急诊故事

f****n

感谢冷老师的无私奉献！冷老师也要注意休息！

冷*

fangxiangbanban 发表于 2014-10-13 13:41
感谢冷老师的无私奉献！冷老师也要注意休息！

谢谢你的关心。身体第一，***第二
   急诊什么问题都可能出现，什么状况也可能存在，不能拘于一理，更不能凭经验、凭想象办事。
   急诊的问诊很重要，掌握不住技巧就容易将简单问题复杂化，也极易将复杂问题简单化。前两天的一例就是活生生的病例。
   接诊电话:生孩子。心想:又是一趟好差，自装自卸式。省心又省事！
   来到乡村病人家，家属仍不紧不慢地向东问西。催促病人快出来上车，只见三十九岁女病人走出来，坐到车上，一切看着也算正常，唯感觉面色不好，肚子不对劲，似乎小了些。忙问:到预产期了吗？二胎吧？
    病人没回答几胎，只说:七个半月。
    心理一惊:先兆早产？保胎呢还是要生呢？重要脏器发育不完全，县级医院那是一点招也没有。这个必须说清楚，有转诊条件还是转了好。
    正要问，病人眉头皱了起来，面带痛苦。坏了，没时间转了。
    遂详细问诊，得知:一天前感觉小腹不舒服，未诊治。一小时前出现**出血（后来知道，其实是一直少量出血），伴阵发腹痛、下坠感。急拔120，家属还在纠结着去哪个医院。
    告之，七月大的孩子有可能不成活，到时间需有心理准备。
    同来的病人母亲直道:保大人不保小孩！
    还是亲妈好啊！
    再往深问，还有个十几年的高血压史，一直用着药，血压保持在140/90，还不错。怀孕期间停药，血压基本在140一160/90一100间，也还可以。近期来觉头晕，双下肢浮肿，一测血压200、210，就那样扛着，外院让观察，能再扛二十天就行。我的乖呀！
    越说冷丁越怕，高血压合并妊娠，再扣个妊高症的帽子也不过。更加上七个多月的先兆早产，外带还贫血。复杂啊！
    送入妇科病房，病人**下面垫了好几层的卫生纸已经被血浸透了。冷丁又是一惊。
    病房大夫一问一看:胎盘早剥，快去做彩声。
    这活干的……
    而家属还算理智。后来，用了硫酸镁，彩超检查后:1、胎盘早剥（尚未完会分离），2、子宫肌瘤。征得家属同意做了剖腹产，术中因4X4Cm的子宫肌瘤又切了子宫，好歹孩子还可以，1分钟评分5分，5分钟评分7分。
   还真是一波三折。

   而十月十号一个白班，冷丁出车三趟，竟然拉回来两个脑干出血。特别是后一个，八十六岁老人，三天前坐在橙子上突然摔倒，右额至右框部淤青，遂即呼唤下清醒，亦未觉特殊不适（家属的原意），当时血压160/90，按“外伤"处理。一小时前在床上时，突发昏迷，小便失禁，余无不适。体检:血压180/100，双眼瞳孔略小，不足2、0cm，较固定，光反射极差，右侧瞳孔稍向内上偏移。四肢肌张力较高，上肢仅能屈曲约90度。巴氏征未能检查。重症啊！
   而当时冷丁尚怀疑右侧大量硬膜外血肿（思路有误区呀！考虑问题不够细致）。临到医院，再次评估，尚算稳定。遂决定CT检查，告诉家人:八十六岁，这么个情况，到病房恐怕没做CT机会了。弄个明白吧！
    CT一做，冷丁当时就傻了，又是一个脑干出血，而且还是那种非常非常嗨的脑干出血，不算挤入脑室的血量，光脑干就有50m1之多。乖呀！这一路是怎么过来的！
     回家吧！回家吧！神仙也没办法了。
     突发事件中，家属尚难以反应。先送入1CU吧。刚进入1CU，停了。第一时间发现后，冷丁迅速按压，约两分钟后，1CU气管插管成功。换人按压后约五分钟，奇迹般地心跳复苏了。真是奇迹呀！尽管八十六岁，尽管脑干出血50m1，尽管该病人不论怎么说也没有预后的可能。
     但奇迹总归是奇迹。
                           （本集完）

冷*

昨晚的急诊**病人真多！
先是一个十三岁女孩，家属打电话:外伤。半路上接住病人，意识尚有，但全身瘫软，问语无反应，脉稍弱、不快（具体没细看）。体检:瞳孔右侧等大，反应可，睑结膜红润，全身未见明显血肿及破裂口。问家属得知:家属前面走，后面听见“啪”地一声，回头一看，孩子爬在地上，呼之不应。忙打120，既往也没什么病史。再看病人，肚子隆起，自小腹至脐上二、三横指，呈大范围局限性隆起（两侧腹不隆），触之稍硬。一脸狐疑:这个怎么回事？平时肚子怎么样？
家属答:没什么异常？平时吃饭不少。
不该是胖啊！局限性。月经怎么样？别是有什么事瞒着吧？！
家属答:没什么呀！上月月经刚来。
肠破裂？气腹不该这样局限性呀！再者，意识状态怎么回事？怎么摔的？又为什么会出现这样的意识情况？有事想不开，没看清路摔了？摔傻了，摔成愣症了（癔症了），脑子摔出问题了？这个是主要问题，先检查，腹部另说吧。
这样想着，进了CT室，告诉家属:必须先头部CT了解脑部情况，其它问题另说，即便退一万步想，不可能的事件（怀孕）出现了，也不能要。家属点头同意并签了字。
头部一扫，没事。护士问还做不做其它？不做了，就不说钱拿得够不够，万一怀孕了，做头能理解，做腹怎么解释，为什么不用超声？省省吧，进病房再说。
到了神外，病房大夫一看:尿憋的！
不会吧？！这么靠上！
谁知，后来超声一扫，真是膀胱憋的尿。噢，原来是个憋尿性晕厥啊！汗一个。大量憋尿致腹压急剧升高，膈肌上移，从而使胸内压增高，心脏内的血输出减少，导致大脑缺血，人也会晕厥。
以前只知道排尿性晕厥，单纯憋尿也会呀！

