急诊故事

冷*

回复 149# sun燕子


    估计老白也这么笨过，不然恁透精。一说就知道咋回事儿。

冷*

回复 150# 想__拟


    没办法，谁叫咱这电盲盲得彻底，你那怕留那么一星半点，也能被俺识破了。还以为平板发的就那样了。绿漫倒实诚，左思右想，不是冷丁又傲起来了吧！哈哈，冷丁就是这样被一个个误会给批倒的。看着怪能的绿漫肚里花花肠子一圈一圈的。你可别学他，做事循规蹈距，瞻前顾后，不如人家老白。

飞**玉

回复 151# 冷丁


    我以前比你笨，对于 细节都是自己弄明白，我自学成才。正月为了我妈的相片ps换服装，我就弄了2天！1！！！从网上看了半天都没弄明白，所以不看他网上的自己弄。还是自己弄明白了。感觉冷丁兄你就是这里（把字用鼠标拉成，白字黑底在放大或变颜色及**后再去粘贴）没弄明白。

飞**玉

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绿**涯

回复 151# 冷丁


冷丁低估老白了！你不认识老白的头像吧？名字叫奥斯卡，智商160，堪比爱因斯坦，神童也！我们倆绑成块也不比人家聪明的！所以我呀，还是谦虚点好。。。

冷*

回复 155# 绿漫天涯


    奥斯卡？我还以为老白老年痴呆时的穿越照。错了？！

冷*

2012-05-24              金刚龙的故事
        同事”金刚龙”绝对名不符实，虽部队出身，但乏阳刚之气。大约是才来一年的缘故，总觉得缺乏果断、镇定的急诊作风。这是一个学生习气未脱的好人。
        昨上午八点，金刚龙接班，与我讨论起一例二天前病例:
        十五岁一男孩主诉”右腹部疼痛一小时”。无诱因突发，呈持续性，程度中等，无放射，不伴呕吐、腹泻。体检:脐右下方压痛、反跳痛。右肾区叩击轻微痛(很佩服同事能够想起肾区检查)。肠鸣音正常。开具超声查:阑尾、泌尿系。
        不一会儿，结果出来了:右肾积水，右输尿管扩张，倒是没报告结石。
        结石无疑了，但超声没具体看到。无奈，喝水憋尿。陪同的结石父母有所怀疑:我们都得过肾结石，孩子这疼痛不象啊？
        同事金刚龙心想:碰见结石家族了。这可很少听说呀。忙问。
        得知父母均结石，其它人没听说。继续追问生活习惯:全家喜大鱼大肉，运动少，不爱饮水。问之有无饮浓茶丶食菠菜及其它病史，答无。
        正说话间，病人腹痛加重，恶心、呕吐。估计尿憋得差不多了，再次超声。输尿管下段一0、6x0、4cm大小结石。
         听完病历，感觉新奇。泌尿系结石成因中遗传因素见得较少，形成原因可能是遗传性的肾小管功能障碍、先天酶缺乏等因素。
         外加本地水质不佳，食肉、少动、少水等共同不良生活习惯。
         其它原因中饮浓茶、菠菜、药物及疾病类因素基本可排除。
          由此联想近来流传甚广的”贫困基因”学说。
           在经济、社会转型期，疾病谱将发生大的变化。就以本例的饮食结构变化来说。以前的人们以素食为主，肉类较少。长期如此，机体对肉质吸收高度敏感，相应的酶贮存量高，功能强，利用率高。而随着物质生活的迅速改善，吸收功能的调整不能迅速跟进，有些酶的调整甚至需要几代人的努力。这就使各种营养物质在体内过剩、堆积，从而引发疾病。
          肥胖症、高血脂、冠心病、糖尿病等等无不如此。利用率太高。
          另有一些过去少有的东西，而今大量增多，需要这方面的排除、清理机制大力发挥作用。然亦不可能一驱而就。清除率太低。
           推而广之，旧的体制被打破，新的体制尚难完善。
         各种免疫类、心理类疾病必然增多。这是人类必然要付出的代价。
        这是从疾病角度的思考。
        社会学上也应如此。
                                         (第十三集  完)


恭喜冷丁老师的此篇文章入选今年爱爱医电子杂志------爱爱医杂志编辑部修竹临风。2014-08-18续
这个右下腹的疼痛很容易让人联想到阑尾炎，这也是临床的一般思路，女性尚要想到妇科病的可能：如宫外孕、卵巢囊肿扭转等。下段的结石也不少，但这个部位的结石往往伴有向会阴区放射痛这一比较特征性症状。

飞**玉

尿酸量正常吗?

