杂病验案选述

李*阳

肠覃、无子。(卵巢囊肿 不孕症)
    蒋某，女，32岁，某县妇联千部，2006年1月18日初诊。病史为婚后多年不育，月经每三十四天行， 行期短而量多。曾患子宫外孕，有慢性阑尾炎。此前曾作过输卵管通液。於2006年1月16日在浙医大妇院B超(门诊号164862。P254)诊断： 子宫平位， 正常大，形态正常，宫区回声均匀，于子宫右上方可见鹅蛋大包块，边界清，内可见一分隔，房内见回声。左侧亦可见一桂园大包块，低回声。提示：“双附件囊性块、输卵管、卵巢积水或卵巢囊肿均不能排除。建议输卵管造影”。患者以多年无子，要求治疗好囊肿．并望得子。
    诊见患者神情、面色无异常，月经于本月九日行，量较多，三天而净。苔白脉涩，先予消症。桂枝9克．茯苓l5克，丹参l2克．桃仁9克，牛膝9克，丹皮9克，白芍12克．红枣6克，十剂。
    3月3日二诊：1月18日方服十剂，无任何不良反应。又自行服二十剂。苔白脉。仍予原方加川楝子9克，嘱再服十剂。
    4月24日三诊：谓三月三日方连服廿剂。於服十剂后，又于当地某县人民医院2006年3月18日B超检查：“两侧附件扫查见右侧23×28mm，左侧见l7×26mm之透声暗区。暗区边界清楚。诊断为1.子宫未见肌瘤。2．两侧卵巢小囊肿。该病人以囊肿比前明显缩小而续服如上述。以后又将前方连续服用若干剂。于2006年4月14日再作B超复查 谓：“两侧附件，右侧见19×27mm暗区。左侧见17×26mm 暗区”一例囊肿又见缩小。诊其月经周期渐准，每月二十六天转。腹不痛，经前乳胀渐解，苔净。仍原方续进。服二十剂。
    尔后，该患者因工作、出差、停止服药一段时期。直延至2006年6月7日始将原方改制成丸剂，每日随带，于出差时连续服用。于2006年8 月15日又于当地B超复查，谓：“两侧附件扫查，见右侧附件18×22mm 之暗区，边界清。右侧附件小囊肿)。于2006年8月20日复诊。左侧囊肿消失，右侧囊肿又见缩小。经行准期，但又见经前乳胀明显。于是嘱继续服用前桂枝茯苓丸加味制成之丸剂，不可间断外，再处汤剂疏调。处方：当归9克，川楝子9克，白芍l2克，乌药6克，婆罗子9克，延胡6克， 八月札9克，越鞠丸(包煎)15克。服法为每月经行前一周各服七剂。月经行即停服。但患者又以出差而只服丸剂，停服汤剂。于2006年4月20日复于当地某县人民医院作B超检查(编号8848)诊断谓：“1．子宫正常大小。2．两侧卵巢可见正常大小。”治疗至此，卵巢囊肿全消。随即停服丸剂。
    2007年4月24日来诊：症瘕解后，月经如期而行，色初暗后鲜，经前乳胀。(基础体温双相不明显)苔白滑，脉涩，宜疏肝解结。枳实9克，娑罗子9克．当归9克．白术9克，郁金9克，路路通9克，乌药6克．制香附9克，合欢皮9克，青桔叶30克，七剂。
