鼠疫--------重要传染病知识培训资料

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鼠疫是由 鼠疫耶尔森菌(即鼠疫杆菌)引起的，主要通过鼠蚤传播的自然疫源性烈性传染病，法定为甲类。 鼠疫耶尔森菌 为革兰氏染色阴性的兼性需氧菌， 致病物质包括鼠毒素(外毒素或毒性蛋白质)、内毒素 (脂多糖)、荚膜抗原及其它具有致病作用的抗原等， 在低温及有机体生存时间较长。由细菌荚膜、内毒素、鼠毒素等导致的全身淋巴管、血管内皮细胞损害和急性出血坏死性炎症。 临床表现为高热、淋巴结肿痛、出血倾向、肺部特殊炎症，主要 分为肺型、腺型、败血症型、轻型及其他少见类型，其中肺型最严重，腺型最常见。本着早报告、早隔离、早治疗、就地治疗的原则进行一般、对证、及抗菌治疗。
  

　　鼠疫是由鼠疫耶尔森菌(即鼠疫杆菌)引起的，主要通过鼠蚤传播的自然疫源性烈性传染病。由细菌荚膜、内毒素、鼠毒素等导致的全身淋巴管、血管内皮细胞损害和急性出血坏死性炎症。 临床表现为高热、淋巴结肿痛、出血倾向、肺部特殊炎症。

　　一、流行病学和病源学特点

　　人间鼠疫多在6～9月，肺鼠疫多在10月以后流行，这与鼠类活动和鼠蚤繁殖情况有关。世界各地存在许多自然疫源地，动物鼠疫长期持续存在。人间鼠疫多由野鼠传至家鼠，由家鼠传染于人引起。在我国鼠疫主要分布在青海、[根据相关法规进行屏蔽]、云南、内蒙古、新疆、甘肃等省区。首发病例常与职业有关，可因狩猎进入疫区而被感染。

　　鼠疫在人间流行前，一般先在动物间传播。鼠间鼠疫的传染源有野鼠及其它啮齿类动物，以黄鼠属和旱獭属最为重要。家鼠和患者(肺型鼠疫、败血症性鼠疫早期的血液、腺鼠疫脓肿破溃后或被蚤吸血时)均可作为人间鼠疫的传染源。鼠疫的传播途径有:①经鼠蚤叮咬传播 主要通过“鼠→蚤→人或动物”的方式进行传播。② 经皮肤粘膜传播蚤粪含有病菌，可因搔抓皮肤进入皮内；处理受感染动物时被抓伤或咬伤，或剥食啮齿类动物的皮、肉感染； 接触患者的痰液、脓液，直接经皮肤粘膜伤口感染。 ③经呼吸道飞沫传播 患者痰中的病菌通过飞沫或气溶胶、肺鼠疫患者也经飞沫、吸入带菌尘土等传播， 即 “人→人”的方式传播 ，造成人间肺鼠疫大流行。④消化道传播进食未煮熟的带菌的野生啮齿动物肉，也可感染患病。人群对鼠疫普遍易感，病后可获持久免疫力，预防接种可获一定免疫力。

　　鼠疫耶尔森菌属肠杆菌科耶尔森菌属，为革兰氏染色阴性的兼性需氧菌。致病物质包括 鼠毒素(外毒素或毒性蛋白质) 、内毒素(脂多糖)、荚膜抗原及其它具有致病作用的抗原等。鼠疫耶尔森菌在低温及有机体生存时间较长，在脓痰中存活 10～20日，尸体内可存活数周至数月，蚤粪中能存活1个月以上；对光、热、干燥及一般消毒剂均敏感，于煮沸后1～2分钟、55℃15分钟、日光照射4～5小时以及5%来苏或石炭酸20分钟可将病菌杀灭。

　　二、临床表现和实验室检查

　　(一)临床表现 潜伏期1～8天，预防接种后可延至9～12天。病程一般1周左右。临床分为肺型、腺型、败血症型及轻型，还有其他少见类型如皮肤鼠疫型、脑膜脑炎型、眼型 、肠炎型、咽喉型等 。除轻型外，各型早期的全身中毒表现相似：起病急骤，高热、头痛及四肢剧痛、充血出血倾向、局部淋巴结肿大、意识模糊及衰竭等 。

　　1. 肺型 最严重，病死率极高。起病急骤，发展迅速，除严重中毒症状外， 24～36小时内出现剧烈胸痛、咳嗽、咯大量泡沫血痰或鲜红色痰；呼吸急促，并迅速呈现呼吸困难和紫绀；可闻及少量散在肺湿啰音和胸膜摩擦音；胸部X线呈支气管炎表现，与病情严重程度极不一致。抢救不及时，多在病后2-3日内，因心衰、全身出血而亡。
　　2. 腺型 除全身中毒症状外，以急性淋巴结炎为特征。因下肢常被蚤咬而出现腹股沟淋巴结炎(占70%)，腋下、颈部及颌下等次之，多处淋巴结也可同时受累；初期局部淋巴结肿痛， 2～3天后症状加剧，红、肿、热、痛并与周围组织粘连成块，触痛剧烈，病人处于强迫**；4～5日后淋巴结化脓溃破，随之病情缓解。部分可发展为败血症、严重毒血症及心衰或肺型鼠疫而亡。本型占85～90%，病死率5%～10%。
3. 败血症型 又称暴发型，其中又分为：①原发性 因免疫功能差，菌量多，毒力强，发展迅速。常突然高热或体温不升、寒战，神志不清，谵妄或昏迷，常无淋巴结肿大。皮肤粘膜出血、鼻衄、呕吐、便血或血尿、DIC和心力衰竭，多于发病后24h内死亡，很少超过3日，病死率高达100%。因皮肤广泛出血、瘀斑、紫绀、坏死，故死后尸体呈紫黑色，俗称“黑死病”。②继发性可由肺型、腺型发展而来，症状轻重不一。
　　4. 轻型 又称小鼠疫，近年逐渐增多，表现为不规则低热，局部淋巴结轻度肿大、压痛，无出血现象，但全身症状较轻微，血培养可阳性。多见于流行初期、末期或预防接种者。

