急诊故事

z****1

冷丁 发表于 2014-6-6 11:27
行医如修行，修的是心。
   其实，不独行医，万事皆是修行。良心是一方面，浮躁及暴戾之心也是一方面。 ...

冷哥，你讲的真是太好了，你的急诊故事我是第一次回帖啊，急诊我是外行呀，插不上话呀，但是以后我会静下心来看每一个故事，医路不好走呀，急诊方面的欠缺一定要改善一下，不然迟早吃亏在这方面。

冷*

  高考了，冷丁的班被人换来换去，换去换来。
  直闹的冷丁晕头转向，早上爬起来，端上饭碗扒了一半，猛想起今天是个高考的保障班。
  慌慌张张往医院跑。却不料，车上空空，没担架、没药箱、没氧气袋。输戏不输路数，这个打脸吗。撬开别人的急救车，以花坛方向拉出担架放车里，慌忙忙从急救推车里抓一把急救药，拉开警报狂奔。
   八点三十分，考生陆续入场。九点，一声鸣声，高考开始。众人紧蹦的神经都松弛下来。
   突然，一带着胸牌工作人员来到急救车前:有人晕倒。
   顿时，气氛一下子又紧张起来。
   驱车来到南院，见一约十七、八岁小姑娘，正被工作人员扶着从厕所里出来，双腿绵软无力，一遥两晃，面色苍白，双眼微闭，满头大汗。
    不轻啊！赶忙让进急救车担架躺上。问诊得知:开考约五分钟觉腹痛，后来就这样了，刚才去厕所有月经。查睑结膜略苍白，下腹部压痛，左、右下腹部无压痛。
    初步考虑:痛经晕厥，不排除心理因素参杂其中。
    而这时通道已经建立，吩咐高糖静注。冷丁拿起临时装药品的纸箱子，翻来覆去找止痛药。这个问题，不同以往，往医院拉不行，卖弄个嘴皮子说问题不大更不行。需得用急法，十几年的学校努力，就看这两天哩！耽搁了时间，也许就是一年！
     654-2，没有，平痛新，没有……
     突然，抢救心脏骤停的阿托品映入眼帘。抓起来敲开一只，准备着。
     背对人小声问病人:爬我耳边轻轻说，有没有可能怀孕？
     小姑娘挺理解:我们就没有在一起过。冷丁放了些心。
     眼看娟的一只高渗糖快要推完，小姑娘仍满头大汗。
     半支，0、5mg，先推了。
     稀释了的阿托品尚没用完，噙着泪呼唤着“算不算我时间？让不让我进考场”的小姑娘汗消了、脸红了，肚子不痛了。
     多吸了一会儿氧，安慰了小姑娘。让她坐起来试试，站车旁看看。挣扎着的小姑娘急步踉跄着要往楼上跑。两名工作人员搀扶着上了四楼，坐上座位，大口喘着。冷丁吩咐监考:稍让她定会儿神，放碗温水在旁边，一会儿口渴。前后经历了约二十分钟。
    下来楼，这边凉快，干脆就在楼下树荫里盯着。
    谁知，闲聊中引出了以前提过的那位**一一传说中的**兄的传奇。
    等等再叙吧。

    传说中的**兄又来高考了！
    一时间震惊了所有人。说起这事，还得从冷丁的姑娘说起。
    姑娘上高中了，从她们学校带回来一串串地**新闻。忽一日，兴冲冲地说:我们学校的**兄弃学了。冷丁不以为然:多大的**兄，八年抗战？冷丁那一届的高中里就有。姑娘答我:不知道，反正总有个十来年吧。
     细问之下，还真传奇。乡里高中考了两年，上了二本，离目标中的清华远。转到城里二高，考了三年，仍不理解。又转入一高，从此安了家，考了一年又一年，考了一年又一年。年年考试，年年上不了二本线。更别提清华了。
     家里给盖了房子，说了媳妇，也坚决不回。从此，与家里断绝来往。没了生活来源。
     于是，靠老师周济、靠抹桌子拖地赚个生活费，饥一顿、饱一顿地继续复读。晚上就裹被子睡在学校餐厅里。
     一次，一位家长因嫌送过来的三大份饸饹面冬天放得太凉，让仍掉，刚遇上**兄从餐厅蹭饭出来，往跟前一放，三大碗进了肚，竟还要馍头吃。真不知道饿了多少顿！
     后来，不许复读了，就半明半暗地在他的同学当班主任的班里混着。
     再后来，实在混不下去了，就有了冷丁姑娘说的，**兄离校了。
     本想是泄气了，去了个不知名的大学。谁知是去打工，打半月工，歇半月，自学，回头又考试。
     今年的考点轮到了读了十五年的母校。
     前前后后复读了十九年，该参加了二十多次高考了吧。奇！

