急诊故事

y****8

期待故事祥解

雨*居

医者仁心。做良心医生，开良心药。

魅***0

现在一些雾化、直肠给药治疗 前辈有什么看法 谈一谈 我期待

冷*

目前的气候刚刚好，属于舒适度最佳的季节。这一季节的疾病没有一定的规律性，不像冬天，肺、心、脑血管病居多。
这一段急诊接触的病人乱七八糟，有极重如“锅烟煤”拉的超过150m1脑出血、脑疝病人，有跳蚤弹着了的打架病人，还有醉七醉八没人要的醉酒病人，更有隔三岔五的发热皮疹的麻疹病儿……总之是杂东头西，毫无头绪。常常给急诊诊断带来一定困难。
昨晚冷丁的三班比较忙，也有几个算得上病的病材，不妨慢慢唠唠。
几个病人都发生在凌晨。先是一个大冬天才见到，大热天甚稀罕的煤气中毒病人，诊断倒简单。问家属:大热天屋里生煤球火干什么？原来，在学校门口开了个小饭店，晚上没注意，煤气从灶间飘进屋里。砸开窗玻璃，一股呛人的气味，而病人已浑身发软，头痛、头晕、恶心、呕吐不已。虽然原有糖尿病、高血压、冠心病，不考虑其它，象中毒一样，家属的陈述对疾病的判断占有绝对的比重。
想起了白班金刚龙出诊的一例病人，同样是在学校，十三岁女孩正上课间，出现腹痛、出汗。生怕孩子们课间活动怕摔着、体育课上怕碰着、做个运动怕伤着的三怕老师，赶忙带着孩子去防保站，正检查间，孩子抽搐，口吐白沫。赶忙打了120。腹痛、出汗、抽搐、口吐白沫，再加上双肺有啰音，中毒是肯定了，但是什么药呢？口中及分泌物无气味，心律还114次/分，瞳孔还2、0mm。真不好判断是什么？
**？不象，谁**了还去上课？！
他杀？也没什么迹象啊？！
最后，追到中午吃了烧烤（据说）。家属追着提了好几个不同的瓶瓶罐罐要化验室核查毒物，弄得化验室好无奈:只能查个胆碱酯酶，其它是法医的事，那也费时间，想别的法吧。
后来知道了一一甲磷定（3911），黑心商人竟拿这么毒的药毒老鼠？！充羊肉串卖。汗、怒、怕怕……
以后再也不吃烧烤了！

将近十二点，又出了趟车。看见三十岁妇女，头部由右向左缓缓地扭来又扭去，同时伴随着嘴部的小抽动，双上肢反时针方向向外扭来扭去，而手指接近兰花状，说话费力，吐语不清，问答不能满意。病人的这些东西持续了三个小时，中间曾停止发作半小时。家属述起因为近期发烧并输了液，初发时突然摔倒。这可不好诊断啊！癫痫？椎体外系反应？癔症？
家属对看了一眼，难搞的病。
为搞清病因，冷丁不厌真烦地追问家属:2年前第一次发作时，有无高烧、脑炎、外伤、精神**等等，后问既往如何。
实在瞒不下去了的家属蹦出了三个字:舞蹈症！
第一次见啊！在北京查基因查出来的。HD1基因编码区（CAG）n三核苷酸重复数目异常，为22/56次。享延顿舞蹈症。涨见识了！

凌晨三时，来了个七十岁“持续胸闷、胸痛伴出汗3小时”病人，心梗？
老人说了，十一年前就这样反反复复发作，任谁都说是心梗，可心电图基本正常，心肌酶无改变，直到两年前疼痛发作频繁，稍大点的活动就发作，持续时间变长，疼痛程度难以耐受，在本院做了CTA，三支病变，弥漫性狭窄，最窄处堵塞95%，建议搭桥。谁料，在省里放了三个支架，疼痛程度较前有所减轻了，但发作并无改善。一年前再赴省院，再次植入三枚支架，疼痛较前又有所减轻。两年来没做过较大的活动，但仍时常发作。本次疼痛加剧而来诊。这病看的。
还有一例，待弄出来思绪再整理。

