关于青霉素皮试

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关于青霉素皮试

一肿瘤患者感冒发热声音嘶哑，原来已用过「左氧氟沙星」，效果不明显。某日，医嘱改用「阿莫西林克拉维酸钾」静脉给药。

护士在执行皮试前询问患者过敏史，患者回答之前有「青霉素皮试阳性」，于是护士拒绝为该患者做青霉素皮试并报告了护士长。护士长建议：在严密观察下做一下皮试，必要时用生理盐水做对照试验。最后皮试结果为阳性。

医嘱有错吗？护士拒绝执行皮试有错吗？于是我们科室进行了讨论：

主管医生的观点：

1. 根据患者的病情我觉得青霉素类效果最好，所以我觉得重新做皮试是有必要的。

2. 皮试阳性还与药物批号、病人体质等问题相关。患者青霉素皮试阳性，你能保证以前皮试结果一定是准确的吗？万一是假阳性呢？因此，你得保证患者之前皮试是真阳性。

3. 以前也碰到过几个类似的，重新做皮试后用了青霉素的。皮试阳性提示我们要谨慎使用，但不是不能用，这个是有区别的。

大家说法：

1. 皮试阳性不一定就是过敏，好多病人来了说青霉素过敏，追问告知是皮试阳性，所以就没有用药了。有时病情需要会重做皮试，结果皮试是阴性的，输液后也无不适。

2. 有些患者以前一直在用青霉素类的，可这次却皮试阳性，那么这次就不会给患者用此药，但不会告诉患者你是过敏的，只是告知这次皮试阳性，这应该和患者的体质有关。

3. 过敏史是要确定患者在用过某药后有不适反应，比如皮疹、呕吐、呼吸不畅等表现，那么这种情况是不会再给用第二次的。

青霉素皮试相关问题讨论

问题 1：皮试为什么会「假阳性」？

皮试作为判断药物过敏的一种方法虽然有效但也很有限，通过皮试结果预测过敏的可靠性不高。皮试不仅会有「假阳性」，还有「假阴性」的结果。

假阴性易致疏忽，假阳性则干扰了药物选择，限制了青霉素的合理使用且增加了其它替代抗生素的使用，促进耐药菌进化。出现假阳性的常见原因包括但不限于：

1. 皮内注射操作不规范（如针头较粗较钝或注射过深对皮肤**大、注入药量过多、皮试液放置过久等）；

2. 消毒液对皮肤的**（未待其干燥就行皮内注射，阳性结果其实是被试者对消毒液过敏）；

3. 结果判断掌握不够科学（只要皮丘发红或病人有不适主诉时不予分析，怕担风险判断为阳性）；

4. 缺乏对照手段（患者或家属不愿接受生理盐水对照试验，缺乏排除假阳性的科学依据）；

5. 受试者体质情绪与注射时的**等原因（对疼痛的敏感性差异、是否空腹、**不当、情绪紧张等均可导致类似过敏反应的症状）。

问题 2：皮试阳性算不算过敏史？

护士提问：

你们在写病历时如果是药物皮试阳性，在首页的过敏史中是如何书写的？

医生回复：

在首页上要写上某药物, 在病史里面要写清某药物皮试阳性。首页过敏史里面没有那么大空格, 就写某药物名称就可以了。

得出结论：

按病历书写规范推论药物皮试阳性算过敏史。

问题 3：皮试阳性者能不能再做皮试？

《基础护理学》人卫版第 4 版 P274：

评估患者用药史、过敏史及家族过敏史，如有青霉素过敏史者应停止该项试验。有其他药物过敏史者或变态反应史者应慎用；如曾使用青霉素，停药 3 天后再使用，或在使用过程中改用不同生产批号的制剂时，需重做。

《新编药物学》P40：

在应用青霉素前，应问清患者曾否用过青霉素，有无过敏反应史。对近期内用过青霉素者应了解确切的时间。对于无青霉素过敏史的患者，成人在 7 日内未用过青霉素者、小儿在 3 日内未使用过青霉素者均应进行青霉素皮试。患者曾有青霉素过敏史者或皮试强阳性史者，10 年内不宜再做皮试，10 年后也应谨慎。

得出结论：

皮试阳性与过敏史还是有区别的。临床上可以根据病情需要，皮试阳性者必要时遵医嘱在严密观察下可以选择重做青霉素皮试；如皮试强阳性者及有过敏反应表现者不得选择重做皮试。