想**拟

冷丁 发表于 2014-6-8 18:28
高考了，冷丁的班被人换来换去，换去换来。
  直闹的冷丁晕头转向，早上爬起来，端上饭碗扒了一半，猛想 ...

冷大侠是个多面手，给个产妇给你，你也能接生。
很久都没拜读冷大侠的帖子了，杂事太多，很难静下心来学习，以后还得好好琢磨冷大侠的神仙贴。

冷*

   知其阳，守其阴。
   字面理解，事物都有相互矛盾的两方面组成，推而广之，万物除了表面上表露出来的那部分信息之外，尚有诸多隐藏的深层信息，以及可能相关、也可能无关的信息，更有可能还有一些在某种情况下将无关转化为有关的必然或必要信息。有点绕口了，具体一下到行医方面，首先，对个人自身的条件要有一个充分的认识；其次，对疾病的复杂性要有一个更为充分的认识；再次，对每个单独的病人个体也需充分认识。
   具体到行医过程。武装自身自是难免，某些症状最常见于哪些疾病，是为阳；尚可见于哪些少见病，是为阴。确定疾病后的用药是阳，药物的不良反应是阴。疾病的正性转归是阳，负性转归为阴。
   一个普通感冒，症状对应，大脑迅速地排除鉴别诊断或一步到位的经验诊断是明面上的功夫，在它下面隐藏的年龄（如高龄）、既往史（如溃疡、慢支、心衰、肾衰等）、传染病的考虑等等，则是容易忽略的方面。
    用药如用枪，***的性能与优劣直接关系到疗效与成败，对副作用的认识体现了事物阴的一面。
    大部分疾病理应有个好的转归，但客观来说，对疾病转归的认识不应单单局限于一个方面，慢性扁桃体炎也是治疗失败的一个体现，更不用说中耳炎、心肌炎以及脑炎、肾炎。不常见的都可以称为阴的一面。而大多数医生活里话外带出来的那种转归的可能性与不确定性就是对阴的认识与体现。
   回到急诊。急诊的最大敌人是生命体征的不稳定性，以及潜在的不稳定性。躲藏在它背后的便是各种致死性疾病。所以，急诊在稳定生命体征的前提下，一个重要任务就是排除致命性问题，外伤病人，考虑的是脑、颈、气胸、骨盆以及肝脾的出血。头痛排查的是出血，胸痛不免要想到致死三大病。
   急诊的家属签字，体现的则是对疾病***的准确把握，以及不明转归的一种避险措施。

f****n

冷老师可以出本书了，冷老师太厉害了！

z****1

冷丁 发表于 2014-6-15 15:19
知其阳，守其阴。
   字面理解，事物都有相互矛盾的两方面组成，推而广之，万物除了表面上表露出来的那 ...