魅***0

亨廷顿氏舞蹈症:是一种家族显性遗传型疾病。患者由于基因突变或者第四对染色体内DNA（脱氧核糖核酸）基质之CAG三核甘酸重复序列过度扩张，造成脑部神经细胞持续退化--- --- 学习了

f****n

冷老师您好，不好意思，又来请教您和辛苦您帮忙分析疾病了。谢谢啦！作为校医，没有上级领导指导，自己也缺少经验，会经常碰到很多不明白和不懂的疾病。
      13岁的初一学生2000米长跑体育期末考试（上午的最后一节课，11点40分），跑步中出现有左下胸（靠近心尖搏动区）阵发性压迫样疼痛（大概拳头大的一块区域石头压着疼），每次疼痛持续约几秒钟，不伴心慌胸闷、恶心，仍继续跑步，也无疼痛加重，跑完后已无胸痛，但感头晕，头胀着晕，视物略感旋转随来校医室，检查面色无明显的苍白，心律100次/分，无明显杂音，胸部无按压痛，血压正常，既往有多次跑步中出现胸痛病史，未就诊。给予糖水观察，观察约30分钟，视物感旋转有所好转，但仍感两边太阳穴区头胀着晕，已放学，建议家长接走。
        想请问冷老师，该学生的胸痛会考虑什么病引起的呢？对主诉有胸痛的学生，特怕漏诊不敢大意，我还望老师指导!

冷*

fangxiangbanban 发表于 2015-6-25 15:10
冷老师您好，不好意思，又来请教您和辛苦您帮忙分析疾病了。谢谢啦！作为校医，没有上级领导指导，自己也缺 ...

13岁的初一学生2000米长跑体育期末考试（上午的最后一节课，11点40分），跑步中出现有左下胸（靠近心尖搏动区）阵发性压迫样疼痛（大概拳头大的一块区域石头压着疼），每次疼痛持续约几秒钟，不伴心慌胸闷、恶心，仍继续跑步，也无疼痛加重，跑完后已无胸痛，但感头晕，头胀着晕，视物略感旋转随来校医室，检查面色无明显的苍白，心律100次/分，无明显杂音，胸部无按压痛，血压正常，既往有多次跑步中出现胸痛病史，未就诊。给予糖水观察，观察约30分钟，视物感旋转有所好转，但仍感两边太阳穴区头胀着晕，已放学，建议家长接走。
        想请问冷老师，该学生的胸痛会考虑什么病引起的呢？对主诉有胸痛的学生，特怕漏诊不敢大意。

很抱歉回复晚了，最近太忙。
你所提的问题有一定普遍性，可惜的是，冷丁对儿科这一块（14岁以下）不擅长，粗略地谈一点个人看法，供你参考。
对于胸痛来说，不同年龄段的人群，考虑的疾病群有所不同。
对你所说的这个年龄段，按发病率高低依次考虑以下几方面（个人总结，不一定准确）:1、胸壁问题（包括陈旧性损伤、肌肉损伤、肋间神经、肋骨或软骨炎等）；2、青春期年龄段骨发育问题；3、功能性问题；4、肺、胸膜问题；5、坐姿不正所致颈椎问题；5、心脏问题；6、其他内脏问题。
胸壁问题对咱们注重于问诊及体检的基层医师来说，不是什么难题。而对于骨骼发育期少年，一般胸痛部位在胸骨，一部分存在按压痛及活动痛，但一般症状轻微，在过去，没多少人注意过这方面问题，近些年随着体力活动的缺乏及儿童问题关注度的提高，这一问题引起重视。
功能性问题，近些年也很突出，原因无怪乎压力较大、社会矛盾突出及个体心理承受力明显不足。
肺部主要与肺炎、气胸鉴别，而胸膜炎主要依靠cT鉴别。
最后的心脏，是难点，也是重点，是排查的重点所在一一因为目前的现状。
结合你的这个病例。
13岁，大运动量活动中左胸压迫样阵发性疼痛，无其它不适，继续加量运动无加重。既往多次类似发作史。体检无异常发现。
初步分析，怀疑心脏问题，需排除肺及胸膜病。
不过，心脏问题比较宽泛，并非单指器质性问题，当然，器质问题是向家属交待的主要一方面，包括心肌炎、瓣膜病、心律失常等。可建议行心电、肌钙蛋白及心超等相关方面检查。另一类属无器质性问题所造成心肌缺血表现，原因可能在于，病人没能充分做好运动前预热身，导致心脏运动不能及时适应大运动量状态。而这些也提示病人心脏储备功能及收缩功能不足。若属于此类，解决办法也就明了了，做好热身，加强功能锻炼。
另，病人头晕，也属心功能不足的一个表现，脑缺血缺氧。
个人见解，不一定准确，希望能帮到你。