冷*

回复 158# 飞白砌玉


    俺问了。没查。所以是不是肉食所致还不好说。

冷*

2012-05-28            纠结的往事
       一直比较纠结这几篇该不该写下来，因为太沉重，也因为现在的大环境。
       直到现在写，内心仍在隐隐作痛，一为逝者，也为苟活者那份尚存的良知。
       记得刚来急诊，同事们提醒我:心衰，注意心衰，一个简单的搬动都是致命的。
        当时虽有所警觉，但总觉大家过于谨慎，心中没能充分重视。不料没多久一一
        记得那是一个上午，大概不到九点，驱车四十余分钟来到诊所。见66岁女性病人，呼吸急促、费力，端坐。呼吸约40次/分，与之对应的心律倒不足100次，心音稍显低钝，血压100/60。尚不算低。意识尚清，口唇也无紫绀。听诊双肺满布哮鸣音，肺底亦未闻及湿性啰音(也可能现场躁杂、哮鸣音掩盖我没听清)。双下肢无水肿。
         一套常规手续下来，换用氨茶碱静滴，氟美松10mg静注。家属与病人背靠背坐担架车上，以节省病人体力。得知(大部分家属代述，重点部分详细问病人):几天来“感冒”，今天好好的走着去输液，谁成想成这样。赶忙给家属解释，病情千变万化，现在这样，应该有基础性疾病。详细追问无心脏病史，无哮喘病史。
         边走边在想:心衰吗？有呼吸困难，有端坐呼吸，有肺部罗音，应该考虑。但又无咳嗽吐痰(一口痰也没有)，无湿啰音(？)，无紫绀。再者，引发心衰的原因又似乎找不到，心梗不太像，机械阻塞，无基础病呀！负荷过重，不到九点，能用多少液体。况且诊所也说滴速不快。
        那哮喘呢？呼吸困难、满布哮喘音，大汗，也可有端坐呼吸。但明显一点，病人无类似病史呀！会不会药物性哮喘？
        心中犹豫不决。只好共性处理，氨茶碱、激素。急诊能稳定住病人就是最大功劳。
        一路密切观察。快到医院，电话急诊科，通知ICU做好准备。
        不知是背靠病人的家属松了力，还是激素药力已尽。下车时明显看到病人呼吸变慢，不能维持坐姿。赶忙拉起平车往电梯口跑。
        万没想到急诊电梯太不给力，足足等了二分钟。这是怎样的二分钟，冷丁不时敲打电梯门，电话打了好几个(我知道电梯没接到XX)。病人看了一遍又一遍，氨茶碱滴速调了又调。爬在门上听电梯响。擦擦额头的汗，稳定稳定情绪，尽力安抚病人别紧张。终于，电梯门缓缓打开。一个箭步冲进去，随手按了三楼ICU，电梯上了不几秒，我却像是过了几年。眼看病人呼吸越来越弱，出***梯，只有出气，少有进气。跑进ICU，赶快喊:气管插管。说话不及，还没往床上抬，呼吸、心跳停止。顿时ICU乱作一团，按压的按压，插管的插管。几分钟工夫，插管成功，遂即吸出大量粉红色泡沫状痰。一切都清楚了。带着沉痛的心情，冷丁一步步挪出了病房门……
         后电话回访。由于心肺停止时间短暂，心肺复苏成功，但因缺氧性脑损伤，病人持续昏迷，中间还再发心跳骤停一次。因各方面原因，三天后病情加重，放弃治疗而出院。结果可想而知。
           事后回想，也许玄机在所谓的“感冒”，是不是已心肌炎，或是已经心梗多日。
                                               (第十四集 完)
         还记得那是一个冬季的初夜，出诊一里之外的一家专科医院。慌三忙四的家属拉起担架车就往楼上跑，剩下我们抓起氧气袋跟着跑。见病人五十多岁，大汗，烦躁不安，呼吸急促。测血压95/55。心律八十多次，心音尚可，律齐。双肺亦未闻及哮鸣音、湿性啰音。家属敦促快转。换上氧气，拿上液体，拉进电梯还没下到一楼。只见病人突然一动不动，急听诊，心、肺骤停。立时慌乱不堪，护士拉了担架就跑，冷丁一面跟着跑，一面第一时间心外按压，家属提着瓶子在后面追。慌乱中上车，唯一的静脉通路也被拽掉。这个狼狈就别提了。
        车内持续抢救，电话急诊科通知ICU、急诊电梯。后ICU抢救三小时，宣布无效，家属挂着液体拉病人回家。
        走出电梯，冷丁一身冷汗，经风一吹，竟不禁打起哆嗦。
         后来回忆，该病很可能是心梗致心衰、休克，或是肺栓塞。但因接触急诊时间不多，对肺栓塞尚无足够认识。在省医时老师讲，能进到医院的肺栓塞并不可怕，虽然短时间内无特效手段，但一般都不是主干动脉。可怕的是一上来就是肺动脉主干，必死无疑，根本没有救治时间。心下稍安。
                                                    (第十五集  完)
        仍然记得那是一个冬夜。市区出诊一一头晕
        到现场，见病人瘫坐院中央，家属靠着病人上半身，精神极差。仅述头晕，肢体功能尚可。遂上车，至CT室。
       基层的CT抗干扰能力不强，所以一般的头部检查都从大脑下端往上做。扫第一层，冷丁看着情形不对，看到有发亮区。当即决定加做脑干。
       谁料，工作人员刚摆好位，还没出机房。只见病人仰起头，哇的一声，吐出鲜血约十毫升。随即重重地仰下去。
       暗叫不好。冷丁冲进去，前后几秒钟，病人已呼吸、心跳停止。
       冷丁惊出一身冷汗。急诊最最忌讳的检查室猝死被我摊上了。刚过去的二月内医院被人三堵大门的情景模糊了双眼。
       来不及多想了，第一时间急救，冷丁磕满了劲按压，抬头与老护士(幸亏那次是老护士)玫瑰姐对一眼。心领神会的老护士悄悄溜进电话间，一句话，提抢救药箱，速来CT室。包打听一路小跑悄悄进来。五十多岁，没戴老花镜的玫瑰大姐一针见血。冷丁一面按压，一面用自己都能听出来的颤音指挥。
        于是，肾素、碳酸氢钠、阿托品、多巴胺、可拉明、洛贝林依次进入病人体内。
        紧张、忙碌的急救持续约半小时，病人丝毫没有生命迹象。
        甩甩了酸胀的双臂，深深地大口吸了几口气，努力控制住自己情绪，放缓语速。开始家属谈话:告知大脑中枢中的中枢出了问题，可能是脑干出血。CT上已有所发现，但只检查了一半，目前虽全力抢救，但毫无生命迹象。再抢救恐亦徒劳，反使病人白白受罪。不如放弃回去安排下一步。
         家属虽觉意外，但亦无话可说，加之同来的家属朋友也邦着说话，家属也没太计较。只是要求继续抢救，不言放弃。
          无奈何接过护士，一路继续按压，平车推至ICU。
          身心疲惫捱出病房。一轮残月冷对。浑身湿透，双臂酸痛，两眼空洞，走路摇摆，活象只泄了气的皮球。
          一夜未眠。第二天起来，周身酸痛。烟盒里空无一物。
                                                   (第十六集  完)
怀着沉痛的心情记下这三篇。为的是不忘时刻鞭策、提醒自己。急诊无小事，生死一瞬间。
           三例中有很多需要总结的地方。也侥幸自己碰上了明事理的家属。
            至今揭开这一层层伤疤，也希望大家能多交流、勤习练，能在当今物欲横流的大背境下，保持一份殷殷向上的医者之心;能在重重重压下甩掉包袱，活出一个真我来！
           不管多大的困难，我们得跨过去。内心的煎熬、挣扎只是暂时。尽力的掌握生存技能才是我们的永远！