有时间一定和老师虚心学习急诊方面的知识，这方面的知识正是我最最短缺的，还希望冷丁老师不吝赐教。

z****1

程咬金的三斧头半招都能横行江湖几十年，您的那几招估计要是学会了，一辈子都能给力啊。

冷*

刚刚经历了一例过敏性休克，无眠了。
约凌晨三时多。有人敲门，男，33岁，自述浑身痒，观全身多发红色皮疹。明显过敏了，问:今天接触或吃了什么特殊的东西？
答:下午四、五点玉米地里、河旁逮爬嚓（蝉的幼虫），晚上七、八点吃了约二十多个。十点睡觉前冲了个澡，感觉身上痒，一挠一片面，勉强睡下，至二点多实在痒得睡不着，又打不来车，遂步行二、三里来诊。观神色自若，发病时间也长，无其它不适症状，摸血压110，心律不快。生命体征稳定。病人又独自一人，遂开具塞庚啶、甲氰咪胍、VC、强的松口服。
一边电脑开药，一边告诫病人:过敏了，与青霉素一样，轻的皮疹，再重喉头水肿，上下来气；还有重的，过敏性休克，要命。病人点头:没事，没事。
开罢药，冷丁表情严肃起来:不是说没事。出现喉紧、胸闷、头晕、眼黑就重了，得立即急救。
病人不以为然，起身要去取药。
站起身，冷丁等病人出门的功夫。病人突然呼:头晕，胸闷。急摸无脉，侧血压无。而此时病人大汗、精神萎靡。急一边呼护士，一边推平车。
而病人一个招呼不住，倒在了走廊地上，迷迷糊糊喊着:我躺一会儿就好。
顾不上上推车了。吩咐护士:肌注副肾1mg，建立生理盐水通道，静注地米10mg。就在地上抢救起来，氧气也顾不上了。抽空拿手机与家属取得了联系。
约五分钟，病人呼:过来了。摸脉仍无。扶上推车，送入病房。
病房大夫，一听，怎么这么多吃爬擦过敏的，今天来了好几个。刚才还有个蜂蜇伤刚抢救了的。
蜂蜇伤？不会是冷丁3小时前让自己来的那个吧！
回***脑一看，还真是。五十多岁男人，被长蜂蜇了左手指，局部红肿，全身多处皮疹。一大群人来了，喊着要抗毒血清。被冷丁训了一顿:一只蜂能中什么毒！主要是过敏。住院吧，别休克就行。
一大群人很不乐意地去病房了。岂料还真休克了！
这班值的。险象环生啊！

z****x

楼主哪里人氏？

k****r

低血糖，不要紧已经在ICU了，后面监测两次，可能就正常了。

冷*

kangjing_dr 发表于 2014-8-2 09:43
低血糖，不要紧已经在ICU了，后面监测两次，可能就正常了。

大约三点半送入普内，到时的血压113/65。仍是冷丁的那瓶盐水滴着。到四点二十左右，开了一堆的检查好象只化验了血常规，别的什么也没用，至四时二十分左右，办出院回家了。花了七十五元。

z****h

精彩！谢谢分享，大家都来取取经。

z****x

**开天辟地，人间七情六欲，惹出许多事端，成了是非话题。这经典，我喜欢！

z****x

前几天，有同事买了300元钱的爬嚓（其女婿爱吃），油煎过后，给我们几个拿点尝鲜。看你的帖子爬嚓过敏的挺多，怕了，不敢乱吃。但我以前（小时候）吃过，现在想吃，又害怕过敏，先吃了一个，看看没事，遂又吃了十多个，没过敏，挺好吃。

冷*

闲下来的这些天，一直在思考这样一个问题，帖子写了这么多，散、乱不说，重要的是没个头绪。临床上一些急诊，能够通过细致的观察、详细的体检以及相应的医技检查，得出正确的诊断，而有些却很隐蔽、复杂，不能靠简单的第一时间、第二时间做出判断。再有，像冷丁这些一语道破天机般的病例毕竟是挑选了特征性较强的一些案例，取的是投机取巧的功夫，尽管可以用经验或者直觉之类的词汇去粉饰，但毕竟不该经常拿来混饭吃，因为一不小心，可能会遗漏了最基本和最常见的东西。特别是对刚入临床，临床思维尚未完全建立起来的医生，往往也最喜欢这种单刀直入式的方式，殊不知弃本逐末了。
诊病如破案，往往需要海量的刑侦人员逐区逐户去排查，偷不得懒，也耍不得滑，范围尽可能宽，重点尽可能窄；检查也有先后，设备也分大小。诊断疾病也是如此，个案只能增长见识，不能当作常规。而常规性、思路性以及流程式的诊断路径，才是冷丁与大家所最该拥有的。
经历及知识很不系统的冷丁得好好补补课了。