魅***0

刚刚一个26year的孕妇，T37.9℃，孕25W，头痛咽痛干咳腰背四肢酸痛乏力畏冷发热2天，没敢用药，只能让她去县医院了，我们假如在边远山区，碰到这个事情，该怎么安全用药呢？望前辈不吝赐教

f****n

非常感谢冷老师的详细和全面解答！辛苦冷老师了！衷心感谢！对，这种胸痛还是比较多的，很多学生运动后会出现胸痛的症状，一般休息一下会有明显好转。后来随访那个同学，他说中午回家休息睡一觉就没什么不舒服的了，下午接着来校上课了。所以家长也没带他去医院检查（这也是很多家长的做法，先让小孩在家休息睡一觉观察一下，不好再去医院，对校医的话都是不很在乎的）。应该有很大可能是属于冷老师分析的“无器质性问题所造成心肌缺血表现”（对这种原因，我还是第一次了解，谢谢冷老师的指教！），应该同学发作次数多，还是担心有心脏的器质性病变的可能性的。
临床有效的疾病诊断思维，是诊断疾病很重要的一环，不知冷老师可否有时间给我们基层医生讲解一下。不好意思！不该再给您增加工作量，罢了，再次感谢！

冷*

魅力100 发表于 2015-6-30 13:57
刚刚一个26year的孕妇，T37.9℃，孕25W，头痛咽痛干咳腰背四肢酸痛乏力畏冷发热2天，没敢用药，只能让她去 ...

一直没能静下心来回答大家的问题，抱歉！
你的这个问题带有一定普遍性，可惜冷丁用药方面不太擅长。现就对此问题的个人看法，做一说明。
这隔一个特殊群体的诊治问题，应该引起大家足够重视。
“26岁孕妇，T37.9℃，孕25W，头痛咽痛干咳腰背四肢酸痛乏力畏冷发热2天，没敢用药，只能让她去县医院了，我们假如在边远山区，碰到这个事情，该怎么安全用药呢？”
这个病人，首先是诊断问题，咽部发红的体征应该有，扁桃体有没有肿大不好说。若无，则流感可能性最大，因为全身症状比较突出。若有，则不排除细菌感染的可能。
血常规可以做为鉴别依据。
因为这个是选用抗生素的证据，不可或缺。可以做这样一个假没，一个普通的孕妇上感，因为你给她用了抗生素而过敏，这接下来的麻烦你吃得消吗？！况且，还耗费了大量时间、精力以及人脉。
还有种情况，基层诊室不具备检验条件，那就只能凭经验用药了。但还是要遵循必要的原则:一、选择药典中的孕妇安全药物（见下述）；二、尽可能简单用药，最好别用复方制剂；三、能口服别肌注，能肌注别静脉；四、尽量选用放心厂家药物；五、交待事项必不可少，有一句话必须要说明:“药典上孕妇可以使用”类似之类的话。
   而这些也因人因事而异，譬如，孕妇用药经验不足呀，孕期3月内异常敏感呀，基层条件有限呀，等等都是给自己留的好借口。
   不过，危机之下同样是机遇。裹足不前虽安全，但消磨了锐气与斗志。路该如何走？还望大家斟酌。
   该病人我的看法。
   对于谨小慎微的家属:口服清热解毒针剂（10m| T|D）；
   对于一般家属:清热解毒十乙酰胺基酚或对-乙酰胺基酚。
   大家不必在慎用与禁用方面过分纠结。尽量别给说明书，以减少病人恐惧心理。
    抗生素方面，头孢类相对安全。
    另外，有些中成药，大家也可以积极应用，这方面不太懂，还要向大家学习。
    以上回复，纯粹个人观点，大家参考。不对之处，欢迎大家批评指正。您有好的建议，也可以直接发上来，大家共同学习，冷丁鲜花以候。

