【推荐】原低血容量性休克体液复苏500例体会

东**鲸

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程先恩
我院地处[根据相关法规进行屏蔽]山南，海拔3600m，道路情况差，交通十分不便，且因山南是新兴城市，建筑等施工人员多，近年来由于车祸、施工致创伤性失血性休克的人数有攀升趋势。由于条件限制当地没有血库，血源欠缺，给我们医护人员的救治无疑提出了更高的要求，故围术期对低容量休克病人及时的体液复苏就显得尤为重要，现将近10年来我科救治的该类病人500余例体液复苏体会报告如下。

1 估计病人失血量
病人失血量，有的已知（如术中大失血）;有的未知。前者的输液，较为简单;后者，则需从症状作出估计，最常用的估计方法是按估计失血量的多少而分成4级。（1）第1级:估计失血量在全血量的15%以内。主要表现:生命体征不变，可能出现**性低血压。（2）第2级:失血约占全身血量的15%～30%，主要症状:心律中度增快，但应与高原低氧环境使心房、室肌兴奋性增加，而导致的房、室早搏及快速心律失常 ［1］ 相鉴别;收缩压仍能保持在正常范围，舒张压则有增升，脉压变窄;有**性低血压;呼吸轻度增快。（3）第3级:失血量已占全血量的30%～40%。主要症状有:收缩压下降，脉压变窄;心律加快，可>120次/min;呼吸增快;毛细血管再充盈时间延长，说明微循环已有改变;尿量减少。（4）第4级:失血量≥40%。主要症状:皮色发灰，触觉凉;神志有改变:轻的为淡漠、嗜睡，也可能躁动，重者意识消失，渐至昏迷不醒及深昏迷;血压严重下降，毛细血管充盈更趋延缓;心律失常，主要表现为早搏，诊断心律失常的标准是根据ARVD/C的诊断标准 ［2］ ，还应结合高原心电图的改变 ［3］ 的具体情况作出正确的临床诊断;肾脏表现为无尿。

2 选择液体
复苏用液，一般不输葡萄糖;除非紧急情况，应少输生理盐水。复苏液应以平衡液为主。胶体液，包括全血、血浆、人血白蛋白及人造血浆（如血定安、中分子或低分子右旋糖酐、706、409等）。全血应根据病人血红蛋白或红细胞比积决定是否输用。因血源少和价廉的原因，人造血浆则最为常用。在输入程序上应先晶体液后胶体液。（1）如不需输血，或短时无血，则晶∶胶=3∶1。（2）如血源困难，一时不能满足输血需要，则晶∶胶=4∶1。（3）有血，且需要输血，则晶∶胶=1.5～2∶1。（4）严重或大失血，则晶∶胶=1∶1。（5）输全血的条件:平原地区为:血红蛋白<50～60g/L或红细胞比积20%～25%，但高原地区，因低氧环境可引起红细胞增多 ［3］ ，输血条件也应不完全一样，输血条件的具体参数尚未见报道，实施者应根据病人的全身情况综合考虑而适当放宽。

3 输入量的决定
休克病人的体液复苏，要求尽早、快速，在病人能耐受的前提下，且须足量。这是原则，也是低容量休克治疗成功的决定因素，值得一提的是高原空气干燥，人体不显性排汗增加，需要的水分也要增加 ［4］ ，故术中输液量也应有相应的调整。（1）第1级失血:一般以较快速度输入平衡液1～2L（成人量，下同），随之输入维持量。（
2）第2级失血:输入平衡液量先用2L（可以输用胶体液，按上述晶胶比定，胶体液量应包括在2L内），之后，根据休克是否好转，考虑是否继续输入。全血或压实红细胞的输用，视血红蛋白及红细胞比积而定。（3）第3级失血:先输入平衡液1～1.5L后，再输胶体液500ml（全量在30min内输入）;观察病情，如休克好转，血压心律稳定，则可减慢输速，仍继续输入平衡液及胶体液（按比例）;如血压不见上升、心律仍快，此时可再输入平衡液1L;休克仍无好转，可考虑输血400～600ml;休克好转，血压及心律稳定后，应保持尿量0.5ml/（kg?h），氧耗量>100ml/（min?m 2 ），血红蛋白应保持110～130g/L或红细胞比积在35%～45%之间。（4）第4级失血:输液种类、速度及输入量亦如第3级（血源充足时可增加输血量至1000～1500ml，甚至更多），休克好转后对全身情况的要求，同第3级。