冷*

闲下来时，翻翻自己以前的帖子，重新温习一番，再做个修改，以前没能谈到或近期又有所感悟的内容，再重新添上续。也是一种享受啊！
冷丁也没料到急诊故事能被冷丁一个字一个字抠出这么长。感叹之余，想起了大家，看着大家那一个个精彩而关注回帖，一句句斗闷似的交流，以及一行行深深的祝福与提醒。冷丁嘘吁连叹，正是因为大家的不断支持与鼓励，急诊故事才能一集连一集一发而不可收。在这里衷心感谢大家的关心与支持，希望大家继续关注。
正因为整理需要，才有了冷丁对于病人病情的细致观察与深入思考，这从急诊故事的逐步发展完善也可以看出来。而正因为细致深入的观察，冷丁的技术及诊断水平也有了进一步的提高。
更为重要的，冷丁有了自己的资料库。很多东西，你若不及时将它记录下来，过后必定是混沌一团，特别是艰涩的医学病例，意识、精神、症状、体征等等，比较繁琐。靠病房编病历指定难以学到真实的东西。真实的记录下来，也许现在感觉不到它的价值。但也许有一天，你要通过大量的实事去验证某一个症状与疾病间的直接联系时，你会很吃惊。
很怀念创作献给初学者时的心态，也一直有总结一下临床思维的想法。冷丁的资料库真帮了大忙。
而这，不能不说是大家的功劳。
但人不能老等着别人摧，自己认定的事自己加力。因为客观条件总有变数，而你永远是你自己。

