【胃癌临床研究】淋巴结清扫数目对不同部位胃癌预后的影响

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作者：沈凯 叶颖江 谢启伟 梁斌 尹慕军 杨晓东 姜可伟 王杉

摘要  

目的

探讨淋巴结清扫数目对不同部位胃癌长期预后的影响。

方法

回顾性分析北京大学人民医院胃肠外科自1998年1月至2009年12月临床病理资料完整的胃癌患者1 637例，比较不同淋巴结清扫数目对不同部位胃癌患者总体生存(overall survival，OS)及无进展生存(progression free survival，PFS)的影响。

结果

本组胃远端癌与胃体癌的OS(P＝0.352)和PFS(P＝0.386)相比差异无统计学意义，但预后均优于近端胃癌(OS：P<0.01；PFS：P<0.01)和全胃癌(OS：P<0.01；PFS：P<0.01)。淋巴结清扫数目为15～29个胃体癌患者的PFS优于淋巴结清扫数目≤14个患者(P＝0.009)，但淋巴结清扫数目≥30个胃体癌患者与淋巴结清扫数目为15～29个患者的PFS和OS相比差异均无统计学意义(均P>0.05)；淋巴结清扫数目对胃近端癌、远端癌和全胃癌预后无影响(均P>0.05)。

结论

较多的淋巴结清扫数目可能改善胃癌预后，但不同部位的胃癌预后可能从淋巴结清扫数目获益度不同。

目前的研究表明：包括淋巴结清扫数量、肿瘤分期、肿瘤部位等临床病理特点及治疗策略是影响胃癌预后的重要因素，其中淋巴结清扫数量曾一度是评价胃肠外科医生手术质量和根治程度的标尺[[url=]1[/url],[url=]2[/url]]。不同部位胃癌有不同的淋巴结转移途径和规律，淋巴结清扫数量对不同部位的胃癌预后的影响是否有差异尚不明确。本研究对1 637例胃癌患者的临床病理资料进行回顾，分析淋巴结清扫数量对不同部位胃癌预后的影响，旨在对胃癌淋巴结清扫的外科个体化治疗提供客观依据。

资料与方法

一、一般资料

连续收集1998年1月至2009年12月于北京大学人民医院胃肠外科接受胃癌根治性切除的1 637例患者，其中男1 108例，女529例；年龄17～93岁，中位年龄65岁。所有病例均为原发灶根治性D2切除，非急诊手术，不合并其他恶性肿瘤，术前均未接受新辅助放疗和化疗。治疗计划经多学科协作模式讨论及患者意愿决定。肿瘤部位：近端胃(16.0%)、中部胃(18.2%)、远端胃(63.1%)和全胃(2.7%)；肿瘤分化程度：高分化(3.9%)、中分化(23.0%)和低分化(73.1%)；TNM分期：Ⅰ期(15.9%)、Ⅱ期(22.8%)、Ⅲ期(54.7%)、Ⅳ期(6.6%)；淋巴结清扫数目：≤14个(18.8%)、15～29个(67.7%)、≥30个(13.7%)。患者术后2年内每3个月随访1次，3～5年内每6个月随访1次，此后每年随访1次，随访率为92.5%。

二、分析指标

分析不同淋巴结清扫数量(≤14个、5～29个和≥30个)对位于不同部位胃癌(近端胃、中部胃、远端胃和全胃)的总体生存(overall survival, OS)和无进展生存(progression free survival, PFS)的影响。

三、统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。对计量资料采用***样本t检验，计数资料采用χ2检验，采用Kaplan-Meier法绘制OS和PFS生存曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、不同部位胃癌患者的预后

远端胃癌的OS和PFS与胃体癌的相比差异无统计学意义(P＝0.352、0.386)；但远端胃癌的OS和PFS均优于近端胃癌(OS：P<0.01；PFS：P<0.01)和全胃癌(OS：P<0.01；PFS：P<0.01)([url=]图1[/url])。

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图1 不同部位胃癌患者预后的生存曲线　1A：总生存曲线；1B：无进展生存曲线

