有感于--ysqaaa《诊所急性腹痛处理经验》之“三姐妹”

罗*果

“其实腹痛我们诊所最怕的就是不典型的心梗.急性出血坏死型胰腺炎和宫外孕，如果腹痛时你不注意这几种病的鉴别的话，那就惨了，因为这三种病比较常见，又可以很快死亡，其它的急性腹痛我们还有时间转院，这三个的话，砹，真的像风一样的就走了，希望大家看肚子痛时候多想想这三姐妹。”

有感于此，特在***里搜索了一下这‘三姐妹’，搜[根据相关法规进行屏蔽]并成此帖，供爱友们学习学习！心梗3例，胰腺炎3例。宫外孕3例。


:victory: 以下是心梗3例，都有腹痛表现，极易误诊，要多学习啊！:victory:


http://www.iiyi.com/BBS/viewthread.php?tid=1091416作者：呵呵120
患者女，82岁，呼吸困难，上腹部不适一天。
   
         患者无明显诱因出现呼吸困难，上腹部不适，恶心，无呕吐。无头疼头晕。

         查体：血压不高，体温正常。急性病容，张口呼吸，听诊双肺布满湿啰音，心律不规整，心音低沉。四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。
   
        因患者有慢性胃溃疡多年，时常上腹部不适，恶心，最近又感冒，初步诊断：支气管肺炎  心功能不全  考虑到安全起见，作心电图，示S-T段轻度抬高。认为老年人多有点冠状动脉供血不足表现。没很在意，以为当务之急是控制感染，改善心功能。处理：吸氧，头孢曲松 丹参 西米替丁 静滴。静推速尿。卡托普利半片口服。经过处理病情稍微有点改善，但还是呼吸困难，可能是吸氧的缘故，看上去呼吸不那么费尽了。但上腹部不适没有减轻，仔细询问，说上腹部发闷，疼痛。考虑到年龄比较大，体质较差，建议其去医院检查。患者去医院后第二天，家属回来，我问起，说到医院后出现上腹部剧烈疼痛，大汗淋漓。心电图提示：广泛下壁心肌梗塞。我听后冷汗。。。。
     
       该患者，老年高龄，平素体质较差，本身血液有可能处于高凝状态，发病症状为上腹部发闷不适，非典型的胸骨后疼痛，加上合并上感等其他疾病，各种症状互相混淆，但确实自己当时没有考虑到会发生心梗，不然一天也不敢治疗，幸亏没有在家发病，否则。。。该患者在医院先后下病危通知三次，不过最后老太太挺过来了，现在还健在。
        
        发此帖子，是为了提醒大家遇到老年患者考虑诊断一定要谨慎，认真分心，不能被一些表面症状误导。尤其一些不典型症状，恰好又合并其他疾病，就像这个患者，患胃溃疡多年，上腹部不适开始容易认为是胃溃疡所致，加上高龄，对症状描述不是很详细，其实这个患者开始的时候上腹部不适成阵发性，但心电图作的时候没有作出，也是我大意，幸好没造成很大的后果。



