急诊故事

k****1

我不会马赛克😳，冷丁老师打字好快，一大病历写的精彩

冷*

egy3333333 发表于 2014-4-16 21:41
冷老师客气了。一点点小小的不成熟的建议能帮上冷老师真的是我的荣幸。       说实在的，我虽然是 ...

说得冷丁有点无地自容了。说实话，人的一生很短暂。轰轰烈烈固然可敬，然而，平平凡凡的生活中一样有精彩。回首往事，无愧于心，才是大家应该追求的境界。冷丁从执业环境相对宽松的时代一路过来，也见证了无数起围医、打医的暴戾社会习气，甚至自己也换过家属的打骂，但冷丁始终觉得做为医生，问心无愧，或许冷丁的医术不够精湛，或许现有的条件不够充分。但冷丁没有自暴自弃，相反，却从平凡的工作中努力发掘生活中美好的一面。一方面培养自己积极向上的心态，另一方面也希望大家能从中有所收获。目前的大环境只是暂时，属于从医者的春天终会到来。

说实在的，很感谢爱爱医这个平台，能使冷丁将自己的喜怒哀乐得以倾情渲泄，也感谢大家这些年来对冷丁的鼓励与支持。接下来，冷丁仍得加倍努力，开拓思维，将精彩继续。

k****1

冷丁 发表于 2014-4-16 22:55
说得冷丁有点无地自容了。说实话，人的一生很短暂。轰轰烈烈固然可敬，然而，平平凡凡的生活中一样有精彩 ...

支持，尽心尽力，尽职，干一行爱一行，尽管有侮辱不理解不尊重我们的病人，那些也是少数，不能因为少数**少数打击，我们就唉声叹气，相信我们凭良心对病人，还是会赢得大多数患者的肯定。相信自己。总之对人对事做到问心无愧。

冷*

kaixindou1 发表于 2014-4-17 08:13
支持，尽心尽力，尽职，干一行爱一行，尽管有侮辱不理解不尊重我们的病人，那些也是少数，不能因为少数刺 ...

理解万岁。
   昨晚的应诊班冷丁又有两个漏诊，先是一51岁女病人，自述左半身疼痛5小时，很奇怪的主诉啊。经过仔细询问才知病人疼醒时左臂受压疼了一小会儿，左胸有点慌，左侧腹痛，左下肢没再问了。了解到问题所在，遂修改主诉为:持续腹痛5小时余。
现病史:病人5小时无诱因而出现左侧腹痛，疼痛不剧，不向后背及肩部放射，无胸闷胸痛、气促等症。未诊治。后疼痛逐渐加重，延及左下腹，伴呕吐胃内容。物。遂来诊。既往无特殊病史。
                            体格检查
          T正常 P130 R20 BP130/75
   发育营养正常，步入诊室，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，面色正常，睑结膜不苍白，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中。颈软。双肺无异常。心律130，律齐，无杂音。腹软平，全腹压痛，无反跳痛，以左侧压痛为甚，尤以剑突下为重。墨菲氏点轻压痛，无反跳痛。右下腹无明显压痛。肠鸣音弱。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无异常。余阴性。
   这是什么病呀？搞得冷丁一头雾水，有明确而广泛压痛，且为持续性疼痛，虽说心律增快，但明显不像心脏问题。全肠道问题更不像，没有胀、闭等梗阻症状。结石痛更是不考虑了，第一疼痛程度不像，第二位置也不对，第三，结石没这么广泛。无泻性肠炎？这个超出了诊治范围，先考虑其它吧。又是绝经期老人，宫外孕肯定不考虑了。
   那么，胆囊炎、胆结石呢？胆致胃痛，胆源性胰腺炎，胆心综合征。似乎都能解释通。遂B超检查肝胆脾胰（一个系统收一次费）。不料，没等一会儿，B超结果一出来，冷丁傻眼了:1、脾区高密度影（脾破裂？）；2、腹腔积液（积血？）。
   外伤了？！冷丁紧追问。
   经常挨打，昨天脚上挨过（怪不得左脚痛呢），但腹部没伤呀！
   再往前追问，也未回忆出明显的左上腹外伤史。细追问被打原因，原来精神病丈夫经常家庭暴力。唉！
   这个病例不算复杂，却直指冷丁的短板。第一、既往史问的不够细，外伤史没问到。虽然有病人无意间隐瞒的原因，但有些脾破裂症状可以发生在外伤后数天。外科病经验少啊；第二、个人史的问诊，里面有一项夫妻关系是否合睦的问项。若能第一时间问到，当能引出外伤的外科思维；第三、肝、脾的叩诊，这个检查冷丁没做，也是一个不小的失误。关于移动性浊音，这个出血量叩不出了。而这样的出血是否就是导致130心律的原因，以至于让外科做出了“失血性休克”的误判，恐怕要等进一步的血象报告了。
    该例虽说B超及时明确了诊断，但还是给冷丁提了一个醒:细致而全面的问诊体检很重要。
     以至于今晨六时许接诊的一个“突发剧烈头痛”的23岁年轻人，冷丁也不得不重视起来，量了160/105的血压，含了心痛定，当个蛛网膜下腔推到CT室去检查。过后家属说了，他妈就这样，血压一高，头就剧痛。
     这东西传染！
                                                 （第一百一十三集  完）

k****1

脾破裂，这个的确不明显，家属也隐瞒病史，看当时表现，我压根不想脾破裂，晕。冷丁老师短板在我看来并不短噢……？不过冷丁老师精神乐嘉，责任心强。俺偶像。继续学习会看病例，我印象里脾破裂，一会功夫就失血休克。我几乎十年没见过一例。医院小，这样的处理不了