k****1

好久好久没看急诊故事了，慢慢品味慢慢欣赏，冷二爷真是楷模，看一集想让人看第二集，这样二爷就一集连一集一发而不可收继续关注

冷*

小甜甜的救护车终于被淘汰了。就那破车，不管多冷多热的天，都没空调，更气人的副驾驶玻璃还打不开。出趟车，一身汗。上次涛涛跟着费死巴活跑到最远的卫生院，下来车每个人都是通身大汗，吓得病人死活不敢坐他车了:本来有病，还晕车，这么热的天，没个空调，没病也热下病了。
世果末日打在冰天雪地那次就拜它所赐。前一段去区里送手足口，被拖着回来的也是它。
但这个车也有个好处，能预报天气。一次出车，老感觉车没劲，跑不快。小甜甜笑着说:没事，后半夜要下雨。果然，十二点过后阴雨菲菲。奇了，这关节炎的人可以预报天气，难不成这车也有关节炎。小甜甜一语道破:线路老化了，一遇潮就有点短路。所以遇见下雨就怕，上次过个水沆，一下子就熄火了。这个真怕啊！
闲话完了。说一说前天白班拉的两个病人。
女，57岁。主诉:突发意识障碍半小时。
家属述半小时前，病人因生气，突发“啊”的一声，继之，意识丧失，由坐位（地上），瘫倒在地，双眼上翻，四肢不动。无吐白沫、四肢抽搐等症。
急送诊，半路接上，见病人:体征稳定。意识不清，双眼上翻，瞳孔不能查及。左面部频繁（无间断）抽动，双上肢呈轻度屈曲（左上肢肘关节屈曲约30度，右上肢屈曲约60度，搭放在腹上）、强直状态，双下肢强直。巴氏征阴。既往高血压、冠心病史。癫痫持续状态？先肌注一支安定吧。
安定之后，接着细问，家属告诉说:平时就有面部抽搐，二、三年了，用药缓解，不用药就犯。再问得知:最近几天没吃药，一直犯着。
心理一咯噔:面部是既往史啊！诊断该重新考虑。再查病人:双眼闭，翻上眼睑有抵抗，瞳孔上翻但可见左右轻微转动。再查上肢，肌张力虽增高但维持**不动，但搬动下有一定活动度。四不像啊。
再问家属:既往是否生气后类似发作？答:有过三次。再问:以往发作时四肢硬不硬？答:不知道。
唉，看来刚开始将既往史算成了发作状况，骗了冷丁一支安定。小惭愧！问诊不到位，处理有欠缺。值得庆幸的是，到达病房，病人面肌痉挛消失了。入院证上写上大大的两个字:癔症。
对于癔症性昏迷病人，一般检查的是落鞭试验，提起上肢，忽然放下，看一看是毫无肌张力的自由落体运动，还是保持一定肌张力的缓缓下落。再有就是扒扒眼睑，有没有抵抗，有没有频繁眨动。有时候也就是看一眼病人的肌张力状态。
而这个病人四肢僵硬，还是第一次见。
而神内诊断脑性昏迷尚有个“玩偶眼”的检查方法:双指扒开上睑，暴露瞳孔，徐徐将病人头往一侧转动，正常人眼球会跟着转动。大脑受损时，眼球不随头部转动而转动。称之为“玩偶眼”现象。学习了，他日一试。
而前天刚接上班倒真拉了一个货真价实七十三岁女性病人。很不好意思，又有点小误诊。
进去门，见病人:昏迷、静卧、鼾音、床旁有少量白色呕吐物，频发抽动，幅度不大，左侧为主，呼吸稍急促，小便失禁。一看就是危重型。诊所医生述:二小时前早上活动后返家，自觉不适，躺床休息，家属再发现就这样了。测了血压190/95。赶忙打电话。既得体健。冷丁看了看瞳孔，左3、5，右2、5。动了动四肢，无肌张力异常。脑干呀！脑疝啊！抬一抬就可能要停。忙吩咐先行甘露醇、吸氧，再说搬动。
而这时病人烦躁、抽动起来，并咬上了半截舌人，与家属合力掰开上下颌，先放上筷子。吩咐家属找一短木棍，缠上软布条，放入病人牙齿之间。等护士针扎的空隙，与家属谈话，无非是司令部中的司令部，疝了等等老一套。末了，告诉家属:搬动过程中就有风险，能不能送到医院很难说，都尽力吧。到哪里算哪里，该签字签字。
抬上床，上了车。再一摸，脉搏明显有点弱了。看看甘露醇滴得也不慢，观察会儿吧。
还算平稳，未再抽搐也无呕吐进了院。直接|CU了事。入院证上写上:脑干出血？交接的时候，还不忘弄个宝:15m|左右吧。不料，插管稳定后，1CU行CT检查，结果:左侧颞顶叶大量脑出血，量约110m1。中线右移。话说的有点满啊！记录病历如下:
女，73岁，务农
代主诉:发现昏迷1小时
现病史:家属述病人1小时前活动中自觉不适，遂即意识丧失，呕吐胃内容物一次，伴抽搐、小便失禁。无发热、出汗等症。拨120入住。
既往史:既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史。
个人史、婚姻史、月经生育史及家族史:无特殊。
                   体格检查
   T正常P80 R25  BP190/95
   发育正常，昏迷状态，G氏评分（E1V1M2）。呼吸稍急促，轻度鼾音。左侧瞳孔3、5，右侧2、5，光反射消失。口唇不绀，颈软。喉部有痰鸣音，双肺呼吸音弱，可闻及痰鸣音。心律80次/分，心音低钝，未闻及杂音。腹软。四肢肌张力不高，强**下可见右侧肢体呈过伸运动，左侧呈异常屈曲（注，该检查为1CU进行）。双下肢巴氏征阴性。余（一）。
附上该病人CT，引以为戒。
                （本集完）

冷*

kaixindou1 发表于 2014-8-18 16:18
好久好久没看急诊故事了，慢慢品味慢慢欣赏，冷二爷真是楷模，看一集想让人看第二集，这样二爷就一集连一集 ...