   附:新编药物学中孕妇安全用药一览
（书在科室，容后摘录呈上）常用妊娠期用药（B类药物:在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响）。一、头孢类、氨苄西林、甲硝唑、克林霉素、林可霉素，
      昂丹司琼、胃复安
      苯海拉明（口服）、**、布**（吸入）、氯苯那敏、孟鲁司特、赛庚啶
     对乙酰胺基酚
     二甲双胍、门冬胰岛素
     法莫替丁、雷尼替丁、硫糖铝
     硫酸镁
     氯化铵
     利多卡因、
     氯化钾
     熊去氧胆酸
制霉菌素（**用药）
     左西替利嗪

冷*

患者:男，72岁，主诉“头晕伴言语不利1天”，1天前患者无明显诱因出现头部晕沉不适，视物旋转不明显，自觉舌强，说话稍欠流利，可听懂家人讲话与家人进行交流，不伴有头疼恶心呕吐，无饮水呛、声音嘶哑，无意识障碍肢体活动障碍及大小便失禁等症状，持续不缓解，曾到当地卫生院就诊，当时血压150/90，因既往曾患“头晕”，按“脑供血不足”治疗后好转。本次按“脑供血不足”给予输液治疗（具体不详），意识状况变差，言语不清及舌强症状加重，同时出现呕吐1次。遂拨120入住。1天来，上述症状持续存在，周身无力，轻度嗜睡状。既往无重大病史。体检示；P72次／分R19次／分 Bp120/80，轻度嗜睡状，瞳孔无异常。口唇无发绀，口角轻度右偏，伸舌右偏不明显。扁桃体无肿大，气管居中，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿，神经系统；神志尚清，精神欠佳，言语含糊欠流利，咽反射尚可，口角稍右偏，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌张力肌力正常，右巴氏征可疑阳性，共济实验阴性，无不自主运动，脑膜**征阴性。

这样的一个病人，冷丁是冲着卫生院电话的“急性脑梗”去的。但第一眼看到病人，心理有点疑问。查四肢肌力正常，无明显咽反射问题，单纯个口角轻偏、舌强及巴氏征可疑阳性，与病人的意识及精神状况不太相符，特殊部位的梗塞（如脑干），不应该是这个意识状态。不过，对于老年人，一切还都有可能。而这就要结合病人的既往史及发病前状态了。
问过之后，一切尚好。唯一需要排除便是一位有矛盾的家属在责怪病人不该前一天去亲戚家（可能存在矛盾）赴宴，结果回来后腹泻一次。
急诊就是这样，各种有用无用信息参杂在一起，需要你去仔细辨析。当时坐宴人多了，不可能独你一人出现问题，况且腹泻一次，也不应该是这个状况，明显现在是大脑受损了。
测个体温吧，摸着身上有点热！冷丁吩咐卫生院。
其实，在最初的体检中，冷丁已经感觉到了病人的体温。只不过，这样的情况毕竟不太常见一一神经系统的体征太明显了。
体温一测，38、9度。似乎有了明确的思路。
老年人高烧，很麻烦，烧成意识障碍不少见，烧出神经体征倒不多见。
发热之后，又出现了脑血管问题，先、后两个病，有可能。但脑血管症状又实在不好归类部位；
从一元论考虑，急性脑血管病有点四不像，再伴发高热，那就是重症脑血管的中枢热了，那样的话，病人早昏迷了。
另一种，高热导致脑功能紊乱。这个比较靠谱。（高热使机体代谢增快，脑内垃圾增多，局部受到**，体内消耗过盛，大脑相对缺血缺氧。再加上老年人动脉硬化，某些部位血管异常狭窄，甚至陈旧性梗塞，多因素致症状复杂且极不典型一一这些是冷丁过后的进一步思考）。
一边吩咐肌注氨比、清热解毒，并少量使用地米（冷丁争取在半小时的车程内降温，以便明确诊断），一边向各方面做好解释:神经症状较突出，是发热所致，还是脑血管问题？目前还不好说，需进一步详细检查。
心理在想，体温降下来，症状好转才能说明问题。这也算试验性治疗吧。
入车，二十分钟后测体温38、6，而病人依然如故。
倒叫冷丁有点作难了。两个科推来推去怎么办呢？
CT也不做了，硬着头皮到神内:神经症状突出，发热所致不除外。
神内一查，的确，口歪、舌强、一侧巴氏征可疑阳性。住下吧！
再测体温，38、3。病人精神状况好转。
今晨电话回访:好了。