恭喜冷丁老师的此篇文章入选今年第十期爱爱医电子杂志，感谢冷丁老师的分享！-----爱爱医杂志编辑部：修竹临风   现在回头再看，这几例病人均有其特殊性，但才入急诊，对病情、症状及危险因素认识不清，无疑也是引发意外的一个最直接原因。行医难，难于履平渊。
   

飞**玉

打字比我快乐，什么时间跑我头喽去了，不能睡觉了，要加油了。

绿**涯

冷丁的故事很精彩！不够阅读权限的爱友们要加油！多多参加病例讨论，多多发帖争取赚取积分，增加阅读权限！

s***子

[hide=20] 2012-05-28            纠结的往事
       一直比较纠结这几篇该不该写下来，因为太沉重，也因为现在的大环境。
       直到现在写，内心仍在隐隐作痛，一为逝者，也为苟活者那份尚存的良知。
       记 ...
冷丁 发表于 2012-5-29 13:21

                               
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冷丁的这三个病例的确很沉重，感谢您的分享。看到冷丁带着沉重的心情回忆往事，并让我们从中学习，吸取经验教训，这种精神很是让燕子钦佩！冷丁，好样的！继续关注冷丁的急诊故事。

g****o

一口气看完三个病例，脑子一片空白，心理很沉重。
听故事，学知识，真是好

冷*

回复 161# 飞白砌玉


    俺有秘密***。你也弄个平板，手写，快多了。

冷*

回复 162# 绿漫天涯


    增加权限实属无奈，望大家见凉。

冷*

回复 163# sun燕子


    为了忘却的记忆。人不能总活在阴影里(包括过去的和未来的)，甩掉包袱，轻装上阵，一样是人生。

冷*

回复 164# guodongyao


    沉痛的经验固然来得深刻。但愿大家能从中有所启示。

冷*

2012-06-03                                 波波的一夜      
        同事波波最近比较晦气。一周前值夜班，出了五趟车，见证了五个死亡。自己都不知道得罪谁了。
       晚上九点多，接120电话，返打电话，家属说心脏停跳了，告之速就近抢救，需要配合时再联系。家属要求速发车，收费也要来。
       急驱车二十公里外，当了一把验尸官。回来郁闷了好半天，第一次碰见这种事，谁知道什么时候挂的，尸斑已经有了。
       第二次倒是稳稳当当拉回来。该病例比较奇怪，不妨细说说。
        十几公里车程后，到达现场，见一85岁女性老人，昏迷、鼾声，头顶部血迹。同事波波一番忙碌后。车内问诊得知:病人正院内吃饭间，突然一根椽子掉下来，正中老人头顶部，当即倒地，昏迷不醒。急拨120。
        至CT室，奇怪的一幕发生了。脑出血破入脑室自不必说，奇怪的是颅内发现三枚金属物，起初工作人员还以为是发卡，让家属摸索了半天，无果。
         待到病房，交接完毕，病人突潮式呼吸，瞳孔变大。病房医生正在处理，突然呼吸、心跳停止，急推入ICU，抢救一小时余，自行放弃。
         回来后说起，冷丁甚觉奇怪，照理说，椽子上带几个钉子，又刚好砸进老人颅内，也有可能，但钉子完全陷进去，家属没摸到，病房大夫处理伤口未看到，倒真奇了。难道是老人头上长了三棵钉子，该死的椽子不长眼，偏偏又砸在上面，造就了一个悬案？
         与大家讨论起，均觉奇怪。最后自我安慰，也许存在露出头皮的部分钉子，只不过大家都没注意到。
         波波见识的又一个心跳之旅发生在凌晨三、四点钟，市区西的十五公里，车祸。说起来该路段为事故多发区。车流量不次于国道。从西往东笔直宽阔而又偏辟少人，行经于此，突然一个60度大转弯，且是大而长的一个下坡，坡两边是繁花的闹市。坡上的车辆看不到下面，也不易见到急转弯，下面的车也是什么也看不到。真不知道当初道路是如何设计的。
          迷迷糊糊至现场，只见一大货车拦腰撞在另一货车车身，车头严重变形，驾驶室内三人卡在车内，一动不动，已经没有生命体征。
          现场惨状，冷丁能够想象。但提起大货车，冷丁也有意见，以前出车，多次见到大货车横冲直撞，见到救护车也不避让，擦着小车掠过，大概觉着出事故大车从来不会吃亏，而自己又入了全险。结果一味地图快，凌晨再打嗑睡，又遇到不熟悉路段。怎不令人痛惜！倘若拿出碰见交警般猫见老鼠精神，多起事故岂不可免。
           故此，强烈建议在此多发路段，塑一交警泥像，当可起到警示效应。
                                               (第十七集  完)

          说起颅内异物。冷丁倒想起了多年前本市的一例病儿。
          十五、六岁的女孩经常头痛、注意力低下，学习成绩差。求医问诊中，CT检查后，发现顶、额骨交界处，颅内异物，细看，像是竖直向下的三根缝衣针。如何进入的？小孩、大人浑然不知。
          再细想想，肯定是孩子小时，卤门尚未闭合这一阶段异物入侵。问题是，异物怎么进入的？医师让家属仔细回忆，孩子两岁之前有什么异常情况。
          结果，孩子的母亲一拍大腿：一定是她。两岁前，孩子去她大姑家，回来后，见孩子头上几个针尖大的小血点，当时没在意，谁知道是这个。大人有矛盾，可不关孩子的事呀！
          好歹毒的妇女！2014-08-18续
    该夜真可谓多事之秋啊。波波弄了一堆难题，自己吓得不轻，半夜还拉了一个外伤后脑内出血的重症，到手术室术前结果出来了----HIV阳性，更要命的还有护士职业暴露了。而冷丁还拉了一个大量脑出血送病房而闹开了空城计。