http://www.iiyi.com/BBS/viewthread.php?tid=1427999作者：zhangzhihua0830
在3月15日下午五点的时候，我正在门诊正在忙着，附近的一个50岁左右的妇女跑过来，说她丈夫在家肚子疼的厉害，在床上打滚。我听她这么一说，赶紧带着血压计和听诊器去他家里了。
       到他家之后呢，我见他正在门口站着，痛苦表情，我让他躺在床上，问他怎么不舒服，他说他是在工厂上班，前几天腰部不舒服，特意请假从厂里回来休息，今天早上刚去邻村附近的一个诊所看过，看之前腰疼不是很明显，就是不舒服，吃过药之后呢肚子疼的厉害了。现在主要是腹部疼痛，他把药拿出来我看了之后，每包里面包的是双氯灭疼片两片，消炎疼一片，还有强的松还有4片小白片，平躺床上我查了**征，神清，精神差，无汗，无胸疼，胸闷，心悸等等表现了，胸部听诊无罗音，窦性心律，心律70次每分，无杂音。心剑突下压疼不是很明显，腹软，只有脐左上稍微压疼，麦氏点无压疼及反跳疼，大小便正常。当时血压无测量。他说他平时胃不是很好，有慢性胃病，抽烟但是不喝酒。我就给他说是吃了药之后**胃部了，是胃部上的炎症了，当时我就给他注射了一支西咪替丁针0.2，然后去门诊给他包了六包药，每包是两粒神曲胃疼胶囊，一粒雷尼替丁胶囊，两粒丙谷胺片，和三粒维霉素。我就怀疑主要几个病了1输尿管结石、2消急性胃炎。
        第二天早上我去门诊，路过他家门口，叫他去**，他的邻居说他晚上九点的时候去医院了。我疑惑的很，于是就打电话给他了。他说他现在住院，要一段时间才能回去，现在说话不方便，于是就挂了。
        第三天我去办事，路过镇卫生院。于是我就进去看是什么情况了。我一个在医院上班的朋友说是他吃了我给他开的药之后呢，暂时没有缓解，坐着一个朋友的车去医院了。测血压120|75毫米汞柱了，B超，胆囊肝脏脾脏都正常，肾脏输尿管膀胱无结石，做了腹部透视，膈下无积气，无穿孔的表现，于是就做了一个心电图，发现是广泛前壁心肌梗塞。也是就转到了县人民医院去了.听到他们这么说我才知道他是属于那种心肌梗塞表现不典型的那种了
      其实心肌梗塞也有胃疼胃部不舒服的表现，但是像他前几天就开始腰部不舒服，让人很容易想到做体力劳动的肯定有腰肌劳损，骨质 增生，或者椎间盘突出等等疾病了。吃了上边几种药后在加上他有慢性胃病的表现，想到一定是**胃病发作了。想他脐部左上疼痛压疼解释也不知道怎么解释了。血压在正常范围了，无胸疼胸闷等等表现，在乡下很容易误诊，或者说是耽搁最好的治疗时间了，所以在朋友以后遇到自己就是能解释清楚的疾病也一定要注意了，思想不能松懈了，以免使他们错过最好的治疗时间了




https://bbs.iiyi.com/forum.php?mod=viewthread&tid=1527446作者：gaosheng0149
不久前一患者着实把我吓的不轻，现在想想也后怕，今跟大家讨论。
病历大概如下：  患者（女，40岁）尤其妹夫陪同下，因（腹痛8小时，伴恶心，呕吐1次）来我站就诊，其妹夫随即外出叫其丈夫前来陪护。当时患者自述：8小时前喝下一杯冷水后即感腹痛，呈阵发性。晨起腹痛加剧，呈持续性胀痛，阵发绞痛，伴恶心，呕吐1次，为胃内容物，稍有头晕，无头痛，无心悸，轻胸闷，无胸痛，无腹泻，一个月前有类似症状史，未经治疗好转，有高血压病史5年，否认其它慢病及手术史，否认药物过敏史，月经史正常。查体：神志清，精神差，面色苍白，痛苦貌，曲腹位，体形肥胖。体温：36.7摄氏度，脉搏90次/分，血压：130/81毫米汞柱，呼吸20次/分，心律90次/分，心律齐，心脏未闻杂音，呼吸音无殊，脐周压痛明显，无反跳痛，腹部未及肿块，腹平软，肠鸣音亢进，麦氏点无压痛，双肾区无扣痛，余无殊。诊断为：1.腹痛原因.呕吐原因待查？2.肠炎？嘱上级医院检查治疗，患者诉无陪人，腹痛较重请医生救治。  处方：1：盐酸山莨菪碱注射液10毫克，肌注。2：5%葡萄糖注射液250毫升，奈替米星针0.1克*两瓶，**注射液5毫克，每日一次静滴。3：乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.2克*100毫升*两瓶，每次0.2克*100毫升，每日两次静滴。于上午6：50开始静滴乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液. 7：35前后开始注射第2组奈替米星瓶组，换瓶时见患者身体虚弱，诉腹痛无变化，嘱有事随时叫唤。约7：37其丈夫前来陪护，嘱其丈夫因患者病情较重，仔细看护，病情变化立即通知医生。约7：45其丈夫通知医生患者昏睡状。医生查患者呼之不应，呈昏迷态，呼吸弱，心音弱，对光反射存在，立即停止输液，转送上级医院救治。约7：55到达医院，患者对光反射存在，经抢救约1小时，具体不详，宣布死亡。后来家属要求尸检，领导说谁遇到谁倒霉，由我们代付尸检费。
一个月后结论出来：1，肠炎。2，左心室前壁急性心肌梗死。3，心源性猝死。
还好啊幸亏有肠炎结论，不然就。。。。。。。我可是一个月吃不好，睡不着了啊。
后家属也未来闹事，不了了之了。
此事后，我都没敢看老慢病患者了。因为我们没辅助检查设备，病历跟体格检查一定要全面仔细完成，现在的社会是医生年纪越大，胆子就越小，太危险了，不行就往上推，特别是我们干个体的，千万别大着胆子躜小钱啊。只有安全的把病人送走，才能安心的睡个好觉啊。

