保留脾脏的第10组与11组淋巴结整体清扫在胃癌D2根治术中的应用价值——何磊 文刚

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何磊 文刚 涂从银 陶应田 丁丁

通信作者:何磊

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中华消化外科杂志2016年11月第15卷第11期1113-1117页

[size=1em]作者单位

安徽医科大学第三附属医院胃肠外科

安徽省肿瘤医院腹部肿瘤外科

摘      要

目的 探讨保留脾脏的第10组与11组淋巴结整体清扫在胃癌D2根治术中应用的可行性和安全性｡方法 采用回顾性描述性研究方法｡收集2013年1月至2016年5月安徽医科大学第三附属医院收治的32例进展期胃上部癌患者的临床病理资料｡患者均由同一手术团队施行开腹根治性全胃切除(胃癌D2根治术)和托出式保留脾脏第10､11组淋巴结整体清扫术｡观察指标:手术时间､术中出血量､第10组和11组淋巴结清扫时间､淋巴结清扫数目､阳性淋巴结数目､淋巴结阳性率､淋巴结转移率､肿瘤组织学分型､pTNM分期､术后住院时间､术后并发症(脾脏移位､脾扭转､脾梗死､吻合口漏､胰液漏､淋巴液漏)和随访情况｡采用定期门诊复查和电话方式进行随访,随访内容为肿瘤学预后情况,随访时间截至2016年9月｡正态分布的计量资料以x±s表示｡计数资料以率表示｡结果 32例进展期胃癌患者中,胃体癌12例,贲门癌20例,均行开腹根治性全胃切除术(胃癌D2根治术),成功施行保留脾脏第10､11组淋

巴结整体清扫｡32例患者手术时间为(242±34)min,术中出血量为(98±67)mL｡第10组淋巴结清扫时间为(30±12)min,第11组淋巴结清扫时间(8±3)min｡共获取141枚第10组淋巴结,(3.8±2.4)枚/例,阳性淋巴结22枚,淋巴结阳性率为15.60%(22/141),第10组淋巴结转移率为18.75%(6/32)｡共获取168枚第11组淋巴结,(4.0±3.6)枚/例,阳性淋巴结36枚,淋巴结阳性率为21.43%(36/168),第11组淋巴结转移率为25.00%(8/32)｡32例患者肿瘤组织学分型:高分化8例,中分化腺癌14例,低分化腺癌10例｡pTNM分期:ⅡB期17例､ⅢA期15例｡32例患者术后住院时间为(12.9±1.8)d｡32例患者术后均无脾脏移位､脾扭转､脾梗死､吻合口漏､胰液漏或死亡等严重并发症发生,1例出现淋巴液漏,术后引流通畅,术后3周自愈｡32例患者均痊愈出院,并行SOX方案化疗6~8个疗程｡32例患者均获得随访,随访时间为4~44个月,无胃癌术后复发､转移和死亡患者｡结论 保留脾脏的第10､11组淋巴结整体清扫在进展期胃上部癌D2根治术中的应用安全可行｡

关  键  词

胃肿瘤; 淋巴结清扫术; 胃癌根治术; 整体切除

胃癌D2手术已成为进展期胃癌的标准手术方式,第3版日本胃癌诊断与治疗指南建议对胃上部癌,尤其是胃大弯侧癌,应行脾切除以彻底清扫第10､11组淋巴结,2014年第4版指南对此未作修改｡但是大部分学者认为:对胃上部癌行预防性脾切除术是不恰当的,对术中发现脾门淋巴结肿大是否行脾切除术意见也不一致,但保留脾脏的第10､11组淋巴结清扫术在国内已被学者接受[1-3]｡本研究回顾性分析2013年1月至2016年5月安徽医科大学第三附属医院收治的32例进展期胃上部癌患者的临床病理资料,探讨保留脾脏的第10组与11组淋巴结整体清扫在胃癌D2根治术中应用的可行性和安全性｡

1 资料与方法

1.1 一般资料

  采用回顾性描述性研究方法｡收集32例进展期胃上部癌患者的临床病理资料,其中男17例,女15例;年龄40~78岁,平均年龄64岁｡本研究通过安徽医科大学第三附属医院伦理委员会审批｡患者及家属术前均签署手术知情同意书｡