冷*

kaixindou1 发表于 2014-4-3 07:52
哈哈，有趣啊…冷丁老师讲故事能紧扣心门，能牵着人入戏…喷射状呕吐，剧烈头疼，阿门…不一般抽搐啊。不知 ...

豆版关心的那例脑出血并蛛网膜下腔出血的病人转到外院后失访了，只听说做了介入封堵术，不知道实质内的血肿处理了没有，更不知道最后结局如何。有点遗憾。
而接下来的那例腹痛、口唇紫绀病人基本确诊了。前几天做了冠脉CTA，基本正常，报了个左冠回旋支起始部轻度狭窄，其实也可能就是耍滑头一一花了几千块总得交待点什么吧。CTA对血管起始部就是盲区。所以这个病人很可能就是个胃痉挛，但出现口唇紫绀真不好解释。
脾破裂病人的血象还没顾上看，明天吧。

冷*

脠媒脤矛脟掳拢卢脌盲露隆陆脫脮茂脕脣脪禄赂枚碌盲脨脥碌脛脰毛脥酶脛陇脧脗脟禄鲁枚脩陋碌脛虏隆脠脣隆拢脌脥脌脹隆垄赂脽脩陋脩鹿隆垄戮莽脕脪脥路脥麓隆垄戮卤脧卯脟驴脰卤拢卢赂脙脫脨碌脛脰垄脳麓露录脫脨脕脣隆拢路脟鲁拢碌盲脨脥隆拢
禄录脮脽:脛脨拢卢64脣锚
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脧脰虏隆脢路:录脪脢么脢枚虏隆脠脣1脨隆脢卤脟掳脮媒麓貌脗茅陆芦脢卤拢卢脥禄路垄脥路脥麓拢卢鲁脤露脠戮莽拢卢录脤脰庐脪芒脢露脮脧掳颅拢卢脤卤碌鹿脭脷碌脴拢卢潞么脰庐虏禄脫娄隆拢掳茅脨隆卤茫脢搂陆没拢卢脦脼鲁茅麓陇隆垄麓贸卤茫脢搂碌脠脰垄隆拢脣脥脮茂脰脨鲁枚脧脰脜禄脥脗拢卢脦陋脦赂脛脷脠脻脦茂隆拢
录脠脥霉脢路:禄录赂脽脩陋脩鹿脢庐露脿脛锚拢卢戮脽脤氓脫脙脪漏录掳脩陋脩鹿驴脴脰脝虏禄脧锚隆拢路帽脠脧拢卢鹿脷脨脛虏隆脤脟脛貌虏隆脢路隆拢赂枚脠脣脢路隆垄禄茅脫媒脢路隆垄录脪脳氓脢路:脦脼脤脴脢芒隆拢
                            脤氓赂帽录矛虏茅
    T脮媒鲁拢 P89R2l BP150/108
  路垄脫媒脮媒鲁拢脫娄脕驴脰脨碌脠拢卢脰脨露脠禄猫脙脭脳麓隆拢脥芦驴脳碌脠麓贸碌脠脭虏脭录3隆垄0拢卢露脭鹿芒路麓脡盲脕茅脙么隆拢戮卤脡脭脟驴隆拢脨脴脌陋露脭鲁脝拢卢脣芦路脦潞么脦眉脪么脟氓拢卢脦麓脦脜录掳赂脡脢陋脨脭鈥犅?捗绰÷Ｃ惷劽偯

o****7

占楼听故事！！冷哥，等着你讲呢，快点撒。

k****1

等待中，冷丁老师忙完没，快点来

冷*

   昨天急诊科。不知为什么论起来酒“精”。这喝酒人就是怪，喝法也各不相同。有的人端起满满一玻璃杯，头一扬，咕咚一声倒进去，就没见喉咙动，直接灌进胃，豪爽啊，怕人啊！而有的人却截然不同，需的小酒杯，一杯一杯慢慢喝，将杯湊到口边，双唇一抿，轻轻地长吸，伴随着“啧啧”的响声，一杯酒缓缓地吸进口中，伴随着入胃的同时，面部急剧扭曲，喉部发出“咳咳”的声音，模样极为难受，让人不忍深劝。可别小看了，这样的仁兄能喝，也常喝，深明饮酒之道。纯爷们说了，这种人在家喝玉米碜也免不了发声“啧啧”之音。享受啊！
    昨天的冷丁劳而无功，拉了一个85岁间断昏迷、烦躁一小时极危重病人，本想抻到病房拉个心电图看看。却不料下来车，呼吸就要停，进了lCU，半天张一下嘴无气流，很弱的心律也不到20次/分。按了没几下停了。再抢救也无果。
    凌晨四点多，接电话:四肢都不会动了。接电话的小叮当说是脑血管，冷丁说是癔病。到了一看，果然。三十岁大男人，帅帅气气一棒小伙，吭吭的声音惊醒了身旁的妻子，妻子起来一看，脖子以下不能动，口不能张，话不能说，摇着头大瞪着双眼。冷丁见了，点头Yes摇头N0，既不头痛也不胸闷。生命体征怪平稳，瞳孔正常，颈稍强，四肢肌张力不减退，上肢下落试验平稳。双下肢巴氏征阴性，痛觉倒没检查。难得的是一路上问遍家属及本人，没找到心理有什么不舒服的过节。倒有点奇了。