图2 不同淋巴结清扫数目对胃近端癌患者生存的影响　2A：总生存曲线；2B：无进展生存曲线

图3 不同淋巴结清扫数目对胃体癌患者生存的影响　3A：总生存曲线；3B：无进展生存曲线

图4 不同淋巴结清扫数目对胃远端癌患者生存的影响　4A：总生存曲线；4B：无进展生存曲线

图5 不同淋巴结清扫数目对全胃癌患者生存的影响　5A：总生存曲线；5B：无进展生存曲线

二、淋巴结清扫数目对胃近端癌患者预后的影响

清扫淋巴结数目≥30个、15～29个和≤14个患者的OS和PFS相比差异均无统计学意义(OS：≥30个比15～29个，P＝0.231; ≥30个比≤14个，P＝0.223；15～29个比≤14个，P＝0.790)(PFS: ≥30个比15～29个，P＝0.645；≥30个比≤14个，P＝0.401；15～29个比≤14个，P＝0.448)([url=]图2[/url])。

三、淋巴结清扫数目对胃体癌患者预后的影响

清扫淋巴结数目≥30个胃体癌患者的PFS优于≤14个者(P＝0.009)，但两者的OS相比差异无统计学意义(P＝0.063)。清扫淋巴结数目≥30个患者的OS和PFS与清扫淋巴结数目15～29个患者的相比，差异均无统计学意义(P＝0.172、0.195)。清扫淋巴结数目15～29个患者的PFS优于清扫淋巴结数目≤14个者(P＝0.038)，两者的OS相比差异无统计学意义(P＝0.299)([url=]图3[/url])。

四、淋巴结清扫数目对胃远端癌患者预后的影响

清扫淋巴结数目≥30个、15～29个和≤14个患者的OS和PFS相比差异均无统计学意义(OS：≥30个比15～29个，P＝0.414；≥30个比≤14个，P＝0.134；15～29个比≤14个，P＝0.363)(PFS：≥30个比15～29个，P＝0.713；≥30个比≤14个，P＝0.154；15～29个比≤14个，P＝0.263)([url=]图4[/url])。

五、淋巴结清扫数目对全胃癌患者预后的影响

清扫淋巴结数目≥30个、15～29个和≤14个的患者的OS和PFS相比差异均无统计学意义(OS：≥30个比15～29个，P＝0.153；≥30个比≤14个，P＝0.642；15～29个比≤14个，P＝0.970)(PFS：≥30个比15～29个，P＝0.226；≥30个比≤14个，P＝0.642；15～29个比≤14个，P＝0.991)([url=]图5[/url])。

讨论

研究表明，胃癌的临床病理特点具有一定的地区差异，比如：西方国家比东方国家有更高的胃近端癌和弥漫性胃癌比例等[[url=]3[/url]]，但文献中大部分数据来自日本和韩国[[url=]4[/url]]，而我国大样本的胃癌临床病理资料报道较少。在本组资料中，胃近端癌的比例占16%，低于美国纪念斯隆-凯特林癌症中心报道的胃近端癌比例(39%)，而高于韩国报道的胃近端癌比例(9%)[[url=]5[/url]]。另外，本资料中早期胃癌占15%，低于日本[[url=]6[/url]](约50%～70%)和韩国[[url=]7[/url]](无症状患者74%～78%，有症状患者26%～36%)，可能与两国在全国范围内开展较好的早期胃癌筛查项目有关。

有学者发现，对于T3期胃癌患者，阴性淋巴结清扫数目对患者的预后有***预测作用，证明清除越多的淋巴结，越有可能清除可能存在的微小阳性淋巴结或微小转移灶，因此推荐应当增加淋巴结清扫数目[[url=]8[/url]]。但也有研究表明，淋巴结清扫过程中需要血管骨骼化，会增加血管损伤的概率，从而引起术后出血等并发症[[url=]9[/url]]。提示应当根据患者的具体情况，如肿瘤位置、病理类型以及术前影像学评估等方面进行适当的个体化治疗，避免盲目扩大淋巴结清扫，对患者造成不必要的并发症。

本研究发现，不同淋巴结清扫数目仅对胃体癌的预后有影响，而与胃近端癌、远端癌和全胃癌的预后无关，提示清扫过多的淋巴结仅可以改善胃体癌患者的预后。另外，本资料显示，清扫淋巴结数目15～29个胃体癌患者的PFS优于清扫淋巴结数目≤14个者，而清扫淋巴结≥30个胃癌患者的OS和PFS与清扫淋巴结数目15～29个的患者相比差异均无统计学意义。我们推测，较多的淋巴结清扫数量可以使胃体癌患者的预后得到改善，可能与胃体部癌淋巴结转移范围有关，清扫≥15个淋巴结可能降低肿瘤的复发或转移率，而进一步清扫≥30个淋巴结则患者的预后不再获益。

参考文献（略）