甲状腺功能亢进症与妊娠

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甲状腺功能亢进症与妊娠
            北京协和医院内分泌科 连小兰
                  如何诊断妊娠期间的甲亢？妊娠期甲亢该怎样治疗？
                  
                        　　
                        甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是内分泌系统的常见病和多发病，发生于任何年龄，但最多见于育龄期妇女。妊娠甲亢患病率为0.2%，近年随甲亢患病率增加，妇女生育年龄普遍推迟，妊娠期间甲亢的患病率呈增加趋势。各级医院医务人员，特别是内分泌科、产科和儿科医护人员都有可能接触妊娠期间甲亢患者，都有可能遇到有关妊娠期间甲亢诊断、治疗问题，都有可能面临妊娠甲亢患者及其家属有关病情及其预后的咨询。

                    
                      一、妊娠对甲状腺激素代谢的影响
                                  掌握妊娠期间甲状腺激素代谢生理性变化，对妊娠期正确诊断甲状腺疾病十分重要。

                  　　妊娠导致甲状腺激素代谢发生多个方面、多个层次生理性变化。
                      1.
                  尿碘排泄量增加，体内相对缺碘。甲状腺激素合成必需元素——碘，随母体妊娠期间肾血流量增加，肾小球滤过功能增强，碘排泄量增加，尿碘量增加，加上血容量增加，导致母体血清碘水平下降。因此，在碘供缺乏地区或轻度碘缺乏地区
                  ，甚至碘供充足地区妇女均应注意妊娠期间碘的补充。目前推荐妊娠妇女每日碘摄入量应达到200μg。
                      2. 甲状腺结合球蛋白水平（thyroxine binding
                  globulin，TBG）升高，血清总甲状腺素（Total thyroxine，TT4）和血清总三碘甲状腺原氨酸（Total
                  triiodothyronine，TT3）水平升高。妊娠期间雌激素水平增加，肝脏TBG合成增加，血清TB***平增加，TBG与T4、T3结合，导致血清TT4、TT3水平增加，但血清游离T4（FT4）和游离T3（FT3）水平不受血清TB***平的影响，与非妊娠期比较，FT4和FT3水平没有显著变化。因此，妊娠期间血清FT4和FT3水平才能真正反映出甲状腺功能状态。
                  　3. 孕早期血清促甲状腺素（thyroid stimulating
                  hormone，TSH）水平降低。妊娠早期，胎盘产生人绒毛膜**（human chorionic
                  gonadotropin，hCG），hCG是一种TSH类似物，大量hCG抑制TSH分泌，导致血清TSH水平下降。
                     二、甲亢对妊娠、胎儿的影响
                           
                        甲亢对妊娠造成多方面的影响。甲亢导致部分女特性腺功能紊乱，排卵减少、不排卵，出现月经紊乱甚至闭经，生育能力下降，不育。但仍有少数患者在甲亢期间受孕。甲亢可导致妊娠妇女孕早期自然流产增加，导致妊娠高血压危险性增加，导致妊娠充血性心力衰竭患病率增加，导致早产增加。妊娠期间甲亢对胎儿和新生儿也可造成不同程度的影响，母亲甲亢可导致胎儿宫内发育不良、停滞，新生儿低出生体重和新生儿甲状腺功能异常（包括新生儿甲亢、新生儿甲状腺功能减退、新生儿低
                        T4血症）。
                     三、妊娠对甲亢的影响
                     妊娠对甲亢也可产生影响。孕早期，胎盘产生大量
                  hCG，hCG类似TSH，**甲状腺合成甲状腺激素，导致血清TSH水平下降，临床上出现妊娠剧吐等，甲亢患者妊娠期间甲状腺毒症表现加重。妊娠晚期甲亢未控制者，易发生甲亢危象，并使甲亢心脏病加重。
                     四、妊娠期间甲亢的病因
                     
                  妊娠期间甲亢的病因绝大部分与非妊娠期相同。90%以上为Graves病，少数为毒性结节性甲状腺肿、甲状腺自主性高功能腺瘤。极少数为垂体促甲状腺素分泌瘤或垂体甲状腺功能低抗导致甲亢。只在妊娠期间发生的甲亢为hCG导致妊娠剧吐。
                     五、妊娠期间甲亢的临床表现
                     