    而早上却听到了新人烟炎的又一例经典一一疑似夹层。
患者:男，73岁一一坎啊。
主诉:突发胸背部剧痛5小时
现病史:病人5小时前无明显诱因突发背部疼痛，约对应于第五胸椎区域，为钝痛，程度不重，持续不缓解。无胸闷、出汗、面白等症。继之，疼痛加重，渐不能忍受，当地应用止痛药<旲体用药不详>无效。并转至前胸部剧痛（背痛减轻），位置广泛，以胸骨后为主，放射至双侧上臂肱骨段，伴烦躁不安。仍无胸闷、腹痛、面白、出汗及发冷、渴感等症。急拨120入住。
既往史:患高血压病多年，不规律用药，血压未监测，自述最高血压150/90。
个人史、婚育史、家族史:无特殊。
                        体格检查
      T正常 P84  R20 BP左150/90 右168/100
   神志清，精神差，烦踭不安，表情痛苦。皮肤粘膜无汗浸、无出血点。头颈无异常，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心律84次/分，律齐，音稍低钝。腹稍紧张（也许疼痛用力所致），无压痛。肠鸣音未检查。脊柱四肢未及明显异常。双侧巴氏征阴性。余（一）
    新人烟炎急诊意识蛮高。以主动脉夹层送入心内。心内不敢大意，查了一圈，不能明确，连夜转到上级医院了。
                          （第一百一十三集 完）
   

y****7

听故事学知识，到这能学到冷丁老师的经验，呵呵

冷*

昨天的应诊白班有两例较特殊病历。
   二十一岁女性病人，家属以“胃肠炎”要求门诊外车上应诊。观病人面色苍白，表情痛苦，主动坐位。急摸脉不快，尚算有力（推测血压110），睑结膜苍白。遂急问:是否下腹痛？
   病人一边手指前胸，并划向下腹，边答:从胸痛到腹，痛岔气了，气出不来，要憋死了。
   急按下腹剧痛、拒按，上腹压痛。再观呼吸平稳。既往体健。
   年轻女性，贫血、腹痛，冷丁张口要说，话到嘴边打了一个绊，生生咽了回去。转口问:结婚了吗？回答:没有。我快憋死了。
   小雨中支开同来的家属，冷丁小声问:有没有可能怀孕？
   病人斩钉截铁:不可能！这月一号才来的月经。
   再问:那次行经时间、量色与平时一样吗？
   答:比平时少。
   遂要求病人平卧担架车上，不回科室，直接拉起担架奔彩超室。
   不料，病人刚躺下，遂即忽地一声立马折起来，高呼:岔气，憋死我了。
   坐着到彩超室，新人不想给做（也许技术不过便），问:有尿吗？家属急忙递过来一瓶水:快喝！
   那还能来及，等吧。彩超师说道。
   没法子，冷丁道:看腹腔吧，有没有积液就行一一这么个贫血貌（睑结膜苍白），不信腹腔无积血。
   病人闹着躺不下，几个人使劲劝。探头打上也就一秒钟:积液。再想细看，病人又忽地坐起来:受不了了。
   拉到楼下，换上轮骑，家属推着去了妇抖病房。
   宫外孕出血**腹膜导致以上腹疼痛为主诉者不少，而痛得直喊岔气般的要憋死模样者的确少见。大约是血液**到了膈肌而病人又比较敏感的缘故吧。谁知道呢。
    另有一例，不好意思，冷丁又误诊了。饭后再续吧。
    冷丁有学会了@，网络还真有意思。
    下午三点多，又是在急诊室门外的车上接诊一个病人，家人自述晨起发觉老人说话有点糊涂，当时未在意。后家人出去后回来发现病人躺在床上，意识不清，口不能言，小便失禁。急忙开车送诊。冷丁到车前，见病人坐在车座上，一人扶着老人上身，身上及车内无呕吐物。摸脉律齐、有力，血压高。双瞳孔等大等圆约2、0，光反应迟钝。呼吸也平稳。双鼻唇沟对称，要求病人伸舌不能配合（病人鼓嘴吹气，也未见明显一侧漏气）。冷丁双手放病人手心，指挥握手，能配合，但感觉双手绵软无力（后来回想，右手握力还是较欠一些）。限于当时的条件及场景，进一步详细检查未进行（既往肺气肿病史），因为冷丁想到了两个可能诊断:1，肺脑；2、脑干梗塞。而因为脑干梗塞短时间内CT表现出来，做了检查又难有定论。所以冷丁第一时间将病人送入了普内，一路上问明情况，下车时尚看了看病人双腿可以站立。    不料，放上平车推入普内，短短五分钟时间。普内再次检查时出现了惊奇的一幕。右侧肢体瘫软，难以活动了。这事弄的，错了。病弄错了，科室送错了。该是脑梗塞了，送神内肯定还要问CT，遂推入CT室。片子一看，大惊:脑出血，左侧枕顶部，量还比较大，60m|。
    自然是要到神外了。但冷丁关心的是:短短五分钟时间，出现肢体功能障碍，是因为出血量增加了，还是别的什么原因？
    论说，60ml出血，加上水肿带，挤压影响左脑运动功能致肌力减退。再有另一个因素加入其中，必然雪上加霜。这样看，在这五分钟内有另一个外在或内部因素牵连到其中，影响了病程。那么是出血增加吗？病人其它情况稳定，时间又短，已经出现水肿区，病灶业已稳定，综合这些，新发出血可能性不大。问题就缩小到了病人**上，病人一路坐着到医院，躺到后症状加重。应该是卧位增加了脑血流量，致脑内压增加，脑血管充盈，脑水肿加重，也许已经凝固的血管在压力增加下再度裂开也说不定。由此可见，脑出血急性期的病人是多么脆弱。而该例的肘体功能的临界点的短时间变化，给了我们一个很好的观察机会。也许这只是一个特例，也许这个推测还很幼稚。但有些问题不能不引起大家思考。整理病历如下:
患者:男，68岁

