精神科该怎么做，才能避免患者的暴力与自伤行为的发生？

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   精神病患者在患病期间的认知力是低下的，他们没有能力判断行为的正常与否，并且他们的伤害行为发生只会在一念之间，常常是有想法就会付出行动，这就要求医护人员平时要严密监护，要对患者充分负责，严防住院期间不良事件的发生。

（案例）

2016年6月14日，36岁的程程因精神分裂症住进某精神病医院。患者入院后一直不肯吃饭，造成血钾指标低下。6月19日上午，医护人员为她做输液治疗，可程程很不配合，医护人员无奈，只好用保护带约束患者双手和单脚，防止她乱动影响输液。让大家没想到的是，输液中程程挣脱保护带后，将输液管上的针头拔下，将输液**向自己的左眼，眼睛立即流出血来。护士发现后进行紧急处理，随后医护人员通知家属，并紧急把患者送到市第一医院眼科手术治疗。程程的父亲在给女儿治疗眼睛一周后，又将女儿转回精神病医院治疗5个多月。随后，患者家属曾多次到精神病医院讨说法，但一直没有结果。

今年1月5日，老程走进市医患**调处中心，要求进行调解、理赔。

患方：医院采取了特殊防护措施后就没有尽到监管的责任，导致我女儿用针挫伤眼睛，严重影响了今后的生活，医院必须赔偿所有损失。

院方：医院之前已经做好了保护性措施，不知道患者如何解开保护带进而自残，并且事发后医院紧急转送患者治疗，已经尽到了责任。

（点评）

      本案例中，院方有无过错 ，成为争议焦点。

   患方：患者家属认为，作为收治精神病人的精神病医院，在明知患者不配合治疗之时，却疏于对程程的监管护理，理应为患者的自伤行为负责。

   院方： 院方认为，患者程程出现自伤行为，是在精神病症支配下所致，属于不可预见性。医院不可能在没有任何先兆的情况下，预见到患者的自伤行为，医院也不可能全天候对于一个不可预见的自伤事件进行监督；还有，患者入院时，医院与患者家属签署的住院知情同意书中，已经明确告知病人住院期间可能存在风险和意外，患者家属完全知道这些情况，并愿意承担风险，在出现意外时不追究医方的责任。医院在整个医疗、护理、抢救过程中符合诊疗常规，不存在违规行为，不该承担所谓的责任和赔偿。

   医学会：医学会鉴定认为，患者诊断“精神分裂症”是正确的；患者出现的自伤行为是在精神病症状支配下所致，属于不可预见性；医方在医疗、护理及抢救过程中符合诊疗常规，抢救过程及时有效，不存在违规行为，本病例不属于医疗事故。

   司法鉴定中心：司法鉴定中心的结论是医方存在间接过错，医方在对患者的监管护理方面存在疏忽的缺陷。患者系精神分裂症患者，其自伤行为虽具有突然性、随意性和不可预见性的特点，入院后医方应考虑到患者有**、自伤、伤人、毁物、潜逃的可能性存在。在患者出现不配合时，虽然采取了措施，但在监管上还是存在疏忽，患者在精神病发作期间的自伤行为造成的后果与医方在监管过程中的疏忽存在间接关系。

    法律法规：《民法通则》规定，监护人不履行监护职责或者侵害被监护人的合法权益的，应当承担责任，给被监护人造成财产损失的，应当赔偿损失[1]。

结果： 尽管院方感到委屈，但患者自伤事件毕竟发生在住院期间，管理上有漏洞，由此带来的不利影响也难辞其咎。最终，医患双方在医调中心的调解之下，精神病医院对患者及家属一次性赔偿76477元。

     这就是精神科的工作，患者暴力伤人和自伤的行为是精神病患者的病态。精神科医护人员该怎么做？才能避免同类事件的发生呢？

     由于精神病患者攻击行为的日趋增加及其危害的严重性和难预料性,近年来受到社会各界的普遍关注.精神病患者的暴力行为是指患者在精神因素或精神症状的影响下,突然发生的**、自伤、伤人、毁物等冲动行为,是精神病患者的常见症状,以攻击性行为最为突出。