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准:(1)术前病理学检查证实为胃癌｡(2)首次接受胃癌手术｡(3)临床病理资料完整｡  

排除标准:(1)虽完成托出式第10､11组淋巴结清扫但不符合整体切除原则｡(2)术前曾接受新辅助化疗｡

1.3 保留脾脏第10､11组淋巴结整体清扫手术方法

  由同一组医师行开腹根治性全胃切除术(胃癌D2根治术)和托出式保留脾脏第10､11组淋巴结整体清扫术｡第1步:步骤与常规胃癌根治术相同[4]｡沿横结肠切断胃结肠韧带,并剥除横结肠系膜前叶至胰腺上缘｡根部离断结扎胃网膜右动､静脉,贴肝脏离断肝胃韧带,解剖肝十二指肠韧带左侧部分,显露肝固有动脉､门静脉､胃十二指肠动脉起始部｡根部结扎离断胃右动､静脉,幽门下2cm处离断十二指肠,残端封闭｡然后向左上掀起胃体,解剖､显露肝总动脉,用血管吊带吊起,自右向左解剖､切除周围淋巴结合脂肪组织｡根部结扎离断胃左静脉,起始部离断､结扎胃左动脉,显露腹腔干､脾动脉起始部,切除周围淋巴结合脂肪组织,电刀向左解剖直至贲门右食管｡至此,已清扫第1､3､5､6､7､8､9组淋巴结,第12a 组､部分12p组､11p组(脾动脉起始段)淋巴结｡

  第2步:离断脾结肠韧带,游离胰体尾后的疏松组织间隙,在肾前筋膜､左肾脂肪囊前方游离疏松组织,术者右手向右侧托住脾脏,电刀沿侧腹膜游离并离断脾膈韧带和胃底膈肌相连腹膜,将全胃､脾脏托出切口外(图1,2)｡然后紧贴脾脏切开脾胃韧带､自左向右解剖脉络化脾门血管直至胰尾和脾､动静脉主干,整体向右上方掀起第10､11d组淋巴结合脂肪组织(图3~8),将脾脏放回脾窝(图9)｡沿左肾上腺前方锐性游离贲门后壁,游离膈下食管4~6cm,离断食管,整体移除包括全胃和区域淋巴结手术标本｡

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图1 清扫第1､3､4d､4sb､5､6､7､8､9､12a､11p组淋巴结,离断幽门下2cm十二指肠､脾周韧带､胰体尾后间隙､胃底和膈肌相连的腹膜

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图2 将全胃(↓)､脾脏(→)､胰体尾托出切口外

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图3 紧贴脾脏切断脾胃韧带､自左向右解剖脾门血管直至胰尾和脾动静脉主干,整体清扫第10组淋巴结

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图4 向右上方掀起远胃大弯,从左向右脉络化脾动脉(↓),清除第11d组淋巴结

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图5 第10组淋巴结清扫后,脾门血管脉络化(→)

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图6 第11组淋巴结清扫后,脾动脉脉络化(↑)

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图7 整体清扫第10､11组淋巴结同时切除受肿瘤侵犯的胰体尾

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图8 腹腔干(↑)､脾动脉近端(→)､肝总动脉(←)､胃十二指肠动脉脉络化(↓)

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图9 第10､11组淋巴结清扫后,将脾脏(↓)放回脾窝

1.4 手术质量控制标准

  (1)患者均施行根治性全胃切除术,彻底清除区域淋巴结,清除范围合理,淋巴结清扫范围至少达到D2,手术标本切缘无癌细胞残留｡(2)手术切除和淋巴结清扫范围准确,主干血管根部结扎｡(3) 联合脏器切除必须完全切除肿瘤侵犯部分或全部, 包括胰体尾切除､部分肝叶切除｡(4)术中经鼻置空肠营养管,**排气后逐渐增量给予肠内营养｡

1.5 观察指标

  观察患者手术时间､术中出血量､第10组和11组淋巴结清扫时间､淋巴结清扫数目､阳性淋巴结数目､淋巴结阳性率､淋巴结转移率､肿瘤组织学分型､pTNM分期､术后住院时间､术后并发症(脾脏移位､脾扭转､脾梗死､吻合口漏､胰液漏､淋巴液漏)和随访情况｡