凌晨快四点，正睡得香被骚扰起来:生孩子，羊水破了。
赶忙往现场赶，车上又眯了一会儿。接上病人，家属还不错:三点打电话，等半天没等到，自己开车送了一段。
不对呀！接上电话就奔上了，路上车不多，跑得不慢呀！
护士娟警惕起来:别接错病人了！人家要的还是妇幼保健院的车。
赶忙拿出路条，号码对呀，姓名对呀。这是怎么回事？
司机小甜甜接上了:别对了。保健院的车坏到半路了！来时你们都睡着了，我看见他们车，还一直奇怪呢！
怪不得呢！这120不算人啊，怎么也得提前说明一下吧，NND。

早上七点，又是准时派车，好在不远。电话:吐血。
坐上车，心想:肝病呕血了？得问清了，是普内还是传染科得分清。
到达现场，见病人:意识清，表情淡漠，仰面躺在客厅的瓷砖上，口周及左颊部少量红色血迹，未见破口，地上二到三处红色血迹，量少，总量约5m1。体检:生命体征稳定，瞳孔等大等圆，左颞部一3X3cm血肿，下齿龈处有凝固血迹附着。四肢活动可。余（一）。
这哪里是吐血，分明是摔伤。遂问病人:怎么摔倒的？
病人一头雾水:不知道。
难道是晕厥？意外多多呀！这得好好问问。详细问病人及家属，得知:
最近几天有点劳累，昨晚喝了点酒，也不多，睡觉时好好的，没一点醉意。早上起来感觉头有点晕，起来转了一会儿，大约不到半小时吧。家属突然听见“啊”的一声，赶忙来看，病人就这样躺着了，呼唤无反应，数分钟后清醒，觉头晕、乏力。也无胸闷、心悸、大汗、面白、抽搐等症。既往也没什么病史（病人父母能有所隐瞒），只得几年前有次，也是喝了酒（不多），就什么不知道了，全身瘫软着被人抬回来了。
一波三折啊。吐血一摔伤一晕厥。但这个晕厥什么原因啊？查查吧！
头部CT一扫没问题。送入神内，拟诊晕厥查因。
不料，神内大夫一听:“啊”的一声，然后什么也不知道了，数分钟醒了。这不癫痫嘛！
高，真高！不愧是专科。我怎么没想到呢。
不小心摔倒了，会“啊”那么一下，但肯定记得怎么摔的；心脏、血管舒缓晕厥摔了，根本没那力气，也没那机会“啊”呀！
慌得冷丁赶忙问家属:那个“啊”声是不是很直的声啊？
家属摇摇头:反正觉得怪怪的，比较大、比较尖。
学习了，那一“啊”的呼唤。
                                                （本集完）

浓*

学习，精彩。

f****n

听冷老师讲故事太爽了，即学习了知识有增长了见识。谢谢老师。

冷*

二惯了的冷丁今天二班，碰上个比较二的家属，拔了个两个字的症状:正洗衣服，晕了。
一路在想:跑这么远了，也没再打电话，别是个“晕厥”病人，清醒回家了，指不定又要扑空了。想虽这样想，但没敢说出来，怕动摇了军心。
风风火火到现场，家属伸手拦住了车，隔着玻璃窗看见一体壮妇女直挺挺躺在架子车上。冷丁心理顿时一惊，慌忙下车，还没走近，呼噜声传进了耳朵。哦，脑出血了，冷丁紧绷的神经放下了。不用说，昏迷着。看瞳孔左侧1、0，右侧2、0，光反射弱。摸脉强，血压约190mmHg，查右侧肢体肌张力增高，僵硬。
诊断明确，入车，吸氧，行车中准备甘露醇，病人较胖，告知家属:静脉针难扎，尽量争取输液。坐在病人左侧，搬起左侧肢体再检查。咦！弯曲肢体时肌张力稍有增高，放下时倒轻松，再握还是有点高。再看瞳孔双侧1、0。脑干啊！是出血后影响脑干还是直接脑干出血？冷丁怀疑前者。
只有一个家属，怎么跑事啊。看看还在慢思条理地打电话的家属，冷丁吩咐:给孩子们打电话快回来！给城里面的亲属打电话医院帮忙！外地远家属恐怕难见面了。
家属拿两眼看冷丁，顾不着多解释，冷丁又看看瞳孔。
平平安安送入1CU，氧饱和40%，立即气管插管，平稳了去CT。
冷丁还没回到科室，病人心跳稍停了一把，稳定后做了CT:脑干出血。小有失误。

冷*

急诊无事，修心修口。
修心之要，行不受外物所困，心不受纤细之扰。排除各种干扰与不快，你要看的是病人，你要负责的还是病人，对病人负责锻炼的是你的医术与技术，磨炼的是你的品质；而排除干扰，体现的是你的处事能力。
修口之要，应有所忌，什么话当说，什么话当忌。就如急诊中很多当说不当说的话，理解对了算超脱，理解不对害处多。
所以，急诊也到了该修口的时候。为自己，也为大家。
借楼收老帖子:

急诊诊疗思路之一一昏迷查因

   昏迷是严重的意识障碍，其主要特征为随意运动丧失，对外界**失去正常反应并出现病理反射活动。与晕厥不同，昏迷的时间往往超过一小时，甚至更长，乃至昏迷不醒。
   而晕厥虽也有意识丧失及正常反应丧失，但往往持续时间短暂，一般不超过半小时。
    意识障碍，偏重于从意识不清到恢复，或继续发展，乃至昏迷这一变化过程。
   可以说，这三者有所区别，但共性很强，发病基础有很多相同及相近的地方。
   所以，急诊有必要将晕厥，甚至癔症与昏迷等同起来看待。因为急诊看到的往往是疾病的起始阶段。
             一、昏迷的病理基础
   人的意识活动通过机体的“开关”系统及完整的大脑皮质来实现。简单说，就是上行性网状激活系统和大脑皮质。皮质不用说了，上行性网状激活系统位于脑桥中1/3到间脑中央部的中线两旁、脑室系统的腹侧。所以，这些部位病变，如:脑干出血、梗塞、占位、炎症等，以及相邻部位病变的压迫效应等，都可能导致昏迷的发生。
   大脑皮质。大脑的局限性病变，不会引发昏迷，只有相当广泛的严重的病损才会引起意识障碍。如，各种中毒、震荡伤、挫裂伤；又如大脑的大面积病灶（出血、大面积梗塞等）致颅压增高，甚至脑疝，当然了，这里面也可能有压迫间和中脑上部的成分。
    需要指出的是，一些 代谢性疾病、内分泌疾病或其他全身性疾病。它们一方面损害大脑皮质，最重要的一方面，最终波及脑干网状结构，使网结构神经元的突触后膜对介质敏感性极度降低，突触传递停止；或者是神经传递介质的合成停止，病人终陷于昏迷。
   但全身性疾病和脑外因素所致昏迷，大多有个过程，且症状多有反复，因为大脑供血随时会有所变化。这个也是颅内、外疾病的一个鉴别点。
               二、昏迷的病因
   （一）、颅内疾病
    1、脑血管疾病:脑出血、脑梗塞、高血压脑病、短暂性脑缺血发作。
    2、颅脑损伤:颅脑损伤血肿、脑挫裂伤、脑震荡等。
    3、颅内肿瘤。
    4、颅内感染性疾病:脑炎、脑膜炎、脑脓肿脑寄生虫感染。
    5、癫痫持续状态。
    （二）颅外代谢性脑病
    1、肝性脑病:急、慢性肝性脑病。
    2、肾性脑病:尿毒症、透析性脑病。
    3、肺性脑病。
    （三）、全身及血液成分异常
    1、低血压:贫血、失血、休克等
    2、糖尿病:酮症、乳酸性酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷。
   3、内分泌脑病:垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象。
   4、电解质酸碱平衡失调。
   5、体温失衡中暑、低温昏迷。
    （四）、中毒性脑病
   1，感染性中毒:中毒性菌痢等
   2，药物中毒***中毒等。
   3，酒精中毒
   4，农药中毒
   5，有害气体:中毒一氧化碳中毒等
   6，其他。
    （五）、心脏
   之所以将心脏问题单列，是因为以往的许多教材中很少提及这一因素。而在实际工作中碰到不少这类问题，尽管这类问题大多时候的发病状态接近于意识障碍或晕厥，但它的危害较大，并且容易被忽略。比较常见的有:心梗、心律失常、心肌炎、先心病等等。
   这些也就是大家熟知的“心脑肝肾肺、低低电暑毒”了。
           三、昏迷的诊疗程序
   （一）、病史和症状
   说实话，这个对大家勉为其难了。急诊病人病情重、变化快、家属急，家属往往不能给我们充足的时间，这个时候就要掌握一定的技巧和方法。
    你可以结合下面的检查及治疗来问诊，先捡重点问，边检查边治疗边问诊，手口脑齐上阵。另外，这个问诊也不是一次性完成的，需见缝插针。                   向患者家属或直接接触的人员，特别是第一现场人，询问病史。内容:
    1、发作前:正在做什么？有何异常及自述不适？
    2、发作中:发作急缓？伴随症状？有无跌倒？病情变化？
    3、发作后:采取了什么措施？
    4、既往及近期病史:既往史、饮酒史、药物或农药接触史等。
    需要指出的是，这个问诊，一要找准对象，二要有针对性，三要简短明了。这个针对性指的就是围绕病人可能的病因问诊。如:存在肢体功能障碍者，偏重于脑卒中及低血糖的相关问诊等等。
   （二）、体格检查
   1、生命体征；
   2、神经系统:头伤、压眶、瞳孔、颈、四肢肌张力、神经反射等等。
   3、睑结膜、口唇、皮色、呼吸气味等等。
   4、肺、心的听、叩，腹部的视、触等等。
   5、密切观注昏迷程度不太重病人的肢体语言。譬如，哪一侧肢体有细微的肢体动作；又譬如，上肢频繁击打或抚摸头部等等。
   6、对于外伤昏迷病人（当然要区分清是昏迷跌伤，还是外伤昏迷），除生命体征外，要着重检查头部。头皮血肿及出血直接提示了你，受伤部位。一般来说，直接引起昏迷的外伤，受伤部位就在脑部，可以是脑震荡伤、重度挫裂伤、脑内大出血脑疝，甚至重要部位一一脑干出血。大多时候是颅内多发伤，称为重度颅脑损伤。检查时不应放过双眼（熊猫眼），耳、鼻等处有无不凝性血性液一一颅底骨折，出现它也进一步说明造成的伤害比较大，还有颈、胸、腹及腰、四肢。胸腹部，压叩听能解决，四肢一看就明白，独颈及脊柱没法配合检查，而这些地方也容易造成严重的二次伤害，所以搬动时需注意，宁左勿右，将其视为已伤害区，予以保护。另外，尚需注意颅脑损伤下掩盖的颅外致命伤，如心、肺、肝、脾等。
   这些检查也应有所重点，有详有略，有快有慢。
   所有上述这些，要求快速而准确，争取在数分钟内完成。而接下来的，便是评估、病因诊断及处置了。
    （三）、病因诊断
   在此之前的三大常规、生化、CT、血糖、心电图检查不再细说了。
   1、具有神经系统症状体征者
     （1）、典型的单侧或双侧肌张力异常一一急性脑血管病，低血糖等；
     （2）、头痛一一脑出血等；
     （3）、发热。昏迷前发热一一脑炎等，昏迷后发热一一丘脑病变。
      （4）、双眼凝视、瞳孔改变一一脑干。
    2、无神经系统症状体征
     （1）、特殊部位脑卒中一一脑干出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血、脑叶病变等等。
      （2）、各种颅外、全身性疾病及中毒等。
     （四）、处置
    1、制动、吸氧、头偏一侧；
    2、告病重；
    3、保持吸呼道通畅；
    4、维持生命体征稳定，包括呼吸**、强心、升、降压药物、维持血容量药物、降颅压、控制体温等；
    5、促醒药物；
    6、各种对因治疗。