[ 本帖最后由 罗汉果 于 2009-1-9 11:01 编辑 ]

罗*果

:victory: 以下3例是胰腺炎，虽然急性出血坏死性胰腺炎有典型表现诊断不难，但其他一些胰腺炎表现非典型，遇到腹痛要一定要把胰腺炎考虑进去啊:victory:


https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... 8919&highlight=作者：水晶宫
这两天也不怎么了，那么多重症病人，前天那个差点死了，昨晚又有一个病人，患者82岁，主诉剧烈腹痛，症状主要表现为恶心呕吐，来我这里就诊。问病史，患者中午吃的是油炸糕还少量饮酒，我常规查了个心电图，无异常。血常规白细胞1.3万，病人表情痛苦，测血压150/80mmhg,听诊肠鸣音较弱，但存在。考虑胃穿孔？急性阑尾炎？急性胰腺炎？患者家属要求迅速给患者止痛。我想要是急腹症会掩盖症状，遂给肌注一支胃复安，用西咪替丁0.6加vb60.2静点，向家属解释，我再次想腹部听诊时，突然注意病人两侧肋部皮肤发灰色，脐周有青紫色的斑点，晕，这时我突然想起医院进修的时候急性出血坏死性胰腺炎的征兆。遂嘱患者去医院检查血尿淀粉酶，今天上午我问患者家属病人情况，说医院确诊是急性出血坏死性胰腺炎，并发肾衰竭，于今天凌晨四点死亡，我晕，要是昨天用了止痛针掩盖了症状，恐怕就要死在我手里了。再次提醒同行们，遇到可疑病人，一定要注意，否则会后悔终生。


http://www.iiyi.com/BBS/viewthre ... mp%3Btypeid%3D15680作者：0000008
男性，60岁，突然上腹痛痛伴呕吐2小时，呕吐物为胃内容物。2小时前有饱餐史。体格检查：痛苦面容，全腹压痛.叩诊呈鼓音。既往有慢性胃炎；慢性前列腺炎；慢性胆囊炎；慢性肾炎，
平时常用葵花牌胃康灵剂量不详。
初步诊断：慢性胃炎急性发作。
治疗：庆大霉素8万单位+爱茂尔2ml+胃复安1ml，im；口服吗丁啉2片.v-k3片2片
20分钟后疼痛加重到上级医院化验.透视等诊断为急性胰腺炎
治疗：禁食，复方氨基酸（18aa）500ml，bid；N-S500ml氯化钾10ml，5%G-S500ml+头孢哌酮2.0，bid；N-S100ml+奥美拉唑40mg.bid；n-s250ml+奥曲肽0.1.qd；25%g-s500ml+庆大霉素40万单位。第二天腹痛就有点减轻，观察五天，好转就出院了。