y****0

冷丁 发表于 2014-4-26 12:25
昨天的应诊白班有两例较特殊病历。
   二十一岁女性病人，家属以“胃肠炎”要求门诊外车上应诊。观病人面 ...

冷丁厚道，这样的问诊不能先问结婚了吗？那样以后就不好问了。
先问月经史，再问有男朋友吗？然后诱导患者自己去说。

冷*

yjb5200120 发表于 2014-4-26 15:35
冷丁厚道，这样的问诊不能先问结婚了吗？那样以后就不好问了。
先问月经史，再问有男朋友吗？然后诱导患 ...

   是了，还是有点急。总想直入主题。还有比冷丁愣的，妇科女大夫，上来就问:说实话，有男没有没有？在一起过没有。冷丁差点笑出声。

修**风

好久没来听冷丁老师讲故事了，今晚再来学习一下。

f****n

最近接诊到一个晕厥病人，对其症状和诊断心存疑惑，想请冷老师和其他老师帮忙解惑和指导！非常感谢！详情如下：
        主诉：意识不清3分钟
       患者女、初中生，12岁，身体发育正常，劳累后出现头痛，随后晕倒在地，呼叫不醒，同学随立即去叫医生，赶来后发现病人面色苍白，意识不清，无抽搐、眼皮上反、呕吐、口吐白沫等，随掐人中后醒来，醒后嚎啕大哭，好似精神受**，嘴巴成0性，一手放胸部，无面色苍白、口唇发紫、抽搐等，摸脉搏大约70次每分，听诊无法听清，问其哪里不舒服不回答，打算给她口服速效救心丸，嘴巴不能吸进，劝其放松，并慢慢得以服药，喝糖水，仍嚎啕大哭，精神过度兴奋，中间曾说“让其他同学走开，他们会不会觉得我是个疯子”两句话，后来慢慢哭声停了下来，可以交谈，表情似很累，量血压正常，心律104次每分，家长来送医院，医院检查心律不齐。
       第二天随访，病人说最初就是有些累，没有受到什么**，然后出现头痛，接着晕倒，具体怎么样晕倒不能回忆出来，倒了之后一段时间是有意识的，能感觉得到同学们叫她和医生掐他人中，醒后感烦躁，很难受的胸部不适（说不出来的那种），呼吸不顺，口服药后慢慢缓解，以前有5次晕倒史，大多原因是天气闷热引起的，均口服糖水后好转，检查有一次心律失常，有较重的鼻子问题，平时大多时间都是口鼻同时呼吸，肺活量小。
        请问各位老师，病人醒后出现的嚎啕大哭是什么原因呢，心脏问题？但没有面色发白、口唇发紫体症，或是脑部问题，口服速效救心丸能好转？最后诊断应该是什么呢？
        再次感谢各位老师的指导和解答！

冷*

fangxiangbanban 发表于 2014-5-15 13:06
最近接诊到一个晕厥病人，对其症状和诊断心存疑惑，想请冷老师和其他老师帮忙解惑和指导！非常感谢！详情如 ...