                  妊娠期间甲亢的临床表现与妊娠期间生理改变所致部分表现类似，均可出现心悸、怕热、多汗，大便次数增多，但甲亢患者食欲增加，进食量增加，孕期体重不增加，甚至下降。甲状腺不同程度肿大，部分伴有血管杂音，手抖。Graves病患者可出现眼球突出、极少数患者可存在胫前粘液性水肿。
                     六、妊娠期间甲亢的诊断
                              　　妊娠期间必须测定哪两项指标，才能诊断甲亢？为什么？

                     
                  甲亢可以发生在妊娠之前并一直持续到妊娠期间，甲亢也可发生在妊娠后，即妊娠期间发生甲亢。妊娠期间甲亢的诊断除上述临床表现之外，主要依赖化验检查结果。妊娠导致血清
                  TT4 和 TT3 水平增加，但血清 FT4 和 FT3 水平在正常范围。甲亢时血清 TT4 和 TT3
                  水平增加更明显，最为重要的是血清FT4和FT3水平超过正常范围。妊娠期间甲亢诊断有赖于血清 FT4 和 FT3
                  水平高于正常。因此，妊娠期间必须测定 FT4 和 FT3
                  水平，才能诊断甲亢。妊娠期间血清TSH水平在孕早期可出现生理性下降，但一般不低于0.2mIU/L，妊娠甲亢时，血清TSH下降明显。
                  　
                  Graves病患者血清中常能检测到促甲状腺素受体抗体（TRAb），70%－80%患者可检测到抗甲状腺球蛋白抗体（Anti－TgAb）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（Anti-TPOAb）。妊娠期间上述抗体水平随孕期延长，滴度逐步下降。
                     七、妊娠期间甲亢的治疗
                              　　妊娠期间甲亢的治疗应选择什么方式和方法？各有何利弊？

                     
                  甲亢常规治疗方法有三种，抗甲状腺药物、同位素131碘治疗和甲状腺次全切除手术治疗。妊娠期间绝对禁止使用同位素131碘治疗。绝大多数情况采用抗甲状腺药物治疗，妊娠早期或晚期手术治疗甲亢易导致流产和早产，故如果需要手术治疗甲亢，应选择在妊娠中期进行。
                     
                  妊娠期间抗甲状腺药物的使用。在我国最常使用的抗甲状腺药物主要包括：甲巯咪唑（商品名：国产，他巴唑；德国默克：赛治）和丙基硫氧嘧啶。二者均通过抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制甲状腺合成和分泌甲状腺激素。除此之外，丙基硫氧嘧啶还可以抑制T4向T3
                  的转化。目前认为二者还具有免疫抑制的功效。
                     （一）抗甲状腺药物的选择
                     
                  妊娠期间更适宜选择哪一种药物呢？二种药物是否会导致胎儿畸形危险性增加一直是医患双方最为关注的问题之一。笔者和国际上部分回顾性分析研究显示，甲巯咪唑（他巴唑，赛治）导致胎儿畸形的危险性增加，但目前缺乏前瞻性、随机、对照研究证据的支持。我国目前推荐妊娠期间甲亢的治疗首选丙基硫氧嘧啶。
                     （二）抗甲状腺药物的使用方法
                     
                  研究已经证明，服用抗甲状腺药物控制甲亢可显著减少甲亢带来的妊娠并发症和对胎儿、新生儿的不良影响。因此甲亢一旦确诊，就需要抗甲状腺药物治疗使甲亢得到控制。期间严密监测血清FT4、FT3以及TSH水平，调节抗甲状腺药物使用剂量，服用最小剂量的抗甲状腺药物而使FT4、FT3
                  水平维持在正常范围高限水平，避免甲状腺功能减退发生，以防对胎儿脑和神经系统发育造成影响。1/3患者在妊娠晚期可停止服用抗甲状腺药物。
                     （三）妊娠期间甲状腺素的使用
                     
                  妊娠期间甲亢时，抗甲状腺药物治疗期间不建议同时用甲状腺素治疗，因为这样将会增加抗甲状腺药物的服用剂量，增加抗甲状腺药物毒、副作用的发生。
                     4、妊娠期间β受体阻断剂的使用
                     
                  非妊娠期间甲亢常常给予β受体阻断剂控制交感神经系统兴奋表现，但研究显示β受体阻断剂易导致妊娠妇女流产、早产，胎儿宫内生长受限危险性增加。因此妊娠期间应尽量避免使用β受体阻断剂。
                     总之，妊娠期间甲亢不少见，各级医生具有必要掌握妊娠期间甲亢的诊断和治疗原则。

冷*寒

服用甲状腺药物期间可以怀孕吗

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回复 2# 冷若寒


    最好不要，药物会增加畸形流产等可能，比如**等；
   坚持1.5-2年便是胜利！