过后回想，该病人还有个心脏问题需要排除，可能是高热的一元论（心脏病不高热），或者体检中无心脏方面的相应症状体征，而被第一时间下意识地排除了。还有应该注意的是，病人其实口唇有紫绀，而这一问题，在第一时间被冷丁武断地以吸烟去解释了，回来的路上，还忘了去证实一下，托大了！

H****1

冷丁 发表于 2012-7-2 19:41
回复 224# yjb5200120

这个水田里面很多，农村叫蚂蟥，水蛭。

魅***0

冷丁 发表于 2015-7-16 10:35
一直没能静下心来回答大家的问题，抱歉！
你的这个问题带有一定普遍性，可惜冷丁用药方面不太擅长。现就 ...

谢谢你 在百忙之中回答了这个问题

f****n

fangxiangbanban 发表于 2015-7-1 10:58
非常感谢冷老师的详细和全面解答！辛苦冷老师了！衷心感谢！对，这种胸痛还是比较多的，很多学生运动后会出 ...

谢谢！那真的太好了，一定会好好的跟您学习！

a****8

是上海六院的吗

李*热

可以出书了

f****9

急诊同行顶起！

l****0

很期待你的更新

y****b

做良心医生，开良心药。

李*热

太精彩了，看了还想看

x****u

很有意思，可以找个编剧写个本子了

现**2

谢谢分享这些故事

x****5

这是个好贴，可以收藏学习了。

寒***7

故事不错，最好变成压缩文件，便于下载打印。

k****1

爱神的剑 发表于 2015-9-3 20:19
很好哈                      时间长了，彼此了解，总不忘时不时开开玩笑，乐得个东方不亮西方亮。
  一日 ...

哈哈，冷丁老师说书有意思吧！

冷*

   好长时间没写急诊故事了。这一段懒，又迷上了照相，唉！玩物丧志啊。没办法，这也是生活的一部分。
   说起急诊科，最近也有些病例，可惜不够经典，都给从手头里溜走了。仔细想一想，有这么几个较为特殊些。
    有次出车，接了一位八十岁老太太，右臂麻木，大致可以问出自肩关节处异常，直至右手小拇指及半个无名指，最主要的，活动右臂麻木感加重。主观判断恐怕是个尺神经受压或局部炎症问题，不值得大惊小怪去医院，但家属一句:你说不是脑梗塞？！噎得冷丁没脾气。
   那就去医院检查吧。
   上来车，老太太死活不往担架上躺:晕车。
   晕车？能晕成什么样，见得多了。
   司机“三个石头”也来了精神:专治晕车。一路不停，看你还晕不晕。
   不料，车行没一里地，呕吐开始了，并且不管车开快开慢、停与不停，呕吐持续不止。
   呕吐这么厉害！不会是添什么病了吧？！
   起忙询问，得知:自小晕车，根本没敢坐过车，轻易没敢出过远门。         坐三轮车吧！
   三轮车也不行。坐架子车还晕呢！平时在家不敢开电扇，不敢看电视，一看就晕！
   乖乖，这车晕的。听说一车人肚子翻江倒海。