1.6 随访

  采用定期门诊复查､电话方式进行随访,随访内容为肿瘤学预后情况,随访时间截至2016年9月｡

1.7 统计学分析

  应用SPSS12.0统计软件进行分析｡正态分布的计量资料以x±s表示｡计数资料以率表示｡

2 结果

  32例进展期胃癌患者中,胃体癌12例,贲门癌20例,均行开腹根治性全胃切除术(胃癌D2 根治术),成功施行保留脾脏第10､11组淋巴结整体清扫｡32例患者手术时间为(242±34)min,术中出血量为(98±67)mL｡第10组淋巴结清扫时间为(30±12)min,第11组淋巴结清扫时间(8±3)min｡共获取141枚第10组淋巴结,(3.8±2.4)枚/例,阳性淋巴结22枚,淋巴结阳性率为15.60%(22/141),第10组淋巴结转移率为18.75%(6/32)｡共获取168枚第11组淋巴结,(4.0±3.6)枚/例,阳性淋巴结36枚,淋巴结阳性率为21.43%(36/168),第11组淋巴结转移率为25.00%(8/32)｡32例患者中,2例胃体癌侵犯胰体尾,均有第11组淋巴结转移,1例出现第10淋巴结转移｡32例患者肿瘤组织学分型:高分化8例,中分化腺癌14例,低分化腺癌10例｡pTNM分期:ⅡB期17例､ⅢA期15例｡32例患者术后住院时间为(12.9±1.8)d｡32例患者术后均无脾脏移位､脾扭转､脾梗死､吻合口漏､胰液漏或死亡等严重并发症发生,1例出现淋巴液漏,术后引流通畅,术后3周自愈｡32例患者均痊愈出院｡32例患者术后SOX方案6~8疗程化疗｡32例患者均获得随访,随访时间为4~44个月,无胃癌术后复发､转移和死亡患者｡

3 讨论

3.1 第10组淋巴结清扫的必要性和适应证

  进展期胃癌占我国所有胃癌的92%~95%,其病变深度已超过黏膜下层,且随着浸润程度的增加淋巴结转移率逐渐增高,第10组淋巴结在中上1/3 胃癌中的转移率为8.8%~20.9%[5-8]｡这与本研究结果相似｡胃癌D2淋巴结清扫术要完成区域淋巴结清扫必须要做到相关重要血管的脉络化,规范的D2手术在我国还没有广泛开展,真正意义上的血管脉络化和淋巴结清扫只有少数大型医院的部分医师开展,血管脉络化程度各医师掌握程度也不尽一致[9]｡对于进展期胃上部癌第10､11组淋巴结是第二站淋巴结,日本胃癌治疗指南全胃切除D2淋巴结清扫的要求包括了对第10､11组淋巴结清扫｡但国内专家对于清扫第10组淋巴结的观点不一致｡目前,对于cT1~2期中上部胃癌可施行限制性的第10组淋巴结清扫,对于cT3期及以上的患者应行根治性清扫的观点较一致[9-10]｡也有学者认为:第10组淋巴结阳性患者的预后明显较第2站淋巴结转移者预后差,第10组淋巴结转移应被看作不可治愈的因素[9-10]｡但是这些研究均为回顾性,证据级别偏低｡

3.2 保留脾脏的第10､11组淋巴结整体清扫的技术要点

  已有的研究结果表明:胃癌手术中淋巴结清扫的彻底性是影响进展期胃癌患者预后的重要因素[11-12]｡而脾脏是人体最大的免疫器官,因此,保留脾脏的脾门淋巴结清扫也越来越被外科医师重视[13-14]｡目前保留脾脏的脾门淋巴结清扫主要方法有原位脾门淋巴结清扫和托出式脾门淋巴结清扫两种｡腹腔镜和达芬奇机器人手术系统胃癌根治术中,因手术视野更清晰,术者常施行原位淋巴结清扫术,该方法不离断脾周韧带不游离胰尾后疏松间隙, 直接脉络化脾门血管清扫脾门淋巴结[15-16]｡托出式脾门淋巴结清扫的方法:网膜囊外全胃切除并清扫第1~9组淋巴结,部分第12､14组淋巴结后,切除全胃移去手术标本,然后离断脾结肠韧带､脾膈韧带､胰尾和部分胰体后间隙,托出脾脏,从脾动脉起始部由右向左将脾动静脉及脾门血管骨骼化,清扫脾门淋巴结｡

