
    静滴
21.
纤维蛋白原2.0g
    再次静滴
终于是不吐血了。
血压也控制在90以上了，撤了多巴胺.....患者排尿约200ml,
这时天都亮了，望着这个从阎罗殿归来的酒鬼，我不得不感叹
人有时生命力是多么的顽强啊！
谢绝了女主人的挽留，这布满血腥的房子里，身心疲惫的我，怎么
能咽下去一口饭呢？

   第二天：也许是液体补得多了点，也许失血的原因，也许是他肝脏的问题，也许
有点电解质紊乱了，也许是某一种药物的**，第二天他的肚子又像一面大鼓了，
而且腿抽筋，乏力，无法起床.....还是拒绝上医院，值得庆幸的是他没再吐血，
嘱其不要在喝酒了，他信誓旦旦地告诉我他不会再喝了，我能相信吗？
我给了他后续的治疗就是每天点滴白蛋白，用了几天螺内酯利尿，其他的没敢再
做什么，经过2周的治疗，他竟然像没病的人一样了......
    酒他照样喝，血他照样吐.....但后来吐的都不多，吃点云南白药和奥美拉唑
就过来了。如今十多年过去了，他依然在重复昨天的故事，这也许是一个奇迹，不用说
上消化道出血了，就是肝硬化这个失代偿期，也该终结他的生命了，可是他就是没事，
人送外号“酒不死”！他现在常吃的几样药：奥美拉唑、泻立停（总腹泻）、云南白药、
护肝片，每年过年过节按时给我送点本地鸡，本地鸡蛋什么的，找我喝酒几次我也没去，
我只能看着他“犯罪”，作为一名医生，我不会，也不想成为“帮凶”......
                ————剧终————

伤**林

艺高人才会胆大，止血药真用足了。不过肝硬化是代偿用安定好像不妥，个人愚见。

山**夫

功底深厚，患者能活下来也是个奇迹，佩服佩服！这就是“生命医学”
我感觉要输点门冬氨酸钾镁 ，关键还是扩充血容量

冷*

很霸气的急救。
但垂体该维持静滴，持续缩管的呀。

落***1

艺高人才会胆大，止血药真用足了。不过肝硬化是代偿用安定好像不妥，个人愚见。
伤心杏林 发表于 2012-9-24 09:37

                               
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    多谢指点，但是当时也顾不了那么多了，只能先保命了。
这个患者当时不仅仅是肝硬化失代期，而且属于酒后，用安定确实有点不妥，但是当时考虑利大于弊，
肌注的安定吸收不完全的，吸收不规则，而且慢，不同于静注，
我判断10mg不至于引起肝昏迷，所以用了。

落***1

功底深厚，患者能活下来也是个奇迹，佩服佩服！这就是“生命医学”
我感觉要输点门冬氨酸钾镁 ，关键还是扩充血容量
山野医夫 发表于 2012-9-24 09:50

                               
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当时主要是扩容，止血，没时间上这个的，
液体需要的都是速度！后来的低分子我都是直接静注的，而不是静滴了。
门冬氨酸钾镁这玩意速度快了血压会下降的
谢谢指导。

落***1

很霸气的急救。
但垂体该维持静滴，持续缩管的呀。
冷丁 发表于 2012-9-24 10:00

                               
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这个也没有时间静滴它的，两条通路同时进液的，只有推了，谢谢指点！

山**夫

回复 6# 落魄医生1


    麻烦您一件事情：把“指导”去了。这可是诚心的哦！
看了别扭脸红！ 谢谢观赏！这样对我个人来说更妥。

绿**涯

精彩的急救！落魄医生好样的！有时候行医需要胆识的，只有经历过最严重疾病的治疗，才有可能在处理相对轻症时做到从容不迫！相信，处理了这个病人，对病人来说是救了他一命，对您来说也可以大大增强您的自信和临危不惧！良好的心理素质是成功治疗的前提！向您学习！

浓*

也是奇怪，这么重的病人经历一次生死劫后竟没再出现严重的大出血

山**夫

觉得很好，刚才上了又看了看，还有一点请教：
开始为什么选择维生素k1呢？而不直接上PAMBA、垂体后叶素、止血三联呢？肝硬化失代偿选择维生素k1当时是怎么想法的啊。就在这里问问请教，以便大家一起学习。

落***1

肝硬化→胆汁分泌障碍→胆盐排入肠道减少→维生素K吸收障碍，维生素K是肝脏合成凝血酶原的必需物质，所以当肝硬化合并上消化道出血时，凝血酶原减少充维生素K是合理的。
此时如果有条件可以给予凝血酶原复合物，鱼精蛋白，纤维蛋白原等，我在这个病历的抢救中，纤维蛋白原是功不可没的。

s****7

厉害，救死扶伤你尽职尽责的态度感染了我，佩服！

随*生

奥曲太静推后微泵，效果刚刚的。传闻甚至可比三腔管。。我几个大出血的泵了还可以。也有不成功的，转走的

H****U

真实艺高人胆大，实在佩服

想**拟

每次看落魄医生的急重症抢救贴都是惊心动魄，这位酒仙能继续活下来是个奇迹，机体的代偿功能和自我调节功能始料未及！

0****2

就是补液+止血+抢救，人人都这么抢救，关键看个人生命力！

瑞****店

灌服【回龙酒】，也有辅助治疗作用。

h****g

佩服，真实艺高人胆大，实在佩，好好学习

有****恋

我个人愚见，使用奥曲肽、白眉蛇毒血凝酶效果应该不错吧，

k****1

可以成为“极地营救”不？
好精彩，很有实力，底气十足！创造奇迹！有时候奇迹很难解释。像神话般的，这个患者酒不死！不过没有几个能带来这样的奇迹！像这类情况，估计大多都已西去！希望落魄老师再创几例如此般的奇迹！落魄老师不落魄

z****1

精彩的急救，临危不惧，有条不紊，不管当时这个人有没有抢救过来，落魄老师的处置过程基本囊括了所有可预见的病情，值得学习。强大的理论基础是治疗急危重症并不可少的，看来在今后的工作中，完成单位安排的“面子”任务后，还得在理论基础上多下功夫了。

乌*

患者的生命之所以得以延续十多年，与他长期服用云南白药分不开的。