注:本篇偏重于急诊中的昏迷问题，对慢性病及少见病所致昏迷涉及较少。另外，该题目也过大，冷丁难以把握，所以对各种具体疾病的详细论述难以一一描述，望见谅。同时，真诚恳请同道中人修改，添加，并提出您的宝贵意见。冷丁鲜花以待。
   本篇同时也得到了专业组同仁的大力指导及支持，在此一并谢过。
   另，本篇参考了鉴别诊断学及急诊医学等书籍，很多内容并非原创，有些也只是冷丁个人的浅薄观点。望区别待之，以免以讹传讹。
   又，文中红体字部分摘自教材，大家尽可全信，其它则辩证对待。

冷*

   出车详细询问病史，有时会有意想不到的收获。
   六、七十岁老年女病人，被人搀着上了车，自述:压气，呕吐。从发病时间上及症状上问诊，很容易鉴别出是两个病，一个是咳嗽、吐黄痰、支气管细湿啰音的肺部感染；另一个是四、五天没解大便，喝了油也不管用的不全性肠梗阻。肺部倒不说了，肠梗阻怎么得的，既往还反复发作？由此问出个胃溃疡的手术史，不用说，两、三年前的腹腔手术，而今粘连性肠梗阻；仔细再问，并看睑结膜，又追问出一个术后进食量少及贫血史，一度血色素65克。算是有了两个术后并发症。
   而这还不算完，再问胃溃疡怎么发生的！引出了一个持续四、五个月的长期发热史，以及口服解毒镇痛药物史，这个差不多是胃溃疡的原凶了。但长期发热什么病呢？确诊了吗？确诊了，术后恢复后仍长期发热达一月，在本市疾控中心查出了布病。追根求源，老太太的丈夫养了群羊喂着，结果丈夫没事，老太太病了。周围邻居一小孩家属听说后，也赶忙领着烧了不知道多少天的小孩去检查，也布病了。
   这一通费事，好在车程远，足够冷丁问了又问。
   
   而前天下午临下班前，小强竟然拉了一个六十多岁，但脑干却梗了又梗，梗了再梗，反复四次脑干梗塞的病人。本次再发意识不清伴呕吐十小时，也率130次/分，血压206/110，四肢肌张力不高，瞳孔等大。本以为又再来个第五次脑干梗塞，谁知CT一扫:脑室出血。
   看来，硬币连扔四次正面，第五次真的指不定是什么！

冷*

                    急诊感悟
    前天早上出车接诊一90岁老人，看模样象是孙子、孙媳的两个人，硬是强抱着将不愿来诊的老太太抱上车，而老太太也说自己一切正常，唯偶发暧气，伴欲吐的感觉。问家属知道老人平时身体还好，最近口干、舌苔厚，两天前在某院查血糖7、2，予每日一片小白片降糖药，本次晚饭后予土法润肠粉服用（以前经常用），但大便未解。凌晨呕吐胃内容物一次，怀疑润肠粉过量，遂拨120求助。简单查看生命体征平稳，心肺正常，腹平软，无痛，肠鸣音尚可。很觉疑惑。遂以“呕吐查因:1、药物中毒？2、低血糖？”送入普内。普内查问病人:几天没解大便？答:三、四天了。听得冷丁心理有点不安:若是不分青红皂白，推到普外可如何是好。再细查体，墨菲氏点压痛，嘱病人鼓气，叫:疼、疼。
    直叫得冷丁又有点发毛:这可都是要往外科推的征兆啊！
    慌得冷丁赶忙又着重说明:7、2的血糖啊，用的什么药不知道啊。
    还真管使，住院医师一句”测个血糖"，为冷丁争取到了机会。
    血糖一测:2、1。铺床走人。
    由此联想到几个故事。
    第一个故事叫《祖孙卖驴》。讲的是祖孙二人牵着驴去集市上卖驴。走到路上有人看见就说：祖孙牵着驴走，怎么不让小孩子骑上，真傻。爷爷听到以后觉得行人说的有道理，于是就让小孙子骑到驴背上，爷爷在前边牵着驴继承走。走着走着又有行人说：这个小孩子真不懂事，自己骑着驴，让爷爷牵着驴走，真是不孝。爷爷一听，认为行人说的也有情理，就让小孙子下来，自己骑到驴背上，让孙子在前边牵着驴走。当走到一个村边时又有人说：这个爷爷真不像话，自己骑在驴上让一个小孩子牵着驴走，一点都不善良。爷爷听到以后又觉得行人说的有道理，于是就和孙子磋商祖孙二人同时骑到驴背上，持续走，他们感到这一次就不会再有人说什么了吧。走着走着又看到行人指着他们说：一个那么瘦小的驴，祖孙二人都骑着，也太没爱心了。祖孙二人听到以后不晓得该怎么办了，于是他们就从驴背上下来，用绳索把驴捆起来，找了一个棍子抬着走，好容易抬到了集市上，刚一放下，驴受到了一路惊吓，一下子跑得无影无踪了……
    同样的故事，在国外却有不同的版本。不妨也听听。
    退修老人为补贴家用，开了一家花店，为招揽生意，在外面的玻璃窗上帖了几个大字:这里卖鲜花。
    第一天，有人看见了，说:大老远就看见你的花了，为什么要帖上多余的“这里”呢！
    于是，“这里卖鲜花”变成了“卖鲜花”。
    第二天，又有人来买花。盯着玻璃厨窗看了又看:你这花不是卖的吗？！
    老人疑惑地点了点头。于是，又变成了“鲜花”。
    第三天，“鲜”字又不见了。
    第四天、第五天……
    老人日渐颓废、日趋衰老起来。
    暑期放假的孙子发现了老人的变化。毅然将“这里卖鲜花”的牌子贴了上去。
    一时间，老人热泪纵横起来……
    同样的故事，有人看到的是嘲弄，有人看到的是理解。
    坚持自我是一种品质，也是一种能力。
（此帖献给心中永远充满春天的人们）