　　(二)实验室检查
　　1. 血白细胞总数常达(20～30)×109/L以上，初为淋巴细胞升高，以后中性粒细胞显著增高，红细胞、血红蛋白与血小板可减少；尿检可见蛋白尿及血尿；粪检可有血性或粘液血便(肠炎型)，培养常阳性。
　　2. 采集淋巴结穿刺液、脓、痰、血(包括死者心血)、脑脊液、动物脏器(包括骨髓)等作 ①涂片检查 革兰氏染色可见G－两端浓染的短杆菌，阳性率约50～80%。②细菌培养 为确诊依据。腺鼠疫早期血培养阳性率为70%，晚期可达90%左右，败血症时阳性率可达100%。
　　3. 血清学检查 ①间接血凝法 检测患者或动物血清中F1抗体，急性期间隔两周的血清抗体滴度呈4倍以上增长，或一次滴度≥1∶100时有诊断价值。②酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清中F1抗体，灵敏性高。③荧光抗体染色 特异性强、灵敏性高，用于快速诊断。

　　三、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断 需根据流行病学史，临床表现及各项实验室检查综合分析。
　　1. 确诊标准 ①**或尸检标本中检出有毒力的鼠疫耶尔森菌，是确诊首例鼠疫患者的唯一依据。②首发病例确诊后，细菌学或血清学检查任何一项阳性可确诊。
　　2. 疑诊标准 突发高热，病情迅速恶化，同时具有以下之一者，①剧烈头痛及四肢痛，强迫**，急性淋巴结肿大；②胸痛、咯血，呼吸困难，严重缺氧；③ 严重全身皮肤、粘膜充血出血，休克及心功能衰竭。

　　(二)鉴别诊断
　　肺型要与传染性非典型肺炎、大叶性肺炎、支原体肺炎、肺型炭疽等鉴别； 腺型应与急性淋巴结炎、丝虫病的淋巴结肿、兔热病等鉴别； 败血症型需与其它原因所致败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎鉴别。

　　四、防止

　　(一) 预防
　　目前尚无消灭野生动物鼠疫的可行措施。发现疑似或确诊患者应收住在具有严格隔离条件的病区，疑似、**分室隔离；禁止探视及病人互相往来；接触者应检疫9天，对曾接受预防接种者，检疫期应延至12天；病人尸体应火葬；隔离期限为症状消失，血液、分泌物或痰培养连续3次阴性，肺鼠疫6次阴性，每次间隔3天。加强对自然疫源地的疫情监测，控制鼠间鼠疫，防止向人传播；开展灭鼠爱国卫生运动；旱獭在某些地区是重要传染源，应大力捕杀。

　　对疫区及其周围的居民或进入疫区的工作人员，均应进行预防接种。常用为EV无毒株干燥活菌苗，皮肤划痕法接种，即2滴菌液，相距3-4cm。2周后可获免疫。一般每年接种一次，必要时6个月后再接种一次。我国新研制的06173菌苗免疫动物后产生F1抗体较EV株效果高1倍。医务人员预防接种两周后方能进入疫区。工作时应加强个人防护。

　　鼠疫为甲类传染病，发现**后，城6小时内，农村12小时内向当地疾病预防控制中心报告。

　　(二) 治疗
　　1. 原则 早报告、早隔离、早治疗、就地治疗。
　　2. 一般及对症治疗 急性期绝对卧床，予流质或半流质饮食及足量水分，按需静脉补液，促进毒素排泄。烦躁不安或局部疼痛者用镇静止痛药物；中毒症状严重者适当用肾上腺皮质激素；呼吸困难者予鼻导管吸氧；保护心肺及循环功能，及时给予强心、抗休克、抗DIC治疗。
　　3. 抗菌治疗　 早期、足量和注射给药。热退后继续用药4～5天。氨基糖甙类抗生素最为有效，偶可引起赫氏反应，要注意其肾毒性和耳毒性。肺型、败血症型和其它严重病例宜联合用药，首选链霉素加氯霉素或四环素，次选庆大霉素加氯霉素或四环素。 ①链霉素 成人首剂1g，以后每次0.5，每4～6小时1次肌肉注射，2日后逐渐减量；儿童20～40mg/kg/d，新生儿10～20mg/kg/d，分2～4次肌注； 疗程7～10天。② 庆大霉素 成人16～32万U/d ，分次静滴，疗程7～10日。肺鼠疫首剂16万U，随后每6小时8万 U 静滴。③四环素和氯霉素前2日宜用较大量，成人每日3～4g，分4次口服。严重者或不能口服时宜静滴，但四环素的每日量不宜超过2g。热退后即改口服，每日1.5～2.0g，续用6日。
　　4. 局部处理 ①腺鼠疫淋巴结肿 可用湿热敷或红外线照射，未化脓、未软化局限切勿切开，以免引起全身播散。可予5%～10%鱼石脂酒精或0.1%雷佛奴尔外敷，周围注射链霉素0.5～1.0g。②眼鼠疫 用0.25%氯霉素、金霉素、四环素眼药水滴眼，一日数次，每次3～5滴，然后用生理盐水冲洗 。 ③ 皮肤鼠疫 可用抗菌药液湿敷、冲洗或抗菌药软膏外敷。