你的这例病人，存在意识的短暂丧失。符合晕厥查因的诊断范畴。具体思路参考该帖，晕，**不上，就是冷丁主题帖里面专门的一个论述晕厥查因的帖子。
具体到你这个病人。有两个线索可寻，第一，既往反复类似发作，本次发作后情绪明显异常，小龄病人，上学阶段，劳累后，等等这些，所以，首先考虑血管迷走性及心理性晕厥。尤其是清醒后那句台词（你的观察很仔细，赞一个），可以理解为病人对自身既往和/或现有状态的一种严重不满一一第一反应往往最能体现病人当时心境。但也存在另一种可能，病人的理性反应一一怕别人了解她的严重“失态”，当然，这是一种恢复后的伪装，十二岁的小孩的心机不该这么深、反应速度这么快。第二、心源性，结合发病时有心前区难言不适（其它问题也可以有），既往心律不齐史，心脏问题也需要排除。这个排除诊断比较难，需要密切动态观察。
希望能够帮到你。

f****n

非常感谢冷老师的详细解答和指导！受教了！
我觉得应该也是血管迷走性或心理性晕厥，以前在学校也经常遇到晕厥的，都是很快好转，唯独这次很特别，经验少，怕误诊，所以写下了请教老师。
再次感谢！

冷*

fangxiangbanban 发表于 2014-5-20 10:21
非常感谢冷老师的详细解答和指导！受教了！
我觉得应该也是血管迷走性或心理性晕厥，以前在学校也经常遇到 ...

对，确诊该例的诊断是医生的职责与良知，也是行医者莫大的欣慰。但有些客观的问题迫使我们不得不掌握一定的说话技巧。

f****n

冷丁老师说的对，自己也在多加小心，多跟冷丁老师学习！

冷*

    急诊好久没有故事了，原因多方面，一来冷丁最近太懒，其次，最近也确实没有太好的情节；再有，就是病例雷同的太多一一冷丁总不能老拿以前的故事来抄剩饭，这样，冷丁不满意，大家也不满意。
    然而，前天的班却是个例外。
    本来，冷丁调了一天一夜班，准备趁着调修去旅行，不料，却因事给耽搁了。无奈，趁个空将那天的三个病例写下来，算是给大家、也给自己一个交待。
    开讲之前，先来个引子。**开天辟地，人间七情六欲，惹出许多事端，成了是非话题。
    白班冷丁的二班还真够二，主班出两趟，冷丁愣能出三趟。愣到下午，还真给愣出了毛病。接电话:钢珠射进了下颌。
     心想:还真有更愣的，拿着自己当靶子使一一吃现成饭吃惯了吧！
     半路上截住送诊的三轮车，家人抬（这个”抬”太可疑了，可惜当时冷丁给漏了）病人入救护车。二十多岁年轻男性，神志清，精神萎靡、表情淡漠。生命体征稳定。当时见:右颌下约二横指处一黄豆大小破损口，局部皮肤稍隆起，触之软，疼痛不明显。周围赶紧，稍远颈部可见擦试后遗留红色血迹。口唇新鲜血迹，并可见病人不时侧身吐出少量较浓暗红色血性液。口腔内部观察不清。双侧鼻腔内壁可见血枷。现场问诊，得知:病人一小时前，玩耍自制***时（弹力筋玩具枪。？改造），不慎被一枚钢珠击伤右侧下颔，击发方向、角度不详。当时有出血，主要是口吐鲜血，量不多，无呕吐状（为了验证鼻腔血枷的原因，冷丁专门详细询问了该问题）。无呛咳、气促等症。当时病人曾谈笑风声地开解家人:没事、没事。
   谁知，不久（忘记问了有多久）病人精神转差（事后分析，应该还有个体乏无力），急忙拨电话、送诊。
    “聪明”的冷丁见病人无明显阳性体征，特别咽喉部无肿胀及呼吸受阻，尤其有主动昂头吐血的动作，再观察家属异常紧张的情绪。得出结论:目前各方面稳定。是不是太紧张了？！
     家属疑惑地回应:病人刚开始挺淡定的。一会儿后才支撑不住了。
     不知是先入为主还是第一次见到这种外伤的缘故。冷丁没太注意家属最后一句台词。而这也成了冷丁没能准确把握病人病情的一个主要原因。
     安抚了病人及家属的情绪，冷丁将病人送入本院五官科。心想:交他们处理吧，能省一些力气偷个懒。从CT上查钢珠的位置，该开刀开刀。五官科一看那伤口:别嵌在颈部可麻烦了，解剖位置够复杂。
      冷丁安慰道:可能性不大，口腔吐血为主，应该进了口腔，又没有大量出血，呼吸又很好。别是就在粘膜下，一个钳夹就解决了。
     但愿吧！五官科自言自语着。放下病人，冷丁转回科室，按下不表。
     约莫晚上七点多，急诊室急匆匆走来两个人，为首的中年妇女一进门就急道:孩子硬币吞下去了。
     冷丁定睛看后面的七岁男孩，表情自然，神态自若，呼吸平稳，口腔无分泌物。不像在食道呀，更不用说气道了。忙问:多大硬币？嗓子堵不堵？
一元钱，起初堵得慌，刚才没事了。
     进胃里了？！先拍个片子看看吧。
     片子一拍，好家伙，真是***，却已经到了十二指肠的水平段。这小家伙，跑得挺快。自不免反反复复的交待一番:七岁男孩，肠道宽度还可以，吃韭菜、芹菜，裹着往下排，可能会腹痛，运气好的话损伤肠壁，甚至穿孔，需手术。可以选择住院观察，如果实在过分担心的话，也可以直接选择手术，但目前无手术指征。算是打发走了。这真是:七岁顽童，***，二个小时，十二指肠。