   说过了晕车，再说说低血糖吧。有糖尿病病人，接诊到的低血糖无数，症状各异，表现不一，有昏迷的，有意识模糊的，更有单侧肢体活动不灵的。而象那种一过性症状的低血糖见得相对少些。
   所以，凡有糖尿病病人，急诊先考虑血糖异常不是没有道理。
   不过，凡事都有例外一一

   晚上十点多，福利院电话:老人，昏迷。至现场:见71岁老年男病人，静卧在床，意识模糊，双眼张开，言语不能，查体尚能合作，动作笨拙、缓慢。初步检查:生命体征平稳，血压120/65。瞳孔正常，颈软，双肺、心正常。四肢肌力四级十。双侧巴氏征阳性。既往体健。
   当时的第一考虑“脑干”。问当时发病情况，无人能知。同屋人回忆:约九点时，突听病人“啊、啊”乱叫，吓得没人敢到跟前，忙通知负责人及家属，卫生院到现场也不明所以，遂拨了120。
   抬上车，女家属死活不敢往车上坐:老人们“走”前都这样吧？！
   无奈何，只能是我先上车，家属再远远地就座了。
   路上深问细节，以期能找出有价值的东西。
   果然，得知，病人中午吃了两碗米饭，但晚饭排队领饭时没见病人（***回忆），是不是没吃饭不知道。
   这个也算是唯一的一条线索了。会不会低血糖？不至于吧？！
   送入病房，直接要血糖仪。快速指尖一查:3、1。这血糖低的，一顿饭的功夫。推糖后又生龙活虎了。

   又一次，去拉早产儿，早产二十多天，体重略低些，但听症状是“抽搐”。家里病儿的妈妈、奶奶、爷爷都在。挨个问，产后三天，好好的，也不发热，也无外伤，产程顺利无伤，疫苗接种也未进行。男方女方都无抽搐史。
   倒令冷丁挠头不已，什么原因呢？
   专科不愧是专科。进新生儿科，人家第一句就问:怎么喂养的？
   女人说:没奶，正吃着下奶药。
   新生儿医师一听，气得火冒三丈:你们大人饿三天试试！
   原来，三天来水喂得倒行，奶粉喂得少。

   病人的病情轻重，除了观察生命体征之外，意识与精神也是不容忽视的主要方面，特别是精神方面的观察，往往被人忽略，也难怪，受影响因素太多，情绪、呕吐等等各方面都可以引起精神状态的不良表现。而当精神状况不佳不能被解释时，需要当心表面平静下潜伏着更大危险疾病的可能性，如心梗，如脑干梗等等。
   下面的一个病例便是如比，病历上精神状况一拦被住院医记成“精神可”，而在冷丁的印象中应该是“精神欠佳”，甚而至于“表情淡漠”。用家属的话讲“头晕、呕吐闹的”，也是一说。起初也确实迷惑了冷丁。
   不过，去往CT室、过床、送病房等等一路没见呕吐，也没听到“头晕”，这就不能不让人奇怪了。病历如下:
   患者:男，56岁，农民。
主诉:头痛头晕伴右下肢无力8小时。
现病史:病人于8小时前吃中午饭时，突觉右侧头部持续性纯痛，程度较轻，位于右侧颞面部，伴右侧头、面部麻木感（范围较疼痛区域稍大），站起行走觉右下肢活动不灵，自行坚持走到床上，平卧休息后头痛及右下肢无力症状不缓解，遂至当地诊所就诊，按“脑梗塞”，给予“甘露醇、脉络宁、奥扎格雷”治疗，用药后自觉症状无缓解．并出现头晕（坐起时为重，轻度视物旋转），伴恶心、呕吐胃内容物，程度不剧，同时伴发作性呃逆症状。遂由家属开车自行来我院治疗。自发病以来，进食可，睡眠可，大小便基本正常。
既往史:既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等病史。
   T:正常；P:58次／分；R17次／分；Bp130／70mmHg
  发育正常，营养中等，皮肤黏膜色泽正常，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅形态无畸形，瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射可。口唇无紫绀，伸舌居中，吞咽顺利。双肺、心、腹无异常。
神经系统查体；意识清楚，精神可（应为欠佳），语言清晰，流利，记忆力正常，理解力正常，  计算力正常，判断力正常，定向力基本正常，右利手，可见眼震，四肢肌张力正常，右下肢肌力四级，双侧指鼻试验欠稳准，快复轮替试验笨拙，双侧跟膝胫试验欠稳准，无不自主运动，腱反射存在，病理反射，右侧巴氏征阳性。余（一）。
定性？定位？