谢谢豆版夸赞，冷丁有点要出汗的感觉
急诊的季节性较强，这不，刚下了一场大雨，气温降下来，脑出血、心脏病陡然增多起来，抓住这些特点可以使诊断上少走弯路。
昨晚给心内送了五个病人，还不带外院转过来一特别重的，走不开而让其自行送了病房。外院急诊科送下楼下正赶上冷丁往上送。说起冷丁所送病人，有点小惭愧，症状不太典型，凌晨二点被推着检查来检查去，只为了分科能准一些。今天闲下来，细细说道说道，因为急诊中这种似是而非的病例也确实不少。
凌晨两点，有人敲门，开门见一男病人，65岁，手捂胸腹联合处，樽在门口，上身略前倾，呼吸稍急、稍深。让进诊室细问细查，得知:一周前劳累中出现胸骨下段、双下胸部闷胀不适，轻度疼痛感，持续约三、五分钟，休息后缓解。反复发作多次，在当地卫生院行心电图检查示:心律不齐。住院治疗（具体不详），上述症状偶有发作。四小时前病人食干米饭后，觉上腹部闷胀不适，持续不缓解，按“急性胃炎”治疗后效不显，一小时前突发恶心、返酸、口干、口苦，继之，迅速出现胸骨下段、双下胸及上腹部闷胀疼痛，伴呼吸急促、出汗等症，坐位、站位均不能缓解，活动后加重。遂来诊。而病人精神尚可，表情自然，弯腰按腹状，呼吸稍急稍深。摸了脉不弱，测血压140/70。双侧脸结膜苍白、甲床白，按压后恢复时间延长。口唇无紫绀，颈软，胸廓对称，无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心律未测，心跳有力，律整齐，无杂音。剑突下轻压痛，腹直肌稍紧张。余阴性。
这样的病人，胸腹疾病的可能性都有，但仔细分析，胸部的症状更加突出一些，胸骨下段、双下胸、呼吸急促、劳累后诱发及活动后加重，再加上这个年龄段。心脏问题较大，胸腹问题亦不能排除。但观病人状态稳定，弯腰按腹，再加上进食史、恶心、返酸史，更加个腹肌问题，消化道疾病需要考虑。而冷丁也就偏偏怀疑到了它，第一印象中的“弯腰按腹”起了主要作用一一看起来有时第一印象并不可靠。
开具了腹部平片（兼看胸部）、心电图，吩咐家属拉上病人一起去检查一一心脏问题有怀疑就不该让病人自己走着跑来跑去。冷丁也知道是个复杂病人，吩咐护理班:这个病人较复杂，时间可能长，别接车了。
先行来到放射科，片子一拍，胸腹没大问题。有心再做个彩超，一想算了，心脏还是关键，肝胆有的是时间。转到病房三楼心电图室，而病人依然如故。心理想:若心电图查不出来，直接综合科了。我也没招，住院系统检查，也是肯定要住院的病人，花费都能报销。
不料，心电图一做，首先映入眼帘的是，心律43次/分。有漏洞呀，只记着摸脉推血压了，多少次怎么忘了！单这个心律就是心内的活，别科谁敢接呀，说停跳就停跳！再接着看，2导、AVF导联ST有轻度抬高，T波低平，更重要的，V1发现病理性Q波。心电医师拿不准，报了个:心肌缺血、陈旧性心梗。不会呀，七天前的心电图（口诉），可是单单个心律不齐啊。
送到心内，已经连续收了四个病人正在郁闷的心内医师脸红脖子粗地坐在护师站，不时地向其他家属解释着什么。顾不得了，交接病情，开好入院证，你总不能否认是你科的病吧。愿收收，不愿收有家属缠你。
回头再说说前几天一例丘脑出血病人，有点奇怪，但也有借鉴意义。