登录/注册后可看大图

     回头拿着手机上片子与同组的同学分享。大家不免一笑。笑过之后，想起了下午的钢珠事件。不知道钢珠到底落在哪里？取出来了没有？
     岂料，打开电脑一看，病人没了影踪。有情况！有意外！
     赶忙电话打到CT室，CT室哈哈大笑:有这个病人，钢珠进了脑子，几个人围住电脑看，不知道怎么进去的。
     惊得冷丁张大嘴，赶忙来到手术室，专业人员指导下左看右看，通过三维重建，才看到颅底右侧一小孔处有轻微骨折痕迹，推断钢珠自右下颌处射入，躲过下颌骨、牙齿、上颌骨，从颅底的小孔中进入脑中，呈强弩之末，留在了脑内。这一路，跑得挺辛苦，也极巧妙，击中任何一块骨头，也能被挡在那里，偏巧是循着缝隙往上钻。够可以的啊！
    这真是:廿多年华，三岁劣童，一枚钢珠，十分灵巧。

登录/注册后可看大图

    哈哈，冷丁也学会了打油诗。
    接下来的夜班平淡无奇。约十一点，一个电话打来:二十公里外，心脏病。
     冷丁忙上车前往，路上接住送诊的车辆。见二十八岁年轻妇女，丈夫搀扶下下车，上救护车的一瞬有点似曾相似的感觉。
     果然，躺上担架的病人，隔着口罩认出了冷丁:上次胸痛你看过的。
     冷丁一愣，随即想起了几天前的一个早晨。
     早上快八点，一位老人带着年轻的病人来到急诊室。
     大夫，胸痛，心脏病。
     年轻轻的，什么心脏病！冷丁寻思着。搭上脉，听了心脏，除了心律稍快些，别的也没什么呀！
     遂问道:有什么不舒服吗？
     简单的一问一答之间，初步了解:病人昨晚心悸不适，今晨感觉胸口疼痛，为发作性钝痛，程度不剧，延及左侧胸部，感觉胸闷。遂坐车来诊，因门诊没上班，转医于急诊科。
     再问既往多次类似发作，与活动、劳累及睡眠无关。
     再问与情绪、生气等是否有关？病人回答不出。
     因接近八点交班，冷丁没再深问，直接告之:不像心脏有病，想检查查一下胃吧，或者开些药用一段再说。
    也许冷丁仓促之间的几句话有些武断，也许病人目的没达到不痛快，家属叫上病人转身走了。
    冷丁也不以为意，心想:去别处也就去了。倒省了不少啰嗦。
    不料，今天冤家路窄，又撞在了一起。难道，冷丁诊断错了？！
    遂岔开病人，问道:这次怎么了？
    引来罗里啰嗦一大串。
    原来，晚上病人偶感心悸不适，随做起了呼吸操。不料，这一做，做出了问题，遂即胸痛、胸闷，紧接着双臂双手发麻，双手轻微痉挛，手指僵硬，不能持物，勉强手捧茶杯服了什么救心宝。然后大呼一声，感觉心跳停止。口不能开，舌也麻木，头部发麻。吓得家属手忙脚乱，叫了车急送诊。中途逐渐缓解。
     听到这里，冷丁放心了。隧道:你是怎么做的呼吸操。病人又呼哧呼哧地模仿起来，节奏快而短。好家伙，这要不碱中毒还怪了。但这种幅度的过度换气症状也不应该这么重。
     深层次的问题应该也有。反正也是闲着。生气了吗？没有。
     第一个试探无果而终。冷丁也不气馁，接连发出了多个问题。心理面有没有解不开的事？晚上睡得怎么样？有没有失眠、多梦、易醒？
     病人扭头看了看自己的丈夫，不支声了。遂即道:倒有点事，晚上睡觉也不好，梦多，有点动静就醒，醒了不易再入睡。
     问题找到了，再深问，病人四月前就出现胸痛、胸闷、心悸，后发作越来越频繁，程度越来越重，多次心电图检查，有心动过速（130次/分），心肌缺血。那次在急诊无果后，转诊于门诊心内科，心内主任勉强给她做了个心电图，打发走了。
     自然，冷丁免不了解释一通，开解半天。什么心脏问题嘴、手直不了，什么人有时自己也控制不了自己身体，又是什么心跳快了，不免要缺血了等等等等。
     未了下车，家属伸手要去搀扶，病人笑着甩开了:别叫人笑话了。
     而心内的一句:能感觉心脏停了，那就说明没有停。
     说的病人喜笑颜开，这还那里是要死要活的病人。冷丁开具入院证:1、心血管神经官能症；2、癔症。
     正所谓:心病尚得心药医，心结还需心来解。
     只是不知道冷丁的两个诊断是否能合二为一，那又该命名个什么？
                         （本集完）

冷*

冷丁 发表于 2014-5-24 21:36
急诊好久没有故事了，原因多方面，一来冷丁最近太懒，其次，最近也确实没有太好的情节；再有，就是病例 ...