s***子

“塑一交警泥像，当可起到警示效应。”嘿嘿，冷丁这想法不错哈。

飞**玉

就没下坡、急转标志吗？
我经常见到大货车横冲直撞*，前后大灯贼亮，大概觉着出事故大车从来不会吃亏，而自己又入了全险。

冷*

回复 171# 飞白砌玉


    单有个事故多发，弯多注意小牌牌。不注意的外地客谁细看呢。

冷*

回复 170# sun燕子


    俺是听别人说，有个地方塑个像，跑车的老远停下来，拿着钱往水泥口袋里塞。可见作用多大。

冷*

2012-06-07           多变的低血糖
          冷丁那一段与艾滋耗上了。
          大概是十几天前，距上次倒了霉的冷丁没多久。卫生院出车。
           见约四十五、六岁女性，静卧病床，意识不清，失语，口唇粘有沫迹，频繁“呸呸”地向外吐(偶尔会有零星的唾液吐出)。体检:Bp110/70，意识不清，不能交流，失语。瞳孔无异常。心肺无异常。四肢瘫软，一动不动。右侧巴氏征阳性。与住院医生交流，得知二小时前被邻居发现(家中无人)瘫软在地，通知家属后送诊。最近在门诊曾诊为糖尿病(血糖8、6)。如何用药，没人知道。
          因看症状实在多疑，尤其“呸呸”外吐。冷丁偏重于心因方面问诊，得知其丈夫尚在我院住院。说话间，其丈夫一步跨入，见各方面正常，右手臂一留置针，忙问“在哪科住院”，病人倒也不瞒“感染科”。心中愈加疑虑。遂请卫生院帮忙，电话咨询基层相关人员，女性病人艾滋档案。没多久，电话打回。家属筛查过，阴性。
          趁护士扎针空隙与当地医生探讨病情。按理讲该病应首先考虑脑血管疾病，但四肢瘫、意识障碍、失语，大脑受损很重，范围也大，反观该病人精神尚可，双目灵活（这个问题起初冷丁没太注意，直到半年后与金刚龙的讨论提醒了我。叹），还有主动外吐动作(这一动作很奇怪)，又无血压支持。虽有可能，但可能性不大。二、低血糖，症状多变，因大脑急性营养能量缺乏可致多方面症状。应考虑，但未见大汗可疑。三、癔病，说实话，癔病同样症状多变，以前也见过四肢僵直，口不能张，只能勉强(很吃力地)张一个缝，异常费力地发出断续偶可听清一两个字句的癔症病例。这个病人的奇怪动作让我高度怀疑。
           到医院行CT检查无异常。送入神内，交待病情，提出快速血糖检查。神内老大夫详细检查对比双侧肢体落空试验，发现左右肌力有所差别，以右侧为重，0级瘫，考虑左侧梗塞。对我说:没事儿，一会护士就来抽血，都要查。专科医生已经定了，还能再说什么，开具入院证:意识障碍查因:1、脑梗，2、糖尿病，3、癔病待排。带着疑虑返回。心想过两天来回访。
           不料最近俗事、家事缠身，倒忙得忘了。前日电梯间碰上神内大夫问起，大笑:低血糖。急忙追至病房，抓起主管大夫刨根问底。原来当晚入住病房约半小时，突发大汗，病情加重，约一小时，化验结果回示:血糖1、08。乖乖，这么低，会死人的。
           事后诸葛亮，认真分析，感觉冷丁的癔病分析很成问题。家中、周围无人，哪来的表演。兵法有云:阴谋不在无人处使用，真理呀！

           前几天与久违的感染科小瑞子（小瑞子已于12年10月1日大婚，可喜可贺）坐在了一起，谈起他科的一个经典:
            差不多半月前。在他科多次用药的一51岁女性腹痛病人来诊(凡牵涉他科病人，不论内、外、妇、儿全往他科推，弄得老伙计现在也成了全科)。一检查，下腹包块、发硬，**还少量出血。既往处艾滋外，双侧卵巢多发囊肿，但最大也不超二公分。请妇科会诊，怀疑囊肿扭转，给予**法复位。病人越爬越痛，出血还增加。小瑞子一想不对呀，发硬的范围可是在下腹中部，再来来去去地请妇科会诊。
           还没等妇科大夫到。病人娩出一团组织，疼痛缓解。51岁，艾滋病人，流产。我的天啊！
           更奇的在后头。告诉其61岁丈夫，毫无表情。告之儿子，竟哈哈大笑。
           到底笑什么？笑母能耐大？笑父勇敢(毕竟一次的感染率千分之三)、神勇？还是与谁有仇……
           冷丁不敢多想。所以还是奉劝各位男士，洁身自爱，别做糊涂事！