定性，一、出血。支持点，1、运动中，2、发作较突然，3、症状多，4、按梗塞治疗无效，5、头痛。不支持点:1、症状较轻，2、病情进展较缓慢，3、血压不高。（难道又遇上了小出血？？？）
二、梗塞。支持点:1、症状较轻，2、进展较缓。不支持点:运动中。
这样分析，脑出血的可能性大些。实际的家属谈话也是这些交待的，不过一一
定位
本例突出特点:右侧头痛、麻木感伴右下肢功能障碍。病变位于一侧，我是首见。
按道理说，头痛一侧即为病灶所在，一般情况下，右侧病灶，应该左侧肢体功能障碍，该病人很特殊一一同侧。
这个恐怕就是脑干独有的特点了吧。
脑干病变:交叉瘫、四肢瘫、同侧瘫。
再加上:病情较轻，但症状却多，痛、麻、晕、吐、呃逆、肢体症状、巴氏征等等。应是重要部位无疑。
附上MRl。位置是不是很靠下，下到什么位置？可以结合右侧头痛麻木一一一右下肢，同侧。

冷*

                               这个“十一”不平凡
    九月三十日晚，受台风影响，细雨之后，狂风大作，顿时，天昏地暗，云黑月藏，到处残枝落叶飞舞，遍地枝杈杂物横陈，萧瑟里空巷寂寞，飓风中孤城飘摇。行车时小心翼翼，猛抬头，只见电光四溅，引来一片黑暗。
    这样的夜晚，注定不能简单。（回收病历）者:女．66岁，农民。
代主诉:突发昏迷约2小时。
现病史:2小时前患者在干农活后突发昏迷，呼之不应，推之不动，鼾声呼吸，无抽搐、呕吐、大小便失禁等。急呼“120”送入外院，转诊及诊治中呕吐多次，均为胃内容物，非喷射状。因本地医院停电，要求转住我院。发病以来昏迷，未进食水，二便未排。
既往史:患高压病6年，一直口服降压药治疗，具体不详。发现“冠心病”4年，具体治疗不详。无糖尿病等其它病史。
个人史、婚姻孕育史及家族史:无特殊。
            体格检查
  T:正常P：116次/分 R24次/分Bp:150/90  评分4分（E1V1M2）        
   发育正常，营养中等，昏迷状况，呼吸明显困难，鼾音。不能配合查体，全身皮肤粘膜正常，无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，头部正常，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径约2、0mm，对光反射消失。口含压舌垫，位置正常无偏移，口唇稍紫绀，颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及多量干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，听诊；心律111次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部稍膨隆，腹软，无肌紧张，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动生浊音阴性，肠鸣音正常，**与直肠及生殖器未查，脊柱四肢无畸形，双下肢无明显水肿，四肢无明显瘫软及肌张力增高，生理反射存在，双下肢病理征阳性。余（一）。