有负面情绪，有神经衰弱表现，有过度换气突发症状，特别是有经常性的心血管表现，并且有多次心动过速的心电图依据。猜神经症如何？

沧****9

冷丁 发表于 2013-5-12 23:21
本待休息几天，可又欲罢不能。
昨晚应诊班忙碌， 先是处理出租车送来一急诊。女，42岁。代主诉:突发晕厥一 ...

听楼主讲故事。

冷*

急诊科近来的好故事不多。只记得一次同事拉车祸，一个五铃什么的货车，往后倒车，车**后面美女喇叭响着:倒车，请注意。结果，把个路上收皮管子（浇地）的老农给撞了。
车上男司机赶忙下来问情况，大爷倒好，躺在地上气急败坏地大叫:不赖你，你把车上那个女的拉出来。喊着别倒了、别倒了，硬是叫着倒车倒车往我身上撞。听得一群人大笑。
而二炮出身的新急诊司机“毕***”却不以为然:当年有一新兵，[根据相关法规进行屏蔽]点名时，就嘴咕哝答“到”。连长一气之下:面壁锻炼去。
该新兵也听话，面向墙壁，大声“到、到、到……”个不停。没一会儿，而听着嗵的一声，墙那头一个车**撞破墙涌了出来。
故事里的情节还真有原型！

而急诊科这一段不典型的阑尾炎开始增多。
昨晚冷丁的一例便是。知道不是什么危重的腹痛病人，在去卫生院的路上，冷丁吩咐文质彬彬正发愁婚事的新人“锅烟煤”说:这病人交给你了。
到达卫生院病房，冷丁后退一步，让出锅烟煤，后者开始按部就班地问诊、查体。
新人拘谨与不熟练自是不免，大家都是过来人。好在交待到的东西没全忘光。起病时间（5小时）、疼痛部位（上腹）、伴随呕吐，处理内容都问到了，就是该排除的胸闷胸痛压气及腹泻等阴性鉴别诊断没问到，还有个持续性钝痛给漏了。体检倒是中规中距集中在腹部，尚缺点急诊的跳跃式思维。中上腹明显压痛，右下腹轻压痛、反跳痛。
锅烟煤回头看了看冷丁，冷丁走上前按了下右上腹不痛，印证了下右下腹，又是个精确到点的压、反跳痛点，位置距那传说中的麦氏稍靠内。
六、七十分吧，56岁女病人，心脏问题漏了，胆囊忘了，右肾的叩击忘了。下腹也忘了，月经史忘了。还好，这个右下腹的“点”抓住了，一白遮百丑。
为进一步验证诊断结果，给新人树立一下信心。进院后第一时间超声。几个大肚子女人看过之后，焦急的家属在冷丁安抚下冷静下来。谁料，平软的腹部却又肠道气体，被彩超师换了多个探头，却看不出阑尾。有点无奈的技师问冷丁:不看点别的地方？
冷丁不趟那水，一来，否定自己，再者，费用冒高，指不定家属背后怎么说。有病房担着哩，又不是要命的病！
送入外科，照例是一指禅般的触诊。转回头笑着对冷丁:按着就没表情（变化），留下吧，查查再说。
转回头又拉一结石病人，彩超师追着告诉冷丁:那个病人真的阑尾炎啊，外科用了止痛针、疏通了肠道，再看，阑尾增粗1、0Cm，还有粪块呢！

y****0

冷丁 发表于 2014-5-31 11:57
急诊科近来的好故事不多。只记得一次同事拉车祸，一个五铃什么的货车，往后倒车，车**后面美女喇叭响着: ...

阴性鉴别诊断没问到是新手的常见问题，就好像我们全科的病例讨论，写病历就能看出一个会员水平的高低，主要就是看其阴性鉴别的书写，这个需要会员的专业水平，是否能考虑到需要鉴别的疾病。

冷*

yjb5200120 发表于 2014-5-31 14:04
阴性鉴别诊断没问到是新手的常见问题，就好像我们全科的病例讨论，写病历就能看出一个会员水平的高低，主 ...