d**2

疾病：
痛风治疗无效，
跟骨部少量尿酸盐沉积，血检全部正常
双足趾部左裸关肿痛裸关节稍有尿酸结晶
骶髂关节尿酸盐沉积
足指部 踝关节滑膜炎
病情描述：
2014.2月发病，开始是左足第一关节，后发展到双足趾关节.左踝关节.现在发展到左膝关节和左肩关节肿痛 有红热现象。经期和夜间症状加重。用双氯芬酸钠效果很好 断药时不能行走。
希望医生得到的帮助：
在血尿酸不高的情况下 体内有尿酸盐沉积，双足指关节红肿热痛，但疼痛在不用药的情况下没有缓解期。肾功能正常，请谢医生结合症状和检查结果给予确诊。谢了

d**2

现在c-反应蛋白有点高

f****5

回复就可以看到内容吗

枇***叔

怎么说呢，楼主的故事就是我们的故事，我也是常常有像楼主一样的工作经历。我还有数次是接触“黑”的呢，其中有一次则是比较严重的，当时我正在给伤者清创缝合，诊台上到处都是血迹啊，我缝合好了又清洗了器械，再想给患者及诊台清洗血迹，但是那个“二哥”一摆手说“谢谢你了，我们自己来吧”一挥手，顿时上来几位小哥，七手八脚就弄赶紧了。第二天，护士才悄悄告诉我：“昨晚上你不怕啊？整个医院都是他们的人呢，我都不敢出声。”
嘿嘿，我能够说什么呢？尽心工作而已。

医*

**，哈哈哈，**，急诊用急药啊！不看不知道，急诊有故事，故事有急诊

冷*

老病历回粘。
，75岁，以“突发头痛、头晕伴呕吐4小时余”为主诉入我院。患者家属诉入院前4小时，病人无明显诱因出现头部疼痛，为全头闷胀感，双侧太阳穴区明显疼痛感，程度不重。伴头晕，非旋转性，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呼吸困难，癫痫发作及大小便失禁等症状，当地测血压190/100，对症用药后（用药未久即呕吐而出一一诊所医生介绍），遂拨120入住我院。
既往史:患“偏头痛”数十年，每次发作均整个头部闷胀感（无明显疼痛区），自行购“止痛药”或睡眠后缓解（患者为兽医）。发现高血压半年，未服用降压药物。
    查体：T：37、0  P：79次／分R20次／分  BP：142/99mmHg
   发育正常，营养一般，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，神志清，精神差，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约3、0mm，光反射迟钝，耳鼻口未见异常分泌物。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，心前区无隆起，未及震颤，心律79次／分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音可。双下肢无水肿，生殖器及**未查。四肢肌张力不高，四肢肌力正常，双下肢巴氏征阳性。余（一）。
   做头cT示：右侧丘脑脑出血（约5m|），脑室积血（破入）。

   这个是急诊技巧系列中的一例。该病人尚有个非常诡异的症状，在那个帖子里没有述及，因为当时对这个症状难以解释，怕引开了大家的注意力，再者，冷丁也不知道这两者之间有没有什么关系。今天与神内科定位**一起讨论，解开了这个谜团。所以，也是详细论述这个症状的时候了。
   刚见病人，即发现病人持续双上肢颤抖，触之症状消失，指鼻试验也正常。感觉非常奇怪，开始怀疑是体温高所致，但摸头不热，摸腹不热，测体温36、8。弄得冷丁莫名其妙，而家属直喊:冷吧，盖上被子。也奇怪，被子盖上，病人不哆嗦了。以至于推到CT室，放上床，病人抖得CT不能进行（仍是双上肢），赶忙盖上被子，好了。
    今天下午与神内医师谈起，被人一语道破:椎体外系症状，系因丘脑外侧红核-丘脑椎体束（椎体外系的一部分）受到**所致。真是高人啊，这解剖学的，刚刚的。佩服！
附上该病人的CT片。