冷*

    上午九时许，接电话:心脏病。
    驱车二十公里，见到五十二岁男性病人，平卧在床，慢性病容，呼吸不稳，时有惊战、咬牙动作。感觉很是奇怪，问之不答，急摸脉不快，也不算弱，听诊双肺未闻及干、湿性啰音。再深问诊，惊战、咬牙动作业已消失，只答:说不出来哪个地方不舒服，已经四、五天了，吃药害的！
    第一印象感觉病情不轻，一边继续问诊，一边吩咐家属拉担架。问病人，不痛、不闷，也不压气。这倒奇了，再问:以往有什么病？
    家属将冷丁拉到一边，指着桌子上一堆曲美之类的保健品道:半年前查肌酐四百多，住了院，最近一直七百多。前几天，妹子给拿来了保健品治疗（估计也没少掏钱），一吃就成这样了。
    哦！这一说，冷丁倒明白了。怪不得感觉有点四不靠，压气那么重，体征没有，自己还没有感觉，更令冷丁想起了第一眼看见病人就感觉不对的地方一一平卧。
    有心直接揭穿吧，又怕惹祸上身。遂解释道:保健品一般就是高蛋白，提高营养，要说腹胀什么的，倒会有，呼吸这么重，没见过！倒是肾衰引发心衰会有这些症状，还去治肾吧。
    遂弃担架不用，吩咐家属搀扶病人下床，走进车内。
    一趟急诊顺利完成。

冷*

     一直遗憾没真正碰到肺栓塞病人。近些时看到的一例疑似密切观察了二十多天，却无人重视，自然也成了悬案。
     而今天上午，伶俐的骏马的一趟出诊，多多少少弥补了冷丁的遗憾。
     市区出车，很近，五分钟到达。九十多岁老人躺在床上，意识不清，呼吸较急，频发咳嗽，吐白粘痰。稍转动头部即呼吸急促，咳嗽不止，外加满脸青紫。查体:体温不高，呼吸急促，心律不快，血压低，80/40。双肺干、湿性啰音。左下肢屈曲变形，肿胀明显。问病史除半月前外伤致左股颈骨折卧床外，无其它特殊。今晨七时许，坐起时突发呼吸困难，咳、痰，持续不缓解，并引发意识问题。
      问题集中到双肺，心衰致肺水肿，虽很象但不做为第一考虑，而肺炎、肺心等该有个既往及慢性发作史。肺栓塞可能性最大。有长骨骨折史、卧床史，加上无明显诱因突发呼吸急促、咳、痰，双肺干、湿性啰音，老年人胸痛症状不过多追究。肺栓致休克，危重啊！
      告之家属。家属很淡然:之前两位主任也这么说。
      原来，是一道现场考题啊！
      2014-11-26 18:57
     谢晶版提醒。没拿到心电图，又按肺部感染弄去了。但心梗可以排除，肺栓的心电图改变估计也不确切。相互理解吧，没确诊手段，转又不转，相应治疗肯定上不去。发上检查报告存个档。