          说起低血糖，冷丁见的不少，现将***上的一例收进来。并略做总结。
          简单病例，也易漏诊。
            上次夜班碰到的一例急诊，与大家分享一下。
凌晨五时余出诊。地点在我市结防所。
病男，80岁。退修。
代主诉:发现意识障碍、失语一小时。
现病史:家属一小时前发现病人意识不清，交流困难，伴失语。无大汗、呕吐、抽搐、发热等症。急拨120求救。
既往史:有高血压、冠心病史，血压最高180/98，无心绞痛发作史;有糖尿病史，三天前血糖12。均长期药物控制。左侧脑梗史，完全康复。十余天前因发热，确诊肺结核，至今在结防所住院治疗。
体检:T、P、R正常，血压160/90。意识模糊，精神稍差。瞳孔等大等圆，约2、5mm，光反射迟钝。伸舌略右偏(反复提示下)，双肺未闻及干湿啰音，心律78次/分，律齐，心音有力。腹软，平坦。右侧上、下肢肌力较左侧减弱(病人不太配合检查)，肌张力可。双侧巴氏征阴性。
就是这些。我车内也无检查手段。
病例不算复杂。是上次夜班两个意识障碍其中之一。
病历特点:
一，老年男性;
二，睡眠中发病，以意识不清、失语及单侧肢体肌力减退等神经症状为主。
三，既往脑梗史、糖尿病史、结核史。
当时考虑:
一，局部脑血管疾病;如脑梗塞、脑出血;
二，全身疾病。包括以下几方面:
     1，重要脏器病变或其它病变致脑组织缺血、缺氧。如心、肺及夹层。还有低血压、低血糖。
      2，中毒。包括内源性毒素，如:肝、肾衰竭出现的脑病;还有外源性，如药物、理化因素等。
      3，内环境紊乱。如电解质、酸碱、代谢物积累、内分泌失调等。
有爱友总结出一句话，很经典，很实用。
心(心梗、心缓、心律失常等)脑(出血、梗塞)肝(肝脑)肾(尿毒症)肺(肺脑)，低(血压)低(血糖)电(电解质)休(休克)毒(中毒)
金玉良言呀！
现结合个人经验再量化一下:
一，存在基础性肺、肝、肾病人，慢性起病，逐渐发展至意识障碍。不用说首先怀疑基础病。
二，老年病人，突发意识障碍，无定位体征或双侧定位体征。首先考虑脑外问题，如心脏、低血压、低血糖、电解质、中毒等。盖因老年人脑萎缩，对内环境及血流变化耐受差所致。
其次，才考虑脑部问题。
三，老年病人，突发意识障碍，具单侧定位体征而既往同侧有中风史者。同上。盖应该侧脆弱，易受影响。即所谓，黄鼠狼专咬病鸭子之理。
四，老年病人，突发意识障碍，加单侧定位体征。首先考虑脑血菅病。
五，青年人，头痛、意识障碍一一蛛网膜。
六，青年人，发热、意识障碍一一脑炎。
七，昏迷、鼾声、呕吐，有或无瞳孔变化一一脑出血或大面积梗塞或重要部位梗塞。
八，昏迷、瞳孔不等大一一速速送走。
处置:
很多贴中，见到该病，都主张敬而远之。盖因一来目前大环境使然，二来怕同行恶语，再有就是这方面经验少，怕一个处理不好，砸了金字招牌。
其实大可不必。
第一，病人来了，一推了之。首先技术上难再提高，今后再见，仍是心病。其次，病人出现问题仍怪你第一时间没履行职责，首诊负责制啊。
第二，怎么说呢？现在就有一些人，专看别人笑话，专挑别人毛病以显示自己，到头来惹出大祸又躲到一旁。一直认为:基层人员应该和和气气，互相谦让。而作为国家高层学术部门，应该公开论辩，直到讨论出个是非曲直，形成决案，以使我们有章可循，不至手足无措。而实际情况恰恰相反。高层是你好、我好、大家好，一团和气。倒教下面无所适从，争得不可开交。试问，zhongguo有几个真心做学问的学者。所以下面的我们也不用争来争去。反观在省医我的老师，每遇到下面送来病人，对送诊医生除了问病史之外，总要加一句:辛苦了！听得人心理热乎乎的。我很敬佩。
其实上边的接诊医生并不难相处，一来碰到急诊，心理也可能范怵，二来，到了你的势力范围，也会有生疏感，三来，周围那么多人围着、看着，也紧张。再有技术不熟练的。别说与你交流了，他比家属还紧张，急着逃离现场，到车上再说。无形中给大家印象一一傲慢。
我教大家:主动迎上去，介绍病史，考虑诊断，用药，病情变化。不待询问，一一交待。未了，加一句，没有检查手段，不好把握呀。给人家一个发挥的空间，照顾一下面子。人心都是肉长的，他再调皮，我不信他会阴你，办损人不利己之事。