4 值得注意的说明
（1）上述输液量，是以成人（体重60kg左右，且无贫血病史）的情况所定，若病人本身贫血或高原红细胞增多症，输液量及输液种类须据情而定。（2）大片软组织创伤，如广泛软组织钝挫伤，组织水肿往往严重失血量相对较少，此时的输入，应以补液为主，全血或红细胞是否输用，视具体情况而定。（3）有时大量失血积存于体腔内，体外失血较少，对此类病人不可忽视适量补血。（4）已经大量补液，病人休克仍未好转，表现为休克已持续10±3h;尿量仅2～3ml/h，应用升压药及皮质激素，无反应，此时考虑应用高渗盐水，有可能使休克有所逆转。通常选用高渗氯化钠，因其不增加颅内压，对心功能也无不利作用。方法1:75%氯化钠50ml，作静脉输入，于3～4min内输毕，等待15min后，重复静输一次，30min后，再重复一次，一般在4h内，总量不超过400ml（此量相当于输入等渗水3200ml），以后用平衡液作静脉点滴作一般维持。方法2:75%氯化钠+6%右旋糖酐70ml，按同上方法输用，效果可能更优于方法1。应用高渗盐水的主要不足:输入后，血钠、血氯及细胞外液的渗透压，皆有上升，这样就有可能引起神经症状（主要是全身性肌颤）、低钾及心律失常，须作对症处理。


参考文献

1 马家蔚.健康人动态心电图检测的临床分析.实用医学杂志，1997，13（6）:407.
2 陈新.临床心律失常学，北京:人民卫生出版社，2000，1075.
3 [根据相关法规进行屏蔽]自治区人民医院.实用高原医学，[根据相关法规进行屏蔽]:西[根据相关法规进行屏蔽]民出版社，1984，103-109;225.
4 程先恩.高原红细胞增多症16例围术期麻醉管理体会.[根据相关法规进行屏蔽]医药杂志，2003，73（1）:20.

作者单位:856100[根据相关法规进行屏蔽]山南[根据相关法规进行屏蔽]第41医院

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[摘要]   目的   探讨使用导丝引导进行经鼻气管插管在急性呼衰抢救中的应用。 方法  采用自制导丝一根，长60cm、直径5mm，距顶端1.0cm处折成150○角，涂抹石蜡油经鼻腔插入，在喉镜引导下进入声门2~3cm，将气管导管套入导丝并沿其插入气管内，取出导丝，气囊充气。 结果  27例患者均在1~2分钟内顺利插管到位，即时进行吸痰通畅呼吸道，所有患者均达到即时通畅呼吸道进行人工通气目的以及长时间置管的要求，无特殊并发症发生，耐受及安全性能良好。 结论  采用导丝引导经鼻气管插管术能在任何紧急情况下快速、便捷、安全地建立人工气道
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  [关键词]   呼吸衰竭   导丝   经鼻气管插管

