早期人流需警惕

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早期人流需警惕


作为一个妇产科大夫必须熟知和熟练处理人工流产过程中的各种并发症，降低人流给患者带来的风险，笔者粗略总结了早期人流术中术后并发症的识别与处理。欢迎各位医生补充探讨。


7 大术中并发症


1. 漏吸


已 B 超确定宫内妊娠，但未吸出胚胎绒毛，易发生在早期妊娠（40 天内）或因子宫过度屈曲子宫畸形、胎囊过小或技术不熟练造成。


处理：床边腹部超声再次确认宫腔内是否残留妊娠物，B 超见有妊娠物，由有经验医师在腹超引导下再次行负压吸引术或钳夹术。B 超未见妊娠物时，停止操作，吸出物做病理检查，术后复查血 HCG，血 HCG 不降甚至升高时复查 B 超，加强随访，以便及早发现继续妊娠还是宫外孕，并及时处理。


2. 空吸


将非妊娠疾病或非宫内妊娠（做好术前准备，避免此类情况）而行负压吸宫术。


处理：停止操作，吸出物做病理检查，再次核对患者孕周、术前 B 超，请有经验 B 超医生行床边 B 超，对可疑异位妊娠进行随访，确认异位妊娠者住院治疗，病理结果为非妊娠疾病（如妊娠滋养叶细胞疾病等），按照相关疾病治疗。


3. 子宫穿孔


子宫穿孔是人流术中最严重并发症，分单纯性和复杂性。后者指子宫损伤面积较大或多处损伤、肌壁间血肿、并发腹腔内出血、阔韧带血肿及内脏损伤等。子宫穿孔的高危因素包括：哺乳期子宫、疤痕子宫、畸形子宫或子宫位置过度屈曲。


处理：立即停止手术。如果是探针引起的简单穿孔而有明显症状者，给予静滴缩宫素 20U（40～50mIU/min），并抗感染治疗，随访 1～2 周，如有残留观察 2～3 天后再行刮宫术。如是扩宫条及吸管引起的复杂穿孔，住院观察，请有经验 B 超医生行 B 超，查看子宫内是否吸入大网膜，或是否有盆腔脏器损伤，根据具体情况再做处理，必要时行剖腹探查术。


4. 人工流产综合征


又称心脑综合征，在人工流产手术中，患者突然出现一系列迷走神经兴奋，表现为心动过缓、血压下降、面色苍白、出汗、甚至晕厥或休克等表现，发生几率 0.06%～12.5%。


处理：轻度人流综合征，应立即停止手术，患者取平卧位、吸氧休息、测量脉搏和血压，一般能自行缓解。不能自行缓解者静推 0.5～1.0 mg 阿托品静脉注射。必要时给予 50% 葡萄糖 60～100 ml, 静脉注射，也可以开放静脉通道补液。无效时用异丙肾上腺素 1 mg 溶于 5% 葡萄糖内静脉滴入，根据心律调剂滴速。也可用** 30 mg，肌肉注射，必要时静脉注射多巴胺、阿拉明等。


5. 术中出血过多


正常手术中出血少，一般出血量为 5～30 ml, 平均 15 ml，若吸宫术 ≥ 200 ml，钳刮术 ≥ 300 ml 即认为术中出血多，出血多见于妊娠物未完全吸刮出，部分残留影响子宫收缩，或子宫收缩不良、子宫损伤、凝血机制障碍、罕见的宫颈或子宫峡部妊娠。


处理：有残留时迅速清除宫腔内残留组织，子宫收缩不良时在宫颈前唇或后唇肌注 2.5～5 单位缩宫素。如再有出血不止，建立静脉通道及时补液扩容，适时静滴缩宫素 20～30U（40～50mIU/min）维持子宫收缩，**子宫，必要时输血。术后可给予头孢类抗菌药物预防感染。