第三。学术中的大学问，我讲不好，试着说说。
急救原则一:先救命，再辩病。维持正常的生命体征，永远第一位。这方面不用多说。
急救原则二:体征稳定而不能确定病因时。治疗措施应选取一一可能疾病群的最优方案的交集。如重脑出血及脑干梗塞，大家选用甘露醇即属此。若无最佳交集，可选次佳交集，若仍困难。退而求禁忌证。只要不是这组疾病的禁忌用药就行。治病不治病，先在保证安全的前提下维持一条生命线，功劳也不算小。
最后实在没招了，挂一瓶生理盐水慢滴也可以。慢滴的原因在于尚未排除充血性心衰、脑水肿及高钠等。而前二个较好排除，后一个不等几个小时的实验结果，谁能定，用了就用了。
需要指出的是:脑血管病急性期，不主张用糖，因高能量在缺血区无氧酵解，产生的乳酸等代谢物，加重组织损伤。
急性脑出血无适应症亦不主张滥用甘露醇。盖因正常脑组织脱水重而加重出血。
以上均是仓促之下的个人观点，肯定有诸多不妥和疏漏的地方，欢迎大家补充、讨论，使之完善。辩证使用。不当之处，敬请拍砖，我必笑纳。
对了，该病人为低血糖。拉至医院，cT无异常，血糖2、7。已能言语，肢体功能基本恢复。我猜对了。当然，入院证上也不能少了TIA、脑梗可能。
         再加上冷丁2013-03的一例低血糖：
         患者:女，72岁，农民
代主诉:言语不清伴左侧肢体失灵六小时余，加重二小时。
现病史:家属述病人六小时前，无明显诱因出现言语含糊不清，伴左侧上、下肢肌力减退，轻度烦躁、多汗，无心悸、胸痛及头痛、抽搐等症。未诊治。后上述症状逐渐减轻。二小时前上述症状加重，出现失语，左侧肢体肌力完全丧失。吐暗红色粘液性液一次，量不多。急来诊治。
既往史:患冠心病史二年余。发现“糖尿病”二天，当时测血糖8、5。服用降糖药物（具体用药不详），近期饮食量无异常。
个人史、经孕史、家族史:无特殊。
                           体格检查
     T正常  P76次/分 R20次/分   BP130/75
     发育正常，菅养中等，神志欠清，精神萎靡，口不能语，反应迟钝，理解力尚可。平车推入病房。双侧瞳孔等大约2、0mm，光反射稍迟钝。口角无偏斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，胸对称，双肺呼吸音正常。心律76次/分，律齐，心音可，未闻及明显杂音。腹软，平坦，肝脾不大。肠鸣音正常。右侧上下肢肌力基本正常，左侧上下肢0级。双侧巴氏征阳性。
      急64排CT示:多发腔隙性脑梗塞。
      公布答案了:低血糖，血糖0、89。
这并不是一个特别复杂病例。
这个是冷丁前两天夜班时的一个送诊病人。当晚十二点左右发病，拨打我们电话，后来因为车辆故障，返打电话请求转要其它医院。家属没说什么，后情况好转，未再打电话。凌晨四时多，症状加重，自己找车送诊。估计怕医院车嫌路远麻烦（其实大可不必，有车不出，出了事谁也难交待，给个胆也没人敢）。
冷丁见时，病人不能言语，连张口也困难，意识膜糊，反应迟钝，右侧肢体有动作，左侧肢体瘫软下垂，摸脉可。以上均是病人坐在轿车后座上简单直体所见。
知道需当即CT明确诊断，急指示家属开车送病人CT室门口。冷丁转身推平车紧随。
推病人进CT室的短短几分钟路上，冷丁补充了发病经过及既往史。特别问了有没有糖尿病。
其实第一时间，冷丁已经怀疑低血糖。但没有快速血糖仪确诊不了。若是拉到内科一查不是低血糖，还得楼上楼下再CT，再进神内。来来去去耽搁的净是功夫，还再遭人白眼，打击士气，更重要的失去了家属的信任，弄不好还落埋怨。所以在进CT室之前，排除了心源性之后，冷丁已向家属说明:CT很可能无异常，但必须排除。谁知CT出了个腔梗，自不免再告之，不一定是致病灶。
送入神内（以意识及肢体障碍为主的低血糖，一般都送入神内，一是这本身就是个鉴别诊断，二来神内一直也没拒收过。所以也就这么送着）。请示快速血糖。结果把神内大夫骗了，怀疑大面积脑梗。冷丁也不便挑明:左侧肢体，失语呀。
后因快速血糖仪故障了好些天，冷丁悻悻转回。知道血糖是必测一项。
回来后平板上写上该病历，改天电话回访得知血糖结果。赶忙发病历。