问题 4：阿莫西林更换批号要重做皮试吗？

青霉素在使用过程中更换批号要重新做皮试，那么其他类青霉素如阿莫西林克拉维酸钾换了批号，是否还需再做皮试呢? 我们青霉素类药物皮试都是用青霉素 G 钠做的皮试。

查阅了相关资料：

1. 更换批号再做皮试是《基础护理学》教科书上针对青霉素的规定。

2. 阿莫西林克拉维酸钾说明书上规定：患者每次开始使用本品前，必须先进行青霉素皮试。

3. 《抗菌药物临床应用指导原则》：用青霉素类抗菌药物前须先做青霉素皮肤试验。

青霉素类药物在应用前可用青霉素 G 钠皮试液进行皮试，既然不同的药物都可以用一种药物进行皮试，那么不同批号的同种药物在更换时就没有必要重新进行皮试了。

问题 5：皮试会不会引起过敏性休克？

有人认为：皮试是皮内的，引起过敏性休克的概率并不高，除非你误推静脉。

也有人提到：青霉素皮试阳性也有发生过敏性休克的，以前曾遇到过一例青霉素滴过的皮管碰到皮肤都会过敏的。因此，如果青霉素皮试阳性我是不敢再试的。

虽然皮试引起过敏性休克的概率不高，但并不代表没有，因此临床上不能忽视。

提醒：

1. 过敏反应的发生与药物剂量的大小无关。对青霉素类药物过敏者，虽极微量也可引起休克。因此，应注意皮试本身也可能引起过敏性休克。各种给药途径或应用各种制剂都能引起过敏性休克，但以注射用药的发生率最高。

2. 皮试前应准备好必要的急救药物。皮试期间对患者应密切观察。如发生休克，应立即进行抢救。皮试阴性者，在用药过程中也还有可能出现过敏反应。因此，在注射药物后，应严密观察患者 20 min，无反应方可离开。遇有任何类型的过敏反应或患者主诉不适，应立即停止继续给药。

3. 对属于过敏体质者（如有荨麻疹、湿疹、支气管哮喘等病史者）必须使用青霉素时，无论皮试和用药，均须十分谨慎。

问题 6：青霉素类口服要不要做皮试？

抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）指出：无论采用何种给药途径，用青霉素类抗菌药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。对青霉素 G 或青霉素类抗菌药物过敏者禁用本品。

青霉素类可分为：

1. 主要作用于革兰阳性菌的青霉素，如青霉素 G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素 V。

2. 耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。

3. 广谱青霉素，包括：①对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。

常用的口服青霉素类药：

青霉素类药品名称中往往包含了「青霉素」或「西林」，可以由此简单识别。

耐酸青霉素类：青霉素 V 钾；

耐酶青霉素类：苯唑西林、氟氯西林、氯唑西林、双氯西林；

广谱青霉素类：阿莫西林、氨苄西林、仑氨西林、舒他西林等。

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青霉素要是好药
但是使用需要谨慎
虽然一般而言是儿童停用青霉素超过3天，成人超过7天，应重新皮试。但我们认为，凡停用超过72小时需再次用药者，即应重作皮试，以防不测。
青霉素过敏的根源在于药物品质不纯，其中所含青霉烯酸、青霉噻唑等是主要的致敏原。目前应用进口的高品质青霉素是不作皮试的，这在西方的多数国家亦成惯例。鉴于国产药物因不同工艺流程所含致敏物的种类与数量不同，使用不同种青霉素(如氨苄青霉素，新青霉素等)不宜一律应用青霉素G盐替代皮试，用药中途更换不同厂家或同一厂家的不同生产批号的药物时亦应重新皮试，以策安全。
青霉素皮试
青霉素皮试
皮试液宜用生理盐水，而不可应用注射用水。因后者可使青霉素产生青霉烯酸，不仅局部**性强，还易于血浆蛋白结合形成青霉素噻唑蛋白，诱致过敏反应。据测定，青霉素的水溶液在37℃下放置24小时，青霉烯酸的含量较配制时增加200倍左右。其水剂在放置过程中pH值会逐渐降低，下降速度与温度、药物浓度、放置时间呈负相关。溶液pH下降易使青霉素产生聚合反应，生成大分子致敏性聚合物。用做皮试液，不仅能呈现假阳性反应，还容易引起过敏性休克。因此皮试液配制好后应置低温保存，只限当日使用。


较早的一种观点认为，青霉素过敏者又确需用药（如孕妇患梅毒）时，可口服脱敏（Wendel等曾于1974年以青霉素V钾剂口服脱敏，首次100U，以后每15分钟倍加1次，至1296 700u为止，同时严密观察，维持24小时输液，以备随时加药抢救，认为颇为安全）。但这一方法随着近年新一代氟喹酮、大环内酯类、头孢类等新型抗菌药物的陆续问世，已失去应有价值。为防意外，青霉素脱敏注射应予禁止。
　　对青霉素有过敏反应者可否再做皮试
　　青霉素皮试阳性的出现时间与几率，可因时、因地、因人、因药、因操作技巧、加药方法等而有很大不同。国内有人对100例皮试阳性者再次皮试，仅1例表现为阳性结果，国外的重复试验结果阴性率亦达87.6%（85/97）。对第2次皮试阴性的患者给药后，过敏反应的出现几率并不大于无过敏史者。因此对曾有过敏史确需用药可再做皮试。但皮试方法宜先用划痕试验法，同时对侧做生理盐水对照，密切观察，两侧结果相同者可判为阴性，再用皮内皮试法最后确定。如局部出现迅速而剧烈的反应，立即将试剂擦洗赶紧，不再作皮内试验。