冷*

    早上慌慌张张起床，街上随便买了杯豆浆，边走边吸着。
   换上衣服，赶上八点交班。突然感觉肚子一阵紧。坏了！这是要闹的节奏。
   还没找到纸，电话来了，要出车:市区，中风了。
   爬上车，心理想:这个点，又该是老年人早晨被发现，脑梗塞了。
   一路警报到指定地点，却不见人接车，几双眼遍寻，发现前方不远处一小门面，上写“槐花蛋糕房”。下面站一人，双手抱肩，若无其事。心想:这么淡定个接车人！
    忙下车，随其九曲八弯找到病人:五十岁，男性，外地口音。意识清楚，精神尚可，吐语清晰，半卧在床前，明显左侧肢体不见动静。血压160/90，瞳孔正常。心肺（一），左上下肢肌力I级，感觉障碍。
    一边吩咐才知道了的精神有问题的接车人找人往外背病人，一边问诊，得知:昨晚十二点正看电视时，感觉腹痛，赶忙去厕所（听得冷丁一阵阵肚子紧），谁料，去罢厕所起不来了，左侧肢体又麻木，又不听使唤，精神病儿子又叫不应，上半身爬床上到现在。再问之，前额部胀痛。
    冷丁一惊:脑出血啊！
    背上车，告之速联系家属，得知，都在老家，找本市熟人、亲属，答:无。要求周围邻居跟车，一群人说:他不是本地人，孩子又不管事，你们照顾照顾他吧！
    冷丁死心了:脑出血啊！谁能担起责任啊，有电话给他家人说一声。
    皱着眉拉到CT室，肚子又是一阵阵紧。心想:先看看哪个部位出血再说。
    谁料CT一扫:脑干！
    ***，一泡屎也这么艰难！
    拉入神外，不及交接、拍照。眉毛挤在了一起，嘴咧到了一边。娟看见了:肿么了？
    冷丁一脸无奈:怕要生了。
   慌慌张张 奔厕所，这通猛泄……    一身轻松。
    啊！生活原来这么美好！

冷*

   早上慌慌张张起床，街上随便买了杯豆浆，边走边吸着。
   换上衣服，赶上八点交班。突然感觉肚子一阵紧。坏了！这是要闹的节奏。
   还没找到纸，电话来了，要出车:市区，中风了。
   爬上车，心理想:这个点，又该是老年人早晨被发现，脑梗塞了。
   一路警报到指定地点，却不见人接车，几双眼遍寻，发现前方不远处一小门面，上写“槐花蛋糕房”。下面站一人，双手抱肩，若无其事。心想:这么淡定个接车人！
    忙下车，随其九曲八弯找到病人:五十岁，男性，外地口音。意识清楚，精神尚可，吐语清晰，半卧在床前，明显左侧肢体不见动静。血压160/90，瞳孔正常。心肺（一），左上下肢肌力I级，感觉障碍。
    一边吩咐才知道了的精神有问题的接车人找人往外背病人，一边问诊，得知:昨晚十二点正看电视时，感觉腹痛，赶忙去厕所（听得冷丁一阵阵肚子紧），谁料，去罢厕所起不来了，左侧肢体又麻木，又不听使唤，精神病儿子又叫不应，上半身爬床上到现在。再问之，前额部胀痛。
    冷丁一惊:脑出血啊！
    背上车，告之速联系家属，得知，都在老家，找本市熟人、亲属，答:无。要求周围邻居跟车，一群人说:他不是本地人，孩子又不管事，你们照顾照顾他吧！
    冷丁死心了:脑出血啊！谁能担起责任啊，有电话给他家人说一声。
    皱着眉拉到CT室，肚子又是一阵阵紧。心想:先看看哪个部位出血再说。
    谁料CT一扫:脑干！
    ***，一泡屎也这么艰难！
    拉入神外，不及交接、拍照。眉毛挤在了一起，嘴咧到了一边。娟看见了:肿么了？
    冷丁一脸无奈:怕要生了。
   慌慌张张 奔厕所，这通猛泄……    一身轻松。
    啊！生活原来这么美好！

y****g

冷老师讲故事很精辟，即学习了知识有增长了见识。

f****9

老老实实搬小板凳拿笔记本边看边记。。。。

f****9

老老实实搬小板凳拿笔记本边看边记。。。。

冷*

   急诊的思维有时候体现在极不易察觉的某一个瞬间，如果稍不留意，连你自己有时也不容易警觉。
   前天凌晨的出车其实就挺有意思。
   凌晨快一点，接市区电话:心脏病。
   穿上棉大衣就在想:这么个时间点，别是老年人的心衰了。
   来到家属区，见到接车人，一脸茫然。无奈何只追问一句:多大年纪？
   “年轻人。”
    冷丁“哦”了一声。不自觉身体放松下来。但脚步并没停留，一边随家属快步爬上三楼，一边打量楼道的宽度及楼灯。
    进来门，没听到慌乱及痛苦声，遂在客厅问:病人呢？怎么不舒服？
    客厅里一约莫四十靠上{BANNED}在冷丁面前，答非所问:正在里屋收拾东西，稍等一会儿就去。
     哦，是不是有呕吐物，或是正解手不方便啊？这样想着，冷丁遂冲中年男人问道:你了解情况，先说说怎么回事吧？
     中年男人倒是知根知底:三天前才从你们心内科出院回来，前天与昨天均有一次短暂发作史，心理不舒服，难受。今晚持续时间特别长，还后背痛，向左卧痛，向右卧还是痛，但轻一些。
     与位置有关，会不会胸壁的问题？应该收拾的差不多了，看看病人再说吧！
     冷丁抬步进卧房，一下子愣住了，屋子里除了打包好的大包裹，空空如也。闹鬼了？！
     “病人呢？”冷丁疑惑地问跟进来的女主人。
     “刚才跟你说话的就是。”
     冷丁又是一愣，踱出里屋，细细打量起所谓的病人，给人的感觉有点焦烦，神经质性格。当冷丁再要详细体检病人胸部时，显得很不耐烦的病人，掏出了上次“冠心、心绞痛”的出院证说道:到医院再查吧！
     那就到医院吧，我不信谁敢不在你的心绞痛上打个问号，虽说心神官能症的诊断谁也不想下。
     冷丁转身下楼回到车里，留下大人、小孩及一堆瓶瓶罐罐磨磨蹭蹭上了车。
     到院临下车，护士隔着窗玻璃问:病人呢？
     护士问了两声，中年男答了两次。
     到了心内，病房大夫调出病历:上次X大夫不说了嘛，你的问题该查的都查了，我们这里弄不清啊！
     管不了那么多了。转身走人。