冷*

        双瞳扩大、光反射消失≠已死亡
患者:男，61岁。
主诉:意识不清伴呕吐四小时余。
现病史:四小时余前其家属发现患者意识不清、呼之不应，呕吐咖啡色样胃内容物六次，具体量不详，伴鼾声呼吸，小便失禁，呼“120”来我院，按“意识障碍查因"待查为诊断收住我科。
既往史．高血压病，血压可达200110mg，平素用药不规律，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史。否认冠心病、糖尿病史。否认外伤、手术、药物过敏、输血、献血史。预防接种随社会进行。
个人史、婚育史、家族史:无特殊。
                  体格检查
    T37、7 P84 R20 BP247/134。
   发育正常，呈深昏迷，格拉斯哥评分4分（E1V1M2），全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，结膜不苍白，双侧瞳孔直径约为5、0mm，对光反射消失。口唇无紫绀，喉部可闻及痰鸣音。颈稍强，气管居中，甲状腺正常。胸廓对称，听诊双肺可闻及痰鸣音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心律84次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音．腹部膨隆，未见肠形及蠕动波，腹肌不紧张，肝脾肋下未触及，鸣音可闻及，**与直肠及生殖器未见明显异常。脊柱及四肢发育正常，强**下双下肢呈过伸状态，双侧巴氏征阳性。余（一）。
    CT示:1、颅内出血，2、硬膜下血肿，3、蛛网膜下腔出血，4、脑疝。
   双侧瞳孔散大、对光反射消失，对于病人来说，预示着病情极危重，不但属脑疝，而且属脑疝后期。一旦出现，预示着病情进入终末期，很难超过24小时。
   该病人早上七点进入病房，至下午三点，呼吸、心跳停止，抢救无效而宣布死亡。附上该病人的CT片子。

冷*

今晚刚上班，就听到伶俐的骏马一例经典病例一一脑心综合征。
女，50岁。2小时前做饭时突发胸痛、胸闷，自觉胸部压石感，向左肩背部放射，伴咽喉部紧缩感（自述脖子勒绳感），继之（时间短暂）出现剧烈头痛症状，伴出汗，恶心，无呕吐，无偏侧肢瘫，无意识丧失及大小便失禁，休息后症状无缓解。在当地给予口服药物（具体不详）应用．效果差．仍有剧烈头痛症状，今为求进一步诊治来诊，收住我科。自发病以来未进食，持续头痛（较前有所减轻），无发热，大小便基本正常。既往史：既往有高血压病病史，约五年，目前应用“珍菊降压片”给予治疗，血压最高值、控制情况不详；“慢性气管炎”病史30余年，无药物过敏史。入院查体：T：36℃；P：64次/分；R：17次／分；BP：190/100mmHg：发育正常，营养良好。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹、无皮下出血、无水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血、水肿、苍白。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，呼吸节律规整，叩诊清音，听诊可闻及少量哮鸣音。心前区无隆起，心界不大，心律64次／分，心律整齐，未闻及杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统查体：意意清楚，精神—般，语言清晰、流利，记忆力正常，理解力正常，计算力正常，判断力正常；定向力基本正常，右和手。四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。
    CT显示:蛛网膜下腔出血。
    这是个典型的脑心综合征病例，而且是以心脏问题为首发症状。
    由此想起了多年前在省医时碰到的一个相似病例，所不同的是，那例更加特殊。
    二十来岁肿瘤医院的女护士，上班后忘带钥匙，返住地去取，可能急了些，打开住地门就瘫了。房东忙问，捂住胸口述:胸口不舒服。紧接着昏迷了。五分钟后120到时，呼吸、心跳已经停止。一路上按压，拉回来继续抢救。一群医生都在猜:应该是离子通道病吧？！
    谁知，复苏后有了心跳，一扫CT:蛛网膜下腔出血。
    由此，脑子里有了脑心综合征的认识。
    脑心综合征是因急性脑病主要为脑出血、蛛网膜下腔出血(SAH)、急性颅脑外伤累及下丘脑、脑干自主神经中枢所引起类似的AMI、心内膜下出血、心肌缺血、心律失常或心力衰竭的统称。

z****x

冷丁老师的病例真是鲜活啊，要是我们身边能有老师这样的高手，我们的工作就顺风顺水了！

z****x

冷丁老师你可以出书了！你出书时，我们都可以给你组稿！

k****1

好久没来听故事了，再次感谢冷丁老师辛苦总结，随时随地辛苦。无私分享