误诊之鉴

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误诊之鉴

  

  
　　血的教训令我难忘
　　我从事耳鼻喉科临床工作10年时，已能开展喉癌切除、颈淋巴结
清扫等难度较大的手术，又刚刚被提拔为科主任，颇有些沾沾自喜。
有一天接诊了一个7岁男孩，他发烧一周，左颌下肿物3天，转来我院，
经查体初步诊断为急性扁桃体炎合并左咽侧间隙脓肿。由于怕有血液
病的可能，家属带孩子去了省城医院治疗。
　　过了两周患儿又来我院，且找了熟人。近3天孩子左颌下肿物再
次增大，疼痛加重，复查血常规白细胞38.2×109/L，我没有详细检
查而急行颈部切开引流术，术中见囊腔内有暗红色凝血，但未引起足
够重视，清除血块时突然自其深部喷射出大量鲜红色血液，我立即想
到有大的动脉损伤，欲寻找出血血管结扎止血，但血就像涌泉一样喷
出，根本办不到。
　　我当时吓得有点魂不附体的感觉，用纱布压迫止血后，嘱气管插
管全麻，双静脉通道补液，紧急备血输血，请示院长，告知家属。经
讨论考虑为颈动脉破裂出血，出血部位可能为颈内或颈外动脉。院长
指示要不惜一切代价抢救，如果病人死亡，医院承担一切后果！全院
都动起来了，组织了大量血源，我的心情也平稳了许多，扩大手术切
口，阻断颈总动脉，在颈内动脉入颅前找到长约1厘米的梭形缺损，
给予缝合并用颈部筋膜和肌肉加固。术中输血1800ml，术后我衣不解
带守护了3天3夜，患儿转危为安。
　　这是一个罕见病例，是由于咽侧间隙脓肿长期未治疗而腐蚀了患
儿的颈内动脉，造成假性动脉瘤，而我粗心大意，没有考虑到血管疾
病的可能。由于彩超报告为脓肿，且两周未进行常规穿刺以致误诊。
　　这个血的教训让我体会到做医生如临深渊的感觉。这个患儿两周
前是脓肿，可两周后并发了假性动脉瘤。自那以后我一直都如履薄冰
一样观察病人的每一个细小变化，千万不能由于我的过错而在病人的
伤口再撒一把盐！我永远也忘不了患儿的奶奶跪在医院大门口请求献
血救孙子的场景！                浙江省荣军医院隋宝绪


　　感谢主任的点拨
　　当住院医第一年时，我管过一个胃癌病人。手术顺利，术后第3
天患者出现腹腔内出血，保守治疗已抢救过来，但术后20天又出现胸
闷气短，两肺呼吸音减弱，B超示：两肺大量胸腔积液，抽胸水减压，
左侧胸水黄色澄清，右侧血性。
　　当时我抽胸水为肋骨上缘，抽出的血性胸水颜色均匀。我对胸水
原因比较困惑，操作过程顺利，患者无不适感，可以排除损伤血管的
可能，术前胸片CT也已排除肺部转移癌，短时间内也不能出现大量血
性单侧胸水，因为当时患者恢复不好，我比较紧张，去请教主任。主
任提示我找解剖书，看血进入胸腔的途径。最终我想通了，出现腹腔
内出血后，腹腔内血液可以通过食管裂孔挤入胸腔。形成单侧血胸。
这次经历告诉我，遇事冷静，仔细，临床上的很多问题就可以迎刃而
解。
　　也感谢主任的点拨，帮助我思考。
                      浙江省嘉兴市第一医院16区杨晓敏


　　错把心梗当消化性溃疡
　　我是在读研二，心内专业，进科3个月后就单独接管患者了。几
个月下来顺风顺水，不免有些飘飘然，都说心内科风险大、紧张，我
没有临床经历，不照样很快上手？！
　　但现实马上给了我一个响亮的耳光，足够铭记一生。
　　一天上午接诊一中年患者，以“剑突下不适伴12小时近乎晕厥一
次”为主诉入院，门诊诊断是“急性心肌梗死”，我问了病史，查体
并做了全导心电图后，心理开始讥笑起门诊那位主任医师来：明明一
个消化性溃疡嘛，竟然搞成什么急性心梗！
　　体格检查，专科方面除心音低钝，无其他体征。剑突下压痛、肌
紧张、无反跳痛。心电图：窦律，HR68次/分，无ST－T改变。既往
有“胃病史”。恰好在前一周我收治过一个患者，因为溃疡疼痛，迷
走反射导致心律、血压都降下来，出现近乎晕厥的表现，急诊CAG冠
脉发现病变，也无阳性发现，胃镜发现贲门巨大溃疡，予黏膜保护、
制酸治疗后，未再发作，出院。
　　眼前的患者跟那个人太像了，我不放心，请消化与普外急会诊，
他们也都不排除消化性溃疡，建议检查。我就急查了便常规、潜血，
预约了钡餐，以及其他理化检查，但没查心肌标志物。当时患者很多，
就没再去管他。
　　但第二天检查回报无任何阳性结果，我有些毛了，马上给他做了
个心电图，看了图我大吃一惊，下壁导联的T波倒置，呈冠状“T”。
马上急查心肌标记物，酶学都升高了，真相大白，急性下壁心肌梗死！
　　这个患者虽没造成严重后果，但现在回忆起来仍然后怕。总结一
下：
　　1.下壁心梗临床可表现为上腹痛，容易被误诊为消化性溃疡，常
合并缓慢性心律失常，临床会出现晕厥等表现。
　　2.许多心梗无特异心电图表现。
　　3.对可疑的患者要短期内复查心电图及心肌标记物。
　　4.临床工作中不要想当然，也不能先入为主，而应该注意收集临
床资料，仔细分析汇总，然后做出诊断。　

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临床医生的工作就是如临深渊

d****g

谢谢各位老师能拿出经验与我们分享，受益匪浅！！

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当医生,不容易呀

8****9

经验分享，受益匪浅！！