     事后认真分析。刚下车见到家属，精神其实就已经放松了，尽管家属跑着来接车。年纪不大、又说不出什么问题的心脏病，毕竟太少见了。
     而第一眼看到病人，竟也没当成个病人看，急诊中这样的情况很罕见。
     连护士MM都找不到北的病人，好象还骗不到冷丁吧！
     

f****0

急诊小故事，很不错，继续，我觉得对自己的健康有一个管理是最好的，未雨绸缪~在没病痛的时候给自己的健康投资，买一份好的健康保险，不管小病小痛或者是身体出了什么比较大的问题都可以用保险保障自己，在费用上国际医疗保险是全部报销的，超高额度。国外也可以使用。有兴趣咨询360医疗保险情报网。

冷*

    今天是个三班的应诊，坐屋里正美着，耳听着“晚了晚了”的声音在院大门口戛然而止，本院的车没这么快回来呀！有情况。
    果然，没一会儿，外面护士喊:外院送病人了。
    赶忙出来，一边跟着走，一边问送诊大夫情况，以前有“心脏病”。看来是没弄清楚！过去一看，老年人，浅昏迷，面色尚好，知道不是心脏问题，就近板起左上肢，有点僵硬一一脑出血了。
    几秒钟的车前检查时间期间，家属骂骂咧咧:一排的救护车，非说没车，让外院去拉，啥X医院。
    病人生命体征稳定，你又碰上冷丁，纯属是在找抽:你看看哪个急救车门能打开！你可以跑五楼办公室骂医院，调查是不是有车不出，你绝不能对着来救你的人耍态度。一群人秧了。而这些交锋都是在一边换床一边转运中进行的。再怎么说，病人第一，出不出事是一个考虑，自己的良心得心安。
    象这种情况见得不少，第一时间若被动了，处处被动，心理半天不舒服是一方面，家属不配合你检查、治疗，那就两耽搁了。
    往CT室走的路上了解发病经过。八十岁男，发现瘫倒在平房上一小时，既往高血压、冠心病史。意识不清，呼之不应，瞳孔正常，右侧肌张力可，左侧肌张力增强。
    目的已经达到，和颜悦色的冷丁一边说明病情严重性，吩咐主要家属往医院赶，一边安慰家属:目前生命体征平稳。同时将检查的必要性告知家属。
    CT一扫:右侧丘脑出血，破入脑室，第三、四脑室铸形，不用说，脑干受影响了。告知家属:出血虽不算多，但影响到了重要部位。送入1CU，下来办手续时，家属问:是不是脑干受影响了。冷丁一惊，有高手看过病人，能猜出是脑干？不可能呀！
    忙问:谁告诉过你脑干了？家属忙说:去年一个亲属，就是出血压到脑干了。
    哦！原来如此。
    回科见熟人等着来看病（也有意思，整理了发上***）。
    紧跟着提了手机去CT室，找上面的那个病人以及熟人的片子。
    不料，片子看了一半，一个电话接着一个电话问抢救间钥匙（拉脑出血病人时，冷丁推平车时随手将钥匙装在了大衣口袋里），奇怪呀！科里有备用钥匙，门也经常一踹就开。什么事？只问个钥匙没下文。
    谁料，一场轩然**正在进行着……
    赶忙回科，只见一群人熙熙攘攘，气氛激烈但不紧张。一问得知:高速工地上出事故，据说是二十多米高处坠落，人直接不行了。“烟炎”见到病人，已毫无希望，不拉。工地上另开车拉着尸体跟着。（待续）

冷*

冷丁 发表于 2014-12-7 18:04
今天是个三班的应诊，坐屋里正美着，耳听着“晚了晚了”的声音在院大门口戛然而止，本院的车没这么快回 ...

回复晶版，临下班还有一个，也吓了冷丁一跳。要不就续完了。
（接上页。奇怪，不论怎么编辑，就是找不到待续那一行，没办法，再加一楼）

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     而五点多，也来了个病人，吓了冷丁一跳。
     家属领着走看进屋的三十九岁男病人，面有点呆，问之不答，反应半天，嘴挪挪地说不出话，好象还不怎么能认人，伸舌、握手动作虽稍慢但正常。四不像啊！心理没怎么重视。
     转问家属得知:既往有“心脏病”。半小时前街上正卖东西时，家属发现病人神情不对，发呆、不认人。再深问得知:近期有不太大的家庭负性事件。
     哦！不想说也不深问了，知道问题所在就行。心理在犹豫做不做CT检查。再看一下吧，谁知瞳孔一照，双侧4、5mm，光反射差。
     冷丁不信，再细看，如故。吃了一惊:不是精神问题就是重症脑病！
     忙去推平车往CT室。CT一扫还真没事，送入神内，入院证上写:应激反应？
     也不知道对不对。

f****n

“浅昏迷，面色尚好，知道不是心脏问题，就近板起左上肢，有点僵硬一一脑出血了”，冷老师髙！敬佩！

冷*

fangxiangbanban 发表于 2014-12-8 09:32
“浅昏迷，面色尚好，知道不是心脏问题，就近板起左上肢，有点僵硬一一脑出血了”，冷老师髙！敬佩！