http://www.iiyi.com/BBS/viewthre ... mp%3Btypeid%3D15680作者：一小刀
一个老年患者，约70岁，因“阵发性心悸5年，加重伴恶心3天”入院，有高血压，慢支病史，查体：T37度、P170次/分，BP测不到，呈浅昏迷状，平卧位，颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阳性，右侧胸前第五肋以下叩浊、呼吸音消失，心律170次/分，心音弱，无病理性杂音，腹部明显膨隆，右上腹压痛，拒按，肝肿大，腹水征（+），肠鸣音弱，双下肢中度水肿。WBC、16*10e/L, BUN、23mmol/L，ECG：阵发性房室折返性心动过速，X片：右肺大片致密影，B超：肝脏淤血性肿大。住院后诊断：急性心肌梗塞合并多脏器功能障碍。入院按心肌梗塞治疗3天死亡。尸检：急性胰腺炎合并多脏器功能障碍。

      分析：急性胰腺炎是常见的急腹症，病变轻重不一，胰腺的特殊部位，用B超诊断胰腺疾病时容易出现假阳性和假阴性现象。本例患者的主要表现已心悸和休克为首发症状，但是有明显的上腹部体征，应该考虑急性重症胰腺炎的可能，应该立即行血、尿淀粉酶检查，即使正常，也应该考虑急性重症胰腺炎，特别是对于休克的患者，48小时内抗休克治疗无效，或者有发热、消化道出血、腹水、腹膜**征、腹部包块等，可能发生胰腺出血坏死，应该及时行腹部穿刺，行腹水淀粉酶检查，腹部CT检查，早期诊断和早期治疗。
       避免误诊的发生，我们首先要对急性胰腺炎及由它引起的多脏器功能障碍高度重视，必要的检查也要到位，并且根据情况随时复查，注意观察观察各项检查的变化情况，准确的掌握病情的演变过程。

[ 本帖最后由 罗汉果 于 2009-1-9 11:06 编辑 ]

罗*果

:victory: 以下3例是宫外孕，现在思想开放，很小的女孩都有性经验，而对性教育却很排斥对怀孕认识不够，所以队年轻女患者腹痛者一定要排除宫外孕的可能:victory:


http://www.iiyi.com/bbS/viewthread.php?tid=1041111作者：叶边
前几天接诊一位腹痛、有轻微腹泻症状的年轻未婚女病人，只有十七八岁，因为正是盛夏，且该患者发病前有不洁饮食史，所以当时也没多想，查了血、大便分析，没什么大异常，按照急性胃肠炎开了点药就让她输液去了，按理若是急性胃肠炎患者应该很快缓解。谁知第二天早上看到她，病情未轻反而加重，患者血压偏低，腹痛剧烈，面色苍白，精神很差，我吓了一跳，赶快急查血分析加血型，其间私下里反复询问月经史，告诉我已经两个月没正常来月经！血分析回报全血细胞减少，难道是宫外孕？！

这时我又下了单子，嘱查妊娠试验，但遭到其父亲强烈反对，他几乎是喉着跟我说话“我闺女还不到20岁，未婚的大姑娘，根本不可能是怀孕”，我反复劝解，但她家人却越来越激烈，没办法，我对他们说，如果查不出问题，她的医药费我来负担，我还当众向你们全家道歉！时间紧迫，我亲自送去尿样，妊娠试验结果回报阳性！患者宫外孕内出血！他的父亲看到这个结果几乎一声没出，转头就走了。

我一身冷汗，顾不上刚刚还被一群人围攻，先挂上一瓶**快速滴注，电话一个又一个向外打，联系血库配血准备输血，将患者转到妇科准备手术，妇科医生在患者腹腔抽出不凝血，确诊为宫外孕、内出血、失血性休克，经过妇科一系列紧急抢救和手术，患者顺利完成了手术，度过了危险期。