罗哩罗索半天，也没进入问题的实质。
一、这个病冷丁见得不少，起初也误诊了一个。个人认为应该考虑三方面:1，心源性，因无既往史可循，更无低血压、心音低、心律不齐等心脏因素，不在第一考虑范围。2，急性脑血管病，乍一看，很象。但不知道大家注意没有，这个病人诊断脑血管病有诸多解释不通的地方。首先，左侧肢体障碍而失语，这是最大的漏洞，也是冷丁第一时间没考虑脑血管的原因。大家都知道，语言中枢位于左侧大脑，这部分梗塞连带的该是右侧肢体，疑点一；心中有了主见，线索就会接二连三，第二，伸舌居中，疑点二；第三，双侧巴氏征均阳性（这个是神内查的），疑点；四，这么重的症状，该是个大面积脑梗，而发病这么长时间64排上只是个腔梗，矛盾。五，血压，脑梗的反射性高压没有。
后来，看了H君的回帖，冷丁也想，会不会双侧病灶也作为第一考虑，但很快又否定了，第一，尽可能用一个病去解释所有症状，即便是这种同一原因下的不同部位梗了又梗（也算同时两个病），所以H君的病例只能算特例，不做为第一考虑；更重要的一点，失语代表左侧大脑病灶较重，属重灾区，而右侧肢体功能基本正常，难道梗塞区堪堪涵盖了语言中枢？冷丁没见过。随后查一查大脑中枢区血管网再说。
3、低血糖。诸多矛盾的神经症状及体征，多汗，新近的糖尿病，降糖治疗史（有些人较敏感，也有些人对饮食要求严格）。这一切指向较明确。
冷丁见到的也就这几个病。其它可能还有符合条件而冷丁没见过的，欢迎大家补充。