6. 宫颈裂伤


一般指宫颈钳造成的环形撕裂或宫颈扩张器造成的宫颈内口撕裂。


处理：若裂伤较轻用消毒纱布进行局部压迫止血，若裂口超过 2 cm，用可吸收线缝合修补。


7. 羊水栓塞


少见的并发症，常在破膜后钳夹部分胎盘分离，血窦开放，注射缩宫素引起强烈子宫收缩，羊水从宫颈裂口或宫颈血窦挤入循环血引起。


处理：立即停止手术，吸氧。氢化可的松 100 mg 或** 5～10 mg 加入 25% 葡萄糖 20 ml 内静脉注射抗过敏。给予补液输血抗休克。4% 碳酸氢钠 200～400 ml，静脉注射。如有心衰可用**及洋地黄制剂注射。预防性用大剂量抗菌药物，如青霉素、头孢类等。确定 DIC 时，早期应用低分子肝素。


5 大术后并发症


1. 吸宫不全  


导致术后持续性**出血（15 天以上）或是大出血，子宫复旧不良，有时伴发热及下腹痛，应用缩宫素及抗菌药物无效，血 HCG 水平在术后 2 周也未降至正常，B 超提示宫腔内有异常强回声。


处理：人工流产后 10～14 天，**出血未净，量不多，血 HCG 值 800U/L 以下，超声无或有宫腔占位 ≤ 20 mm，血流不丰富者，予以米非司酮 25 mg 每天 1 次，连用 7～14 天。出血多或大出血，应立即刮宫，输液，术后给予抗菌药物及缩宫素。出血多伴感染时，将大块残留物夹出，同时用大量抗菌药物抗感染后再行刮宫处理。


2. 感染  


术后 2 周内，发生生殖器官炎症，如子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎，严重者可发生败血症及感染性休克。


处理：应用广谱抗菌药物，比如青霉素、头孢类抗菌药物，同时行细菌培养出来后用敏感药物。


3. 宫腔积血   


多为术后收缩力差，宫腔内凝血块和血液排除困难而存积于宫腔，表现下腹痛，坠胀感，**少量流血。


处理：如有残留物行刮宫术，清除宫腔内积血及陈旧性血块，子宫收缩不良时静滴缩宫素 20～30U（40～50mIU/min）维持子宫收缩，静滴广谱抗菌药物，如青霉素或头孢类抗菌药物，细菌培养出来后用敏感抗菌药物。


4. 宫颈管及宫腔粘连  


人工流产术后闭经或月经量显著减少，有时伴周期性下腹痛或子宫增大积血，经扩宫后流出陈旧性血液、或经子宫碘油造影、或经宫腔镜证实者。


处理：宫颈粘连，检查子宫增大，用探针按宫腔方向稍用力可分离粘连，可见陈旧性暗红色粘稠血流出，再以宫颈扩张器，扩至 7～8 号，储留经血流出。2014 年的《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》中 IUA 分离手术后使用雌激素，加或不加孕激素均有助于减少再粘连形成，降低复发概率（推荐等级 A）。方案选择：


（1）雌-孕激素序贯疗法，雌激素连续用药、后半周期加用孕激素，目前多数研究倾向于此种治疗方案。


（2）单用雌激素疗法，小剂量雌激素连续用药，不加用孕激素。剂量与时限：激素治疗时限通常为 2～3 个周期。荟萃分析表明，目前临床常用的雌激素剂量是戊酸雌二醇 4 mg/d 或等效激素，连续使用 21 d，后 7～10 d 加用孕激素周期用药；AAGL 指南推荐，IUA 手术后使用结合雌激素 2.5 mg/d（相当于戊酸雌二醇 8 mg/d）2～3 个周期用于预防再粘连形成（推荐等级 B）。目前对于宫内节育器（intrauterine device , IUD）在预防宫腔再粘连形成中的价值，观点尚不一致。


（3）释放孕激素的 IUD 可能对子宫内膜产生抑制作用，不推荐其作为 IUA 分离手术后宫腔的「隔离装置」（推荐等级 C）。


5. 盆腔炎症疾病后遗症   


指炎症涉及子宫、输卵管、卵巢、盆腔腹膜及盆腔结缔组织。表现为腰骶部酸痛，下腹一侧或双侧隐痛，下腹坠胀感，大便时明显。


处理：初诊明确病情，适当给予抗菌药物，由于 PID 后遗症患者即使仍有病原菌感染，因为大多数病情较轻，实验室检查很难查到病原菌，所以一般给予口服广谱抗菌药物及抗厌氧菌的药物治疗，严重者全身支持疗法，超短波等物理治疗，保守治疗无效时，必要时手术治疗。


编辑 | 高瑞秋


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来源:妇产时间