◎暴力行为

精神病人的暴力行为是指精神病患者在各种心理、社会因素或精神病状的影响下，突发的**、自伤、伤人、毁物等冲动行为，其中以攻击为最常见。精神病患者在精神症状和个性特征等多种因素的影响下，暴力行为具有突发、多变、凶狠、残暴、后果严重等特点。精神疾病患者的暴力行为一度成为社会关注并加以防范的严重危害人类生命安全的行为，因此，医护人员对于精神病患者的暴力行为应严厉控制，并要认真分析其产生的原因，从根本上治疗，力求对精神病患一切可能产生暴力行为的因素提早处理，把隐患扼杀在产生的萌芽期。
　　原因分析
　　1.受精神症状支配
　　精神病患者的暴力行为与患者心理活动紊乱密切相关，与暴力行为有关的精神症状包括幻觉、妄想、躁狂状态、冲动和意识障碍等。特别当医护人员对患者的不配合态度采用强制的手段去处理问题，如强行让患者服药、**，强行让患者吃饭、睡觉等，更会激起患者的敌对态度，当患者的心情压抑到一定的程度，必定会爆发，严重者甚至会破坏公共设施，对医护人员进行人身攻击或自伤。此外，当患者对医护提出要求未得到同意时，也会发生暴力行为。
　　　　2、家庭社会因素
　　　　由于精神病患者家属对其置之不理，或者表露出嫌弃的意味，从未悉心照顾过患者，长久以来患者会对其家属产生仇视心理，一旦其家属有过激的言语和行为触动了患者，患者就会用极端的手段去平抚心理的不快，有可能会危及到其家属的生命安全。除了家庭，还有社会对精神病患者的偏见也会造成患者的厌世情结，社会给予患者一定的压力，当患者无法承担来自整个社会的重负时，会面临崩溃，有可能会发生自残行为，甚至会产生**倾向。
　　　　3自知力因素
　　　　患者对自己精神病状态的认知能力越低，产生暴力行为的可能性越大。由于患者认知能力低，对于被迫入院会产生恐惧和严重不满，对医护人员的治疗有所怀疑，甚至会有被害妄想，因此，对医护人员产生抵抗态度，言行过当可能会谩骂和攻击医护人员，从而影响了医护人员的治疗进程。
　　　　护理对策
　　　1、防患于未然   对于患者的暴力行为，医护人员只有早发现、早控制才能有效的进行防范。

      2、加强对暴力防控能力的培训    识别暴力行为的相关因素和信号，学会自身的防护方法，对于暴力袭击，首先学会自保才有可能进一步制服患者。

      3、营造温暖缓和的生活环境  对有暴力倾向的患者，需提供单独的病房，让患者有充分的空间活动，二来也可避免其它患者受到其倾害。医护人员还应对有暴力倾向的患者施以关爱的之心，给其营造温暖和缓和的生活环境。

      4、重视患者的心理护理工作   加强患者病情观察，对于患者的心理和生理状态的变化都应及时做好应对措施，重视患者的心理护理工作，建立良好的医患关系很重要。
　　◎**行为
　　　精神科护理人员必须掌握如何识别患者**的征兆，采用适当的措施预防患者的**，帮助患者保持生命、健康与尊严。
　　　原因分析
　　　　1、遗传因素
　　　　家庭的**行为历史是**的重要危险因素。由于家庭成员曾经出现过**行为，患者受到一定的**就会对其进行模仿，这与家庭的压力过大和遗传物质的传递有关。
　　　2、病情因素
　　　做好评估，研究表明病程较长、易反复者容易发生**行为。精神病人的**大多数都发生在刚出院的缓解期，特别当患者初入社会的不适应性，还有家人的不理解都会引起患者**心理。
　　　　3、药物因素
　　　长期服用抗精神病药物会因药物的副作用引起患者**。精神分裂病人**与应用大剂量的抗精神病药物有关。
　　　　护理对策
　　　　1、加强巡视和守卫工作  医院应不断完善管理制度，加强巡视和守卫工作，时刻保持警惕意识。

     2、避免患者接触到能够自残的工具   尽管避免患者接触到能够自残的工具，例如小刀，绳子，钉子等危险物品，力求患者生活在一个安全的生活环境。

     3、密切观察患者病情及心理变化    对于有异常行为的患者应及时了解情况，及时解决情况，平时要时常开导患者，为患者排忧解难，对于家里曾经有过**行为的患者更应着重看待，这都要求医护人员熟悉每个患者的家庭背景材料，针对每个患者的具体情况进行分析，并制定对策进行有效的护理干预。

     4、实施约束保护    　精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人[2]。

     5、加强对患者的心理教育    培养患者具备良好的心理素质，具备承担压力的勇气和能力。

            参考文献

[1]民法通则.2013；

[2]精神卫生法.２０１３.５.

（转自：医学界精神频道）