    上方服十四帖后，经前乳胀已消。又服若干剂后，一度测基础体温已是双相。但患者又以工作、出差，未能继续服药，亦不测基础体温，较长时间又行停药。由于其家人的嘱促，患者又由于卵巢囊肿治愈后对不孕证之治愈信心倍增，自2007年6月又自行配服前4月24日方若干剂。以后为求子心切．又要求配药天天可服。因而考虑到该同志不时出差。在家进服前方汤药，出差则随带丸剂，不停止治疗。诊其症瘕净后，月事已调。奔波疲劳，脾虚气血亏。 乃处方如下：制香附40克，制苍术40克，藿香40克，防风40克，前胡40克，苏叶40克，薄荷40克，川朴40克，草果仁20克，姜夏40克，乌药4O克，陈皮40克， 焦麦芽80克，春砂壳2O克， 炒枳壳40克，焦山楂40克， 白蔻仁10克，广术香30克，茯苓5O克，川芎20克，羌活20克，白芷2O克，粉甘草20克，当归40克。制法：以上各药研细，和匀并研极细，水泛为丸。每日服二次，每次服l2克， 温开水吞送。给处本方以后，未见病人再来。直至1989年来信致谢，略谓：“我于今年三月底怀孕，一切正常。”至此则肠覃、无子两证均告治愈。
述议本案：
(一)肠覃为症瘕之属，见于《灵枢·水胀》是一种下腹部生长肿物，所谓：“寒气客于肠外”而月经又能按时而行之证，极似卵巢囊肿。多因气阻血瘀、癖结所致。卵巢囊肿，于西医妇科之治疗，除略小者可予随访视察外，一般均采取手术治疗，视情摘除。而本例患者初诊时囊肿大者如鹅蛋，直径超过5厘米。因而医院嘱其手术，而病者不愿接受。经人介绍来我处诊治。病者再三要求先活好卵巢囊肿。故根据“症瘕尽而营卫昌”之说，先治其囊肿。此即张从正《儒门事亲》“凡在下者皆可下”也。按病史分析，该患者曾得子宫外孕，其不孕亦非原发性。更当先去其瘀滞、癖结。故决然第一步就用《金匮要略》桂枝茯苓丸攻坚散寒行气活血。将丸剂改为汤剂投与。本丸原治“症痼害”，作下症之用。桂枝通阳，芍药滋阴，茯苓益心气，丹皮运血，桃仁攻症痼，此丸杂多年用症瘕，包括用活肠覃(卵巢囊肿），石瘕(子宫肌癌)，能收满意之功效。处方中加丹参和血祛瘀，牛膝活血散血以下行，红枣以调护之。二诊加川楝子者，《本草逢原》谓：“疝瘕由寒束热邪”以川楝之苦寒合而成有制之师，故亦所宜。在消除卵巢囊肿自初诊至治愈，约共服汤药60余剂、丸剂一料左右而收功。避免了手术摘除之苦。
(二) 自2007年4月24日开始，为治疗不孕症阶段。按不孕症，中医籍有“无子”“断绪”“绝产”等名称。为女子婚后不育或育孕后未能再次怀孕。一般除先天缺陷外，后天原因常见有肝郁、血虚、痰湿、肾虚、胞寒、血瘀等引起冲任失调，难以摄精受孕。余治不孕症，不作繁琐之不必要分型。而此例病者为继发性不孕，初为瘀滞气部，囊肿愈后，瘀滞已消，而为肝郁气滞。主要症状是经前乳胀，此即为辨症重点。分析由肝气郁滞，乃影响生育导致不孕之原因。妇女由此原因而致不孕者，为数其多。故处方用余自制之“不孕乳胀汤”(乌药， 制香附、枳实，青桔叶，白术， 娑罗子，路路通，郁金，合欢皮)适当加减以疏肝散结。服十四剂后，有所转机，乳胀渐消。基础体温出现双相。可惜未能乘胜继续再服药。应该病者系当地干部，工作出差整年不断，无法专心治疗。服十余剂药后又去外地学习，乃致辍药若干月。
(三) 为适应患者工作出差之特殊情况，认真为其考虑不停止治疗之丸剂。俾与汤剂间隔或交替服用。因视其证状，兼有脾虚气血欠调，乃给丸方。按此丸方为《萧山竹林寺妇科秘方考》之“秘制太和丸”原方，而略调整其药、量。该方治妇女月经不调，经行腹痛，腰酸带下，骨节疼痛，胸闷食少，停经腹胀，脾虚泄泻，积年不孕等症。本丸用药二十四味。有去表邪者；有温益健脾者；有和胃理气者；有益气调经者。具有阴、阳、表、里、虚、实多种药物组成。其总体机理有调牲阴阳、疏表达里、理气和血之效益。故于“积年不孕”尤见功效