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[护理管理] 一例 护士用错药案例之分析

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发表于 2017-6-23 21:14 | 显示全部楼层 |阅读模式

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先来看一例胰岛素应用出现的不良事件。
案例
一名护士将40单位胰岛素执行为400单位加入静脉输液,患者出现低血糖后,遵医嘱暂停输液。并为病人静脉注射25%葡萄糖注射液,低血糖症状缓解后继续原输液,导致病人反复出现低血糖情况发生。
值班的医护人员百思不得其解,把目光都聚焦在患者的疾病上面。
与此同时,治疗室另一名高年资护士李姐在取用胰岛素时,发现科室常备的胰岛素用量与平时不一样。就多问了一句,今天胰岛素怎么用这么快?第二支都启封了!并追问了大家:“是不是哪个科室借用了胰岛素?”细查之下,患者反复出现低血糖反应的谜底真相大白。
一场医疗事故就这样因为这名老护士的追问,得以幸免。
点评
一起因胰岛素引发的用药错误不良事件,在高年资护士的细心追问下,浮出水面。
细思极恐。如果高年资护士就是有些疑虑,但在忙碌之下,不去细问呢?结果不堪细想!
胰岛素是科室常用的备用药。现在合并有糖尿病这种基础疾病的病人很多,胰岛素在内科外科都有备用。
在护理质控检查工作中发现,糖尿病专科的胰岛素管理相对较为规范。但有些科室的胰岛素管理确实存在着问题:科室内常备胰岛素基数与实际不符,甚至多出几支,存在严重的用药安全隐患。
这种情况的出现,就是护士出现用药差错,恐怖也难以发现,如不加强管理,因用药失误导致的护理不良事件,还会发生。
管理
胰岛素属于高危药品,由于它的使用率较高,此药被药事管理部门列入高危药品管理之重点管理。无论是药事管理还是护理安全管理上,都要引起高度重视。
此案例,需要护理管理上强化以下三个方面,进一步完善管理。
一、高危药品管理
按照《高危药品管理制度》规范管理:
  • 制订制度或者使用程序。例如高危药品的目录,高危药品的确认、使用地点以及储存的方式等。
  • 专柜存放,专人管理,参照抢救药品管理制度,做好定位、定基数管理。
  • 警示标识醒目。
  • 使用时做好双人核对。
    二、不良事件报告管理
    按照《护理不良事件报告制度》进行相应的管理。

  • 立即消除对患者的不良影响,将危害减少到最低和无害。
  • 不良事件上报。
  • 科室召开护士会,讨论、分析、整改。
  • 改进科室胰岛素等高危药品管理。
  • 做好记录。
    三、确立下一步的护理管理方向——培养护士的质量意识
       针对这起用药错误事件,护理管理上可以此为契机,抓住典型案例,以这个发现问题的高年资护士为榜样和标杆,培养护理人员的质量意识。
    1、科室开展品管圈活动 品管圈是一个能够让护理人员自发自动地参与到医院、科室的质量改善过程中的机制。其中的具体做**是为了让参与其中的护士都具备质量意识。推行品管圈,让参与其中的护理人员有目的地培养其质量意识,通过这些管理活动,我们就能看出,推行(参与)和不推行(参与)品管圈的护理人员有什么样的区别。
    2、树立团队精神,主人翁思想   一盘散沙的护理团队,战斗力、凝聚力自然低下,当团队、主人翁的理念和信念深入人心,护理团队里的每个护理人员必然都会全力以赴,造就一个强大的队伍和团队自然也不在话下。正如上述话题中所说的那样,如果那个高年资护士本着“事不关己,高高挂起”的态度,这起用药差错事故,更不堪设想,护理安全管理,当然就更谈不上(源自:护士网)

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