熟能生巧罢了。真实也没那么神奇，先有个大致的思路，再从常见原因中去排查。而急诊就是找最突出的症状，去对应相应的诊断，然后再循证，走不通，再回过来考虑其它，甚至是初步排除了的心脏。这个病人有昏迷，有肢体障碍，血压还偏高，又询问中排除了糖尿病史。再加上中午十二点左右发病，脑出血就是大概率事件。后来去CT室的路上进一步追问病史，确实是在平房上瘫倒（家属一个劲说是摔在平房上了），还有少量呕吐物，混有暗红血迹（很少）。

f****n

感谢冷老师的解答！学习了！

k****1

二爷用啥打字呢？这样的流畅。我很馋的慌

k****1

我还是古老的笨法子，想起什么就用笔写在本子上，然后再总结，再拿回家看着本子打字到***上来

冷*

kaixindou1 发表于 2014-12-12 07:49
我还是古老的笨法子，想起什么就用笔写在本子上，然后再总结，再拿回家看着本子打字到***上来

豆版辛苦。手机上有便签的，再下个手写输入法。记东西很方便的。


昨晚出车不少。收获了一例误诊。早上快六点打***话:不会说话，不能动了。
心想:恐怕是老年人，早上发现梗塞了吧。
谁料，到达现场。第一，见到的是四十二岁男性病人；第二，并非睡觉时发病。
家属代诉:十二小时前吃晚饭时，自觉右手活动稍有不便，未在意。其后晚上独自一人在家入睡。晨起时家属数次打电话无人接听，急奔回，踹开门。发现病人卧倒在床，意识尚在，呼之不应，表情淡漠，言语理解困难。血压170/90，脉搏正常。右侧上、下肢肌力二级。
心理在想，急性脑血管病已肯定，但年龄不算大，又是动态下发病。该是脑出血吧！不过，为什么起初症状那么轻呢？应该是左侧内囊的少量出血（5m1吧），因没能及时治疗，导致出血量增加，症状加重。
这样想着，也便释然。虽然推翻了接电话时的经验性猜测，但第一时间见到病人做出了及时修正，也算功劳吧。
回来后，第一时间到CT室，还没开始做，倒信心满满起来:左侧内囊区脑出血，20m1吧？！
岂料，CT一扫，黑洞洞没见出血灶，那就是梗塞了。一时闹了个大红脸。仔细找找，还真发现了面积不小的早期梗塞灶。
大家给喽喽！

k****1

冷丁 发表于 2014-12-12 13:59
豆版辛苦。手机上有便签的，再下个手写输入法。记东西很方便的。

哈哈，信心满满的估计是出血，21Cm,结果出来却是梗塞，冷丁老师的这个病人看描述像出血，CT结果却没有出血灶，我越来越迷糊了，出血梗塞更分不清了

冷*

    昨晚的急诊班收获两例应诊病人。
    第一侧发生在十点多。倒看不出有什么问题的中年男性病人，推开门面色凝重，忧心忡忡。说话中归纳出主诉:持续头痛2天。详细问诊得知:2天前无明显诱因出现头部疼痛，为持续性钝痛，阵发性加剧，疼痛部位为枕及双颞侧，位置广泛。无恶心、呕吐及肢体功能障碍。在省城出差，行头部CT及心电图检查，无异常发现。给予“输液”等治疗，效不显。因再次加重而来诊。
    既往患高血压病史，颈椎病史。
    体检:颈椎生理弯曲，各棘突及椎旁无明显压痛。
    拿出CT看看也无异常，再结合病人状态，仍不考虑脑部问题，诊断上向头皮疼痛倾斜。遂再次局部检查，双手拇指逐渐沿颈椎两旁向上按压，至发际处，出现疼痛，并遂即蔓延至整个枕部、双颞区及太阳穴区域。与两天来疼痛区域相符。什么也不用问了，就是头皮痛，也是欧教授所述的“**痛”。
    双侧枕大神经痛。可能与颈椎病有关，却忘问了近期有无感冒史。
    望着眉开眼笑，口中说着“只要知道是个什么病就行”的家属，冷丁一脸严肃:虽说问题不大，但治疗起来不轻松，很多疗效不好者需加用抗癫痫药。
    不料，令人感觉诡异的事情发了，满脸轻松尝试着转动头部的病人，突然叫起来:奇怪！现在一点不痛了。
    也不知是怕吃抗癫药还是心理作用，更或者是前期的反复触诊缓解了神经**。谁知道呢！总之是一片药没开，连个具体年龄也没问到，家属、病人道着谢走了。
    凌晨三点多。一群家属引着八十八岁男病人来诊，一样是看不出有病的样子。听着家属"腹痛、压气一天"的表述，真叫人有点担心“腹型心梗”。而家属也确切提到:三月前类似发作，按“心脏病”治疗过。
    然而，看到病人慢悠悠往椅子上坐的动作，以及臀部挨上椅子一瞬间的痛苦表情。好象一下子有了思路一一疼痛，与位置变动有关的疼痛。
    但是，体检却遇到了麻烦，病人明确指到的上腹部疼痛区却没有任何体征，既没有肝、胆、脾、肾、输尿管及肠道的压痛、叩痛，也没有肌肉、肋骨、皮肤的触痛及过敏症状，更没有所谓的红肿、皮疹。有点怪啊。左、中、上腹均痛，神经分布考虑，病灶应在椎体。
     然而，从前到后按压，直追到胸椎，均无痛。无奈，从胸7开始往下追到腰2。无疼痛。
     真有点奇了。再说家属，上次怎么诊断的？答曰:反复转了几个科室，没有诊断，好了。
     告之:依据位置变动而诱发刺痛，考虑神经痛。若不愿住院，就门诊检查，排除内脏器质性问题，就卧床休息，口服止痛药物。
     于是，心电图、腹部超声、胸片检查后，直接无视心肌缺血的报告。按欧教授的万能方，略做修改，给予:强的松、尼美舒利、甲钴胺、奥美拉唑。
     算是打发走了。回头想想，膈下疾病是不也有可能。不去管了。
     

x****k

冷老师的解答！学习了！

x****k

冷老师的解答！学习了！