  无瘤原则是肿瘤根治术中的基本原则｡肿瘤根治术要求解剖是一个连续过程,即整块切除原则,肿瘤根治术或联合根治术病灶整体切除是指将原发灶､受侵犯器官组织､所属淋巴结完整切除并移出手术视野的过程｡如果将原发灶切除后再行受侵犯器官组织切除､淋巴结清扫及对可疑淋巴结采取“摘葡萄”式的清扫有悖于无瘤原则｡非整块切除可能导致脉管中微小转移灶自断端逸出并种植于手术视野和游离腹腔[17]｡本研究中成功施行符合整体切除原则的托出式整体第10､11组淋巴结清扫术,该手术方式避免了第10､11组淋巴结的分块切除清扫,保证了全胃及肿瘤､胃周淋巴结由远及近解剖, 保证了第10､11组淋巴结清扫做到了整体切除,整体移除手术标本｡

  脾脏特殊的脆弱质地､脾门窄而深的解剖间隙及脾门丰富复杂的血管走行,是保留脾脏脾门淋巴结清扫术的难点｡只有经验丰富的胃癌专科医师施行该手术才是安全的｡术后并发症主要包括:腹腔内出血､胰液漏､脾脏移位､脾梗死[18-19]｡胃癌术中发生医源性脾损伤中小的损伤行电凝止血或修补, 止血失败或出血量较大的损伤常行脾切除术[20]｡笔者团队前期行200余例脾门淋巴结清扫过程中出现不同程度的脾损伤11例,均行电凝止血和修补后治愈,无一例行脾切除术,托出式脾门淋巴结清扫时术野显露清楚,脾损伤修补成功率更高｡脾门血管变异多､血管分支较细小,易发生损伤,脾动脉血管分2~3支分别进入脾门中央､上极和下极,中央支最粗;其次是分2支进入脾脏,静脉则与动脉伴行｡脾门淋巴结合脂肪组织与脾门血管间联系不紧密, 尤其静脉血管,无血管分支处用血管钳轻推即可分离,沿动脉分支由左向右解剖,脾门血管主要分支可完整显露和保留,脾动脉壁厚一般不会损伤,静脉壁薄相对动脉容易损伤,小静脉分支损伤可以直接结扎,较大静脉分支损伤可用4-0Prolene线修补｡本研究在整体脾门淋巴结合脂肪组织清除时自左向右解剖,不仅可以做到整体切除还便于保护脾门血管避免损伤,特别是脾脏上､下极较细小分支｡

  胰尾胰腺实质和脾门淋巴结及脂肪组织以一层薄网状结缔相连,电刀稍作分离便有清楚､明显的界限,一般不会损伤胰尾,清扫第11组淋巴结要注意保留脾动脉胰体尾分支｡笔者团队术中发现脾动脉在胰腺上缘一般有2~4支分支｡笔者团队的经验是:至少保留2支,避免出现胰体尾坏死,脾动脉体贴胰腺上缘,容易显露,第11d组淋巴结清扫难度不大,必要时可用血管吊带将脾动脉远端稍向上牵拉｡托出式第10､11组淋巴结清扫后,由于脾脏周围韧带完全离断,脾脏与腹腔只有脾动､静脉血管相连, 而脾脏又无法与侧腹膜､膈肌缝合固定,可能存在脾脏移位､扭转､梗死可能｡笔者团队的经验是:术后医嘱常规平卧或半左侧卧位72h,也有文献报道平卧48h即可[12,21]｡少数脾脏有呈条索状脾膈韧带, 可以缝合固定,且都是脾脏体积较大者｡本研究中采用上述方法施行手术,患者术后无严重并发症发生,仅1例患者出现淋巴液漏,经保守治疗治愈｡

  综上所述,对于进展期胃癌强调行规范的胃癌D2手术同时,还应遵循无瘤观念和整体切除原则｡良好的外科理论知识､娴熟的解剖技巧和经验,手术中精心､精细操作,进展期胃上部癌第10､11组淋巴结清扫可以做到整体切除,安全可行,值得临床推广和应用｡