受台风影响，本地当晚降雨、大风，病人一家半夜还在转运玉米。劳作完成后，发现病人昏迷在地（最后一个人五分钟前尚见病人无异常），可以说是无征兆突发（也可能之前稍有不适而未述）。拨120入本地中医院，途中呕吐数次，到中医院后，因大风断电不能行进一步检查而转住。
到|cu见病人如上，另外对病人这个呼吸状态感觉有点奇怪，阵发性呼吸急促，压着牙托，不象舌后坠，又不像痰栓，时不时地一阵急促呼吸，看着瘆人，莫不是**到了呼吸中枢，不过，没有明显减慢迹象，心跳快但平稳。当然危险性不算太大，但搬运可是一大关。
再看瞳孔，有所缩小，光反射消失，四肢无偏瘫及单侧肌张力增高，双侧巴氏征阳性。这些均指向脑干。那么，是脑干出血吗？有不太支持的地方。第一，呕吐，脑干出血少有呕吐，也许因为直接影响到神经通路及呕吐中枢的缘故吧；第二，意识障碍程度没想象的那么深；第三，四肢没有想象中的软瘫。
所以，第一考虑脑室出血压迫脑干，第二考虑:脑干出血。
向家属谈话签字后准备过床、上车。
岂料，碰上个“二杆子”家属，非要找同行的麻烦，说什么没电做不了cT偏往医院拉，说什么打电话让中医院急诊往外院转不接受，说什么耽搁了病人的时间等等，非要叫院领导来，非要叫120来签字，非要堵人家门等等。如此不明事理不知轻重的家属，也着实叫人无奈。连哄带吓，外加威逼利诱算是搞定了。
冒着风险cT一扫，真有点傻眼了一一蛛网膜下腔出血。

冷*

   接连处理了几个耳石症病人，从中也有了点收获，不妨与大家分享一下。
   首先是诊断问题，与其它眩晕不同，耳石症患者眩晕的突出特点是发作性一一与**变动相关的发作性，往往病人转动头部、变换**或坐起时，当即眩晕发作，继之呕吐，尚可伴面白、大汗、心悸等植物神经症状。
第二个特点是短暂性，往往是立发立止（停止动作后），持续数秒或数分，很少超过数十分钟的。医生到达病人床前，往往很奇怪:没有病人说的那么严重啊一一静卧下不像病人。
第三个特点，**性。转头或变换**时，症状再发。
依据上述三点，耳石症的诊断基本确立，若再加上试验性复位治疗，诊断就更丰满了。而有条件的医院尚要进行必要的头部CT检查，以排除脑源性疾病。更大的医院会有相应的耳部方面的测定。
治疗:详细的治疗方法参见《耳石症的手法复位》，仅就细节方面几个问题略做论述。
病人端坐床上（注意要靠近床头，后仰卧时保证头部下垂位），转动头部（排除颈椎问题，确定属哪一侧耳石症），右转时诱发眩晕，为右耳耳石症，反之亦然。实际临床上接触到的右侧耳石症较多，不知道有没有普遍性。以右侧耳石症为例。
坐位，头部向右转动45度，这时会诱发眩晕、眼震，甚至呕吐，坚持数分钟后，迅速后仰卧位（头悬空下垂，同时保持右转45度），15分钟后，将头向左扭动至仰面位，再15分钟后，继续左转至一45度。又15分钟后，病人头部连同躯体转至左侧卧位。最后，左侧卧位下扶病人坐起。
以上程序可重复2一3次。
完毕后，嘱病人左侧卧位三天。
肌注安定或非那根。静滴倍他司汀、天麻素。

f****n

网上搜索的知识，关于梅尼埃病与耳石症的区别
梅尼埃病是因内淋巴积水引起的内耳疾病。其症状有三大特征：第一、突发性眩晕，伴有面色苍白、恶心、呕吐、出冷汗，发作快恢复得也快；第二、耳鸣、耳堵；第三、波动性听力下降，发作次数愈多，听力损失愈重。
耳石症的眩晕与**改变有关，一般无
耳鸣、耳堵；波动性听力下降，发作次数愈多，听力损失愈重。
耳鸣、耳堵；波动性听力下降，发作次数愈多，听力损失愈重。