这个倒是冷丁急了点，进步不在大小，锲而不舍就行；水平不在高低，循徐渐进就好。

f****n

等着听故事

冷*

   行医如修行，修的是心。
   其实，不独行医，万事皆是修行。良心是一方面，浮躁及暴戾之心也是一方面。而这些恐怕是修行的初级阶段。遇事沉稳，忙而不乱。行不受外物所困，虽惊涛而沉定；心不受纤细之扰，纵波澜而不兴。此等境界，吾深往之。
    人生有**，也便有低谷；有喧哗，就有孤寂；有喝彩，也有板砖…这是无可奈何、也是非常自然的事情。即所谓一阴一阳为之道，物之必然。顺道而行，安之若泰。当是御心之术。与同道共勉！

    急诊科仍在缓缓地转动着它的齿轮，而冷丁仍在按部就班地生活着。一切仍然在有条不紊地旋转着属于他自己的年轮。也许，生活正该如此。
    昨夜的三班，基本就是个通宵。而细回顾起来，能提上的也就几个，这几个里面，光眩晕、呕吐病人就有三个，另一个不是眩晕也是个头晕。当真是“眩晕日‘’了？！
   难道天气的炎热造就的？
    第一个眩晕来的叫人惊艳。病人同事一个人跑来就急叫:能不能洗胃呀？病人黄胆汁都往外吐。
    什么就洗胃啊，中毒了？还是吃到什么了？最烦这种先入为主瞎指挥的家属。
    先来看看吧！
    没一会，诊断室里扶进来三十岁外地男青年，才问两句，冷丁看见病人紧闭着的双眼，直接改问道:是不是天旋地转啊？
     诊断方向明确了，说服病人同事，头部CT检查，以排除脑出血:扩血管与止血治疗上南辕北辙，没个CT，没人敢用药。算是打发走了，而CT后病人竟然没住院。是不是病人同事欺负外地人身上没钱，抑或是电话里听了哪个不负责任的二道毛的一句“中署了”的缘故？不去管了。
    第二个眩晕病人，相比起来要重得多，65岁女性，血压130，生命体征稳定，四肢肌力正常。唯独天旋地转，恶心呕吐剧烈，呕吐物为咖啡色物。冷丁不敢大意，平板拉着进入CT室，排除了脑干及小脑问题（其实也就排除个出血，梗塞怎么能排除，推断一下可能性而已），送入神内科途中追问出个返酸烧心的既往史，算是知道呕血的原因了。
    黎明时分来了第三个眩晕，症状要轻多了。50岁妇女，有糖尿病史，血压175。起始天旋地转，继之呕吐，均胃内容物。现一晕就想吐。不想再麻烦费事了，直接让去了神内科。
    而前半夜还送了一个**的低血糖:慌慌张张的女家属几乎是要拉着冷丁往外去看病人。60多岁男病人四小时在工作场所吐语含糊不清，将将就到1小时前意识不清、烦躁不安、四肢躁动。由厂里派人弄个三轮车送来，中途接上了女家属。生命体征倒还稳定，血压165。发病经过简单的不能再简单，其它一概不知。再问家属，问出个二、三年的糖尿病史。
    好了，第一诊断:低血糖，第二诊断:脑卒中。病人烦躁不安，CT做不成，怨不得冷丁。叫上“锅烟煤”推平车直接送普内，到达护士站即吩咐:快速血糖。而此刻女家属心急火燎地高叫:没带钱，借我们钱快用药。
    什么人啊！指头一扎，血糖读数:3、1。
    病房医生一边吩咐:10%GS，三支高糖静推。一边吩咐家属:快办住院手续，行CT检查以明确诊断。没什么可明确的，其实就是为自己多留条路。
    岂料满嘴酒气，叼着纸烟，晃荡荡进来个病人儿子叫开了:国家规定，先救病人再说收费，你们救的什么！
    吃×去吧你！你挨的上急救的药吗，一般的糖就能拿下，你后期的营养药物谁给你上。不知好歹的东西，拿着个顾头不顾腚的鸡毛拼着个你老爹的性命开玩笑。**人还真多。
    不去管**儿子怎么去找钱办手续。冷丁转身领着锅烟煤去观察推过糖之后的病人，给新人一个认识及学习的机会，给病房大夫一个安慰，顺便压压惊、壮壮胆。
     而后半夜的重头戏来自一个65岁的女性病人，睡到半夜的病人叫醒家属，直呼:左侧头晕，即之呕吐。急送诊。车内见病人意识清、吐语可、颈项软、四肢肌力正常。摸血压160。打上灯，瞳孔正常。忽见有咖啡色呕吐物。问病人，手掌指左侧头部（一部分手掌掩盖了半个耳朵一一应该是较靠下的位置）:晕。既往高血压、冠心病史。深加追问，伴有胀痛，程度不重。脑出血啊！
   出在什么地方？
   一路往CT室，一路思考:应该是个比较特殊的地方，脑室？脑干？冷丁不禁加紧了步伐。过后想想，病人这个精神状况（尚好），实在不像脑干出血，而蛛网膜下腔出血的疼痛位置又明显不对。
   CT一做，果然靠下，但具**置冷丁没见过。神外说是小脑，站立还可以呀。弄不懂了。
   但神外担心的不是这些。“十三毫升的出血量，放在上面，有的是空间。但现在是下面，还紧挨着脑干。做手术吧，病人意识这么好，术后意识转差，家属还不埋怨？！保守吧，再出血可要命啊，就是不再出血，水肿期也危险啊”。纠结中。
   随后有时间片子搞出来。

   而烟炎前几天拉了一个难倒一大片的因高血压而体检到右面部快速发面馍般胀起的不明原因单纯皮下气肿病人。大家能猜到的可能原因是什么？

l****6