这次经历，我毕生难忘，因为我的诊断的随意，差点要了一个花季女孩的命！几天的夜里我都很难入眠，想起来就一身冷汗。

有不明原因腹痛的女性患者，即便是未婚女子，也要警惕宫外孕！

http://www.iiyi.com/BBS/viewthread.php?tid=938374作者：jhik9397
现在宫外孕逐年增长,误诊率也高,我(在诊所工作)也发两个这两年我碰到的两个宫外孕误诊
  1.误诊经历.患者女性 25岁 已婚  因怀孕38天(尿检)要求人流术 ,术前检体T36.5℃  BP100/60mmHg  P68次/分  R17次/分
余查未及异常.人流术后生命体征良好,刮出少量东东.抗炎治疗三天,三天后**流血赶紧(以为就此了事,挣了300多块人民币).术后第七天,患者又诊,**又有少量出血,下腹痛,查体:T36℃  BP 70/30mmHg  R35次/分  P126次/分 腹肌紧张,下腹压痛反跳痛  
**少量鲜红红血液流出,急转上级医院,诊断:宫外孕并破裂出血.手术治疗后治愈出院
   误诊自剖:①怀孕一定要B超诊查后才可药流或人流
           ②人流术后一定要仔细检查刮出物量是否与孕周相符,是否有脱膜和绒毛,可以鉴别是否有宫外孕的可能
           ③双合诊也可检查子宫大小与孕周是否相符
  2.误诊经历:患者女性 38岁 已婚  因上腹痛2天晕倒一次求诊 即往史:患者患胃病多年,前一月胃镜示:①慢性胃炎②十二指肠球部溃疡于一周前曾在本店治疗过,当时BP80/40  贫血症状明显.现因上腹痛2天晕倒一次来诊,伴腹泻4次.月经史(带环):超过3天未来.查体BP80/40mmHg R16次/分 P96次/分  T35.2℃ 面色苍白,精神状态差  腹平,腹肌稍有紧张,上腹压痛,无反跳痛,下腹无压痛及反跳痛.肠鸣音亢进10次/分,疑 胃或十二指肠穿孔 急转上级医院诊治,两小时后下腹痛,压痛反跳痛,急于剖腹探查.术后才知是宫外孕破裂出血.
     误诊自剖:现今妇科炎症疾病逐年上升,贫困户一般得不到良好的治疗,导致带环宫外孕越来越多,应多警惕！

https://bbs.iiyi.com/forum.php?mod=viewthread&tid=1498662作者：heruoyu
昨天值班，凌晨两点接诊了一个病人，20岁大二女生，腹痛八小时，以右下腹为主，卫生室静滴头孢无明显好转，晕倒一次，无恶心呕吐，无呕血黑便，家属送至人民医院行急诊头颅CT正常，血常规示血红蛋白89G/L，白细胞10*10^9/L.未婚，否认性生活史，末次月经2008-08-01，再前次月经2008-06-25，末次月经量较前量稍少，诊断不明，嘱留观，病人遂来我院（因离家较近）。接诊后查体：BP90/60mmHg,右下腹麦氏点上方压痛,无反跳痛及肌卫,移动性浊音阴性。当时第一反应有出血灶，怀疑宫外孕，可人家是小女生，我又想是不是黄体破裂，消化道出血又不象。条件有限，夜间我院又无辅助检查，我只好再用点抗生素和西米替丁，用抗生素是因为白细胞临介范围,用西米替丁是因为之前考虑过消化道问题,终于到了上班时间,病人腹痛已经好转,做了血常规尿常规检查,B超因为小便不急没做,还是诊断不明,病人血压120/80.这时病人婶婶提供一线索小女生有一亲密男朋友,遂查尿妊娠试验,果然阳性,病人妈妈也傻眼了。病史果然重要呀!

[ 本帖最后由 罗汉果 于 2009-1-9 11:17 编辑 ]

n****f

虽然在别的地方有的也看过。怎么好的贴子要顶啊 :handshake

l****g

注意，谨慎。好贴。

m****2

这种帖子应该加两分到三分，太精彩了

t****1

总结的很好，节省了大家不少时间

罗*果

学习是无穷尽的，知识掌握了并学会应用才是自己的！

A****人

内容精彩 学习了 O(∩_∩)O谢谢了

y****7

体格检查一定要仔细,问诊一定要全面,诊断思路一定要宽阔,对病人说话一定要有分寸,急诊的病人一定要多想.中国医生难做一定不要把自己套住.