以前药物少的时候，有使用脱敏注射的方法，

青霉素过敏者的脱敏处理
作者：孙娟    作者单位：太钢总医院，山西 太原 030003

【摘要】  　　目的：通过对青霉素过敏者的脱敏处理，使青霉素能够成为敏感性疾患的首选药物。方法：6 d脱敏法、3 h脱敏法、逐渐增加剂量脱敏法可使青霉素过敏者脱敏。结果：青霉素经反复多次注射后，与机体致敏靶细胞相作用，使其所产生的多种生物活性物质数量逐渐减少，不足以引发明显的过敏反应。结论：在临床必要的情况下，可使用脱敏方法对青霉素过敏者进行脱敏。脱敏处理需谨慎。

【关键词】  青霉素；肾上腺素；脱敏

　　青霉素(PG)用于临床已有70年，其特定的抗菌作用至今仍不能被其他抗生素所完全取代。当青霉素被临床首选为治疗敏感性疾患时，患者又对青霉素过敏，在特定条件下，偶尔有必要对青霉素过敏者进行认真脱敏处理。若脱敏取得成功，则可进行青霉素有效治疗。现就此作一简要介绍。

　　1  资料与方法

　　1.1  6 d脱敏法(见表1)表1  6 d脱敏法（略）   

　　表中3种药物分别在用青霉素前10 min、30 min和1 h应用。经6 d 6次脱敏处理后，患者未出现任何不良反应，即表示脱敏成功。应在严密监护下用治疗剂量的青霉素进行注射。本法仅用于慢性敏感性微生物感染的治疗。如梅毒、软性下疳、放线菌病和风湿热等。

　　1.2  3 h脱敏法(见表2)表2  3 h脱敏法（略）

　　在脱敏处理前1 h口服赛庚啶8 mg和10 min前注射肾上腺素，经3 h 6次脱敏处理后，患者未出现任何不良反应，即表示脱敏取得成功。可在严密监护下应用治疗剂量青霉素注射。本法适用于急性重度敏感性微生物感染。如感染性心内膜炎、脓毒症、急性淋病、破伤风、产气荚膜杆菌感染、流行性脑脊髓膜炎、急性丹毒、炭疽、白喉、钩端螺旋体病和念珠状链杆菌感染等。

　　1.3  逐渐增加剂量脱敏法
   
　　徐叔云［2］教授建议：从最小青霉素量开始每隔1 h逐渐逐次增加青霉素剂量，直至用到治疗剂量青霉素，仍无任何不良反应时，即为脱敏成功。可在严密监护下用治疗剂量青霉素注射。具体青霉素剂量：1 U，5 U，10 U和50 U均为皮内注射，无不良反应时再以100 U和1 000 U皮下注射，继而以1万U和10万U肌肉注射，直至100万U肌肉注射后，患者未出现任何不良反应，即表明脱敏成功。可开始用治疗剂量青霉素注射。在进行脱敏操作前10 min和30 min各注射肾上腺素和口服赛庚啶8 mg即可。

　　2  结果
   
　　最小剂量特异性变应原(PG)［3］分别逐次进入机体后，青霉素与有限数量的致敏靶细胞相作用后，使其所产生或释放的多种生物活性物质数量逐渐减少，从而不足以引发明显的过敏反应。同时IgE在体内作用时间短暂而又无蓄积效应，故在很短时间内微小量变应原经反复多次注射后，可使机体致敏靶细胞分期、分批地脱敏，直至最后取得全部致敏靶细胞脱敏并解除机体的致敏状态，从而获得脱敏成功。

　　3  讨论
   
　　6 d脱敏法适用于慢性敏感性微生物感染的治疗，3 h脱敏法适用于急性重度敏感性微生物感染的治疗。有了以上几种青霉素脱敏的方法，在临床上遇到细菌培养对青霉素敏感，但患者又对青霉素过敏的矛盾时刻，在必要的情况下可进行脱敏操作。脱敏处理有以下几点注意事项：严格选择青霉素脱敏对象，必须有细菌学、免疫学和细菌药物敏感试验证据；告知患者脱敏处理的必要性和风险性，取得其同意，并签字认可，经科主任批准后执行；脱敏处理必须都在ICU内进行；脱敏处理不能作常规使用；超敏反应者禁用；脱敏成功后的青霉素治疗应在ICU内进行，仍需要严密监护，并做记录；对青霉素脱敏成功并不能代表对青霉素系列药品都已脱敏。

【参考文献】
  　　［1］上海第一医学院华山医院.怎样正确使用青霉素、链霉素［M］.北京：人民卫生出版社，1974：14?15.〖1〗

　　［2］徐叔云.临床用药指南［M］.合肥：安徽科学技术出版社，2001：58.〖1〗

　　［3］Golembiewski J A.Allergic reactions to drugs：implications for preoperative care［J］.J Perianesth Nurs，2007，77(6)：393?398.

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学习了，谢谢老师分享

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