在急诊、院前急救中，急性呼吸衰竭患者抢救的首要措施是开放气道并及时建立人工气道，能否快速、准确、安全便捷地建立人工气道直接影响到患者的救治。本科室自2001年6月起采用自制导丝进行引导经鼻气管插管术以来共抢救急性呼衰患者27例，现报告如下。
一、资料与方法
1．一般资料：2001年6月~2003年3月共收治急性呼吸衰竭患者27例，其中重型颅脑外伤12例，急性中毒8例，脑血管意外7例；25例患者呈昏迷状态，2例神志清醒；男20例，女7例，年龄17~78岁，平均年龄37.4岁；其中院前现场抢救2例，急诊室抢救25例。所有患者均出现呼吸急促或微弱、窘迫、紫绀，脉搏氧饱和度（spO2）均小于90%，全部患者均在接诊第一时刻进行导丝引导经鼻气管插管术。
    2．插管方法：自制导丝一根，其物理性能类似于支纤镜，柔软富有弹性，长60cm、直径5mm，距顶端1.0cm处折成1200角。导丝消毒后涂抹液体石蜡油，患者取仰卧位，神志清醒者用2%利多卡因喷雾表面麻醉咽喉部，肌张力增高牙关紧闭者静脉注射安定10mg，将有折角一端从一侧鼻腔插入，在直接喉镜引导下将导丝伸入声门约2~3㎝（转动导丝可改变导丝顶端的方向和位置便于对准声门插入），取出喉镜，取高容量低压气囊硅胶导管（导管大小根据患者体型选择内径7.0~8.0mm之间）并涂抹石蜡油，套入导丝并顺其插入鼻腔直至气管内适当深度，拔出导丝，气囊充气。
二、结果：
27例患者均在1~2分钟内顺利插管到位，即时进行吸痰通畅呼吸道，院前急救者接简易呼吸气囊进行人工通气，院内急救者接呼吸机接口进行机械通气，2例患者插管后咽部有少量血性分泌物渗出，经检查患者患有肥厚性鼻炎插管时损了鼻粘膜，其余25例均无粘膜损伤表现，置管时间在2小时至12天不等，所有患者均达到即时通畅呼吸道进行人工通气目的以及长时间置管的要求，患者清醒后无一例强烈要求拔管意愿，无特殊并发症发生，耐受性及安全性能良好。
三、讨论：
急性呼吸衰竭多由突发事件引起，抑制呼吸、呼吸道阻塞、或呼吸功能突然衰竭，机体难以代偿，如抢救不及时会危及患者的生命（1）。引起急性呼衰的常见原因有重型颅脑损伤、胸部外伤、大出血、自发性脑出血、脑梗死、急性中毒等，急性呼衰患者抢救的首要措施是开放气道并及时进行人工通气，而快速便捷地建立人工气道是抢救的关键。目前建立人工气道的方式有经口气管插管、经鼻气管插管和气管切开置管三种方式，由于气管切开对患者损伤大，易于感染，并发症多，所以目前有以无创伤的气管插管逐渐代替有创气切开的趋势（2）。经口气管插管操作快速便捷，适合于院前急救、急诊科操作，但导管不易固定，容易发生口腔溃疡并感染，因而置管时间不宜过长，患者清醒后有强烈要求拔管意愿；经鼻气管插管便于固定，插入气管后可长时间保留导管，对局部粘膜损伤较轻，避免了经口气管插管时导管对口腔的**，便于口腔护理，减少吸入性感染，且患者易于耐受 （3）。 目前经鼻气管插管又有直接经鼻插管和支纤镜引导经鼻插管二种方法。直接经鼻插管法操作难度较大而且费时，在紧急情况下难以快速顺利插管成功，同时直接经鼻插管对导管的选择有一定的要求，导管质地硬不易插入气管且易损伤鼻咽部粘膜，管径偏大也难以插入鼻腔，只能使用7.5mm内径以下的导管，由于导管内径偏小给护理吸痰带来不便，容易引起痰痂堵管，增加肺部感染的机会。支纤镜引导经鼻插管目前在具备支纤镜的呼吸科已广泛开展，其操作方便，定位准确，不受管径大小、导管软硬度影响，损伤小，但其所需支纤镜成本高，难以在急诊科及其他临床科室普及应用、更不可能在院前急救中使用。采用导丝引导经鼻气管插管法所需器材简单、成本低廉，操作快速简便，患者耐受性及安全性良好，能在院前院内各种紧急场合下即时操作应用。
       
参考文献
1．        陈灏珠. 实用内科学. 第10版. 北京：人民卫生出版社，1999. 1500~1505.
2．        刘昌起. 慢性阻塞性肺疾病患者严重呼吸衰竭的通气治疗. 中华结核和呼吸杂志，1994；11（增刊）：41
3．        黄祖佑. 经鼻和经口气管插管抢救呼吸衰竭的比较. 中国危重病急救医学，1998；02：105~106

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真不错,谢谢你了!

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液体的选择方面还不是很清楚呢，愿更具体些