      
         低血糖的临床症状复杂多变，给诊断造成一定困难。轻症的：心悸、多汗，重些的：血压下降；再重的：偏瘫、全瘫、意识障碍及昏迷、抽搐。甚至发生死亡。这些都与低糖对心脏、大脑的不良影响有关。特别是大脑，对低糖反应最敏感。
         因为低糖所致大脑功能障碍属弥漫型，所以低血糖致意识障碍、肢体障碍与脑卒中肯定会有所不同。个人总结出以下几点：
         一、低血糖所致肢体障碍多会偏重于一侧（因优势大脑更敏感或一侧既往存在脑卒中史），且该侧的上下肢肌力往往不一致。但，另侧多少亦会有所表现，只不过轻重程度不一。
        二、低血糖所致肢体障碍基本上均伴有意识障碍问题（冷丁见到的均如此），并且这个意识障碍程度与肢体障碍往往存在不一致现象。往往意识障碍重，而肢体障碍较轻。而脑卒中病人，意识障碍越重，肢体障碍亦重。
        三、血压。低血糖病人，初期血压往往正常或偏低；而脑卒中则相反。
        四、昏迷。即便是昏迷病人，低血糖的昏迷往往伴随一部分功能的清醒。有时叫人很奇怪，往往与癔病联系在一起，形成误诊。本例就是一个教训。
        五、新增加一条，是金刚龙的观点：低血糖昏迷的病人，双侧眼球异常灵活。待要验证，一看，冷丁帖子里的描述不正是嘛。看来，不管能不能解释通，如实记录病历很重要。（注：次征仍待临床验证，前几天一低血糖昏迷，伴右上下肢0级，但双眼向键侧凝视）


                                           (第十八集  完)2014-08-18续
   这个帖子已经说的不少了。加一句：既往糖尿病的急诊病人，必须询问近期的进食史、药物史、呕吐史。

飞**玉

冷丁 已经提出快速血糖检查。
血糖低不都有大汗。
我姥姥2011年7月8日76岁，过世，无高血压无高血脂，血糖7到8八点长期服优降糖降糖药。2010年12月早晨三偏失语。急送医院住院治疗，查核CT脑血管正常，查血粘度偏稀，查空腹血糖4点 。中午（我去医院）第1瓶葡萄糖兑奥扎格雷，半瓶后好转，能吃小米粥后持续性好转。下午，（我去医院）在做核磁前腿脚灵活如健，有力，口齿伶俐，好人一个。晚上去医院看姥姥，在床上辗转翻转，不安，无汗，呼之不语，感觉蹊跷。我去问核磁情况，诉说姥姥的现状，说有轻微脑血管狭窄引起的。我墨迹多时，医生便查血压、血糖，血压正常，血糖2点。低血糖，静点高糖，10分钟后如常人。2011年姥姥看母亲（母亲住院）放疗后痛苦的反应样子，姥姥去医院看了看母亲,姥姥看母亲回来，自述姨拉着姥姥跑后，（姨说未跑，可能姨走路快）前后心阵发性隐隐作痛每天一两次 ，无大汗、无胸闷 几天后，去弟那里看病输液一天，诉说好转。输液第2日即8日没有痛上午输液，于夜间8点又隐隐痛，随后躺在床上辗转翻身，姥爷叫来弟后，双肺呼吸罗音，在120来之前死亡。

冷*

回复 175# 飞白砌玉


    为两位老人致哀。愿天堂里没有疾病困扰。
低血糖致偏瘫、昏迷见得多了。大多是老年人。大概因为已有脑萎缩或左侧脑组织病损较重，对缺血、缺氧、缺能量高度敏感。心梗所致也见过三例，在急诊科的故事之心梗系列，可惜误诊了。年轻人多出现抽搐、昏迷。

李*良

七给铁子八给玩，整给桌子斗摆蛮，吃的货的不赏蒜，再把我桌上看一看，住肉过上两掉子，再赔上羊肉咋梢子。哈哈哈，没有陕西人，山西人来翻译翻译，咋说也是邻居嘛。
七个碟子八个碗，整个桌子都摆满，吃的喝的不？算，再往我桌上看一看，猪肉搁上两吊子，再配上羊肉炸臊子。
冷丁的夜宵吃完容易消化不良啊

冷*

回复 177# 李铁良


    到底是家乡人，知道心疼老乡。这是多年前甘肃室友的话。一听，甘肃、陕西、山西一个调调。冷丁老家处陕、晋、豫交界，素有鸡叫听三省之誉。

李*良

回复 178# 冷丁


   我就在鸡叫的那个地方运城。还真成邻居了，越来越近了

想**拟

回复 174# 冷丁


  “  病人挽出一团组织”冷丁笔误，是“娩出一团组织”，51岁妊娠的还真是罕见，曾经有个患者，42岁时行输卵管复通术，一直未怀孕，直到49岁时突然出现恶心、呕吐，食欲不振，到过三处医院就诊，三甲也去了，都误诊为急性胃炎，最后在一小诊所做妊娠试验阳性，发现了倪端！