高龄女性心绞痛入院后，突发咯血2天

x****n

【一般情况】性别：女 年龄：91岁 职业：城镇居民
【主诉】反复胸闷、气短，心前区不适15年，再发伴活动后加重3天
【现病史】于15年前劳累或者情绪激动时出现胸闷、气短症状，伴心前区不适，持续约10分钟，呈闷痛，范围如“拳头”大小，无明显放射痛。休息后缓解。未含服药物。曾就诊于当地医院经查诊断为“冠心病”，给予扩张冠脉治疗后症状缓解。平时发作坚持服用麝香保心丸维持治疗。于3天前始自觉活动耐量下降较前明显，活动后胸闷、气短明显，心前区不适感，夜间平卧时有憋闷感，时有心悸，症状发作频繁，休息后或含服速效救心丸后症状可缓解。今晨觉症状再发加重，为求进一步诊治今来我院。病来无发热，无盗汗，无恶心呕吐，无意识障碍，无肢体运动障碍，无抽搐及二便失禁，饮食欠佳。睡眠可，二便正常。
【既往史】发现血压升高10年，最高血压达180/120mmhg，平时口服氨氯地平降压有效，偶測血压150/90mmHg。
【查体】发育正常，营养中等，神清语明，自主**，轮椅推入病房，查体合作，问答合理。血压120/70mmHg。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张，头颅无畸形。眼球活动自如，无视野缺损，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。双肺叩诊音清，两肺未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心律80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。各关节活动自如，双下肢无水肿，四肢肌张力正常，肌力5级。双侧Babinski征(-)。颈软，无抵抗。克氏征阴性。
【辅助检查】
心电图：T波异常。
胸部DR：双肺慢性间质性炎变，主动脉粥样硬化改变。
腹部B超：脂肪肝，肝囊肿。
尿常规：WBC 198/ul
血钾：3.4mmol/L。
血常规、肝功、肾功、血脂、血糖均正常。肌钙蛋白阴性。


【诊断】
冠心病，不稳定性心绞痛
心功能II级
低钾血症
尿路感染
脂肪肝
肝囊肿


【治疗】
扩冠：单硝酸异山梨酯；
降压靶器保护：氨氯地平，厄贝沙坦；
活血心脏保护：愈心痛，果糖
补钾
心脑血管病预防：阿司匹林，辛伐他汀

【过程】
治疗后第三天，凌晨咯血10-20ml，鲜红无凝块，无咖啡色物，口腔内未见破溃
治疗后第四天，凌晨再次咯血10ml，鲜红无凝块。
立即查肺部CT，
报告如下帖（暂隐含，48小时后公布）：

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【讨论】
1.您感觉患者是什么原因咯血？
2.遇到这种情况，除了积极转上级医院排查，停阿司匹林抗血小板，活血的药物也停吗？

a****生

咯血常见的病因包括肺结核、支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、肺炎、慢性支气管炎、肺吸虫病、二尖瓣狭窄、某些血液病（如血小板减少性紫癜、白血病、血友病）。根据楼主提供的信息分析，患者有高血压、冠心病史，咯血系在治疗冠心病的过程中突然发生，具有突发、再发特征，结合患者年龄因素与查体，可基本排除支扩、肺脓肿、慢支、白血病、二尖瓣狭窄的可能性，应该考虑肺癌、支气管肺血管发育不良、肺栓塞、肺淤血、支气管异物等可能。其中肺癌与肺栓塞需重点除外。肺结核可能性存在，鉴于既往无症状，暂不考虑。
关于处理，窒息和休克是咯血的主要并发症，也是致死的主要原因。需密切观察，积极治疗。建议停用阿司匹林抗血小板外，活血的药物也可暂时停用，以免加重咯血，造成不必要的**。

雅*

治疗后第三天，凌晨咯血10-20ml，鲜红无凝块。
治疗后第四天，凌晨再次咯血10ml，鲜红无凝块。
如果是鲜红色血液，可能性最大的就是与支气管扩张类似的发病原因导致。也不排除肺CA的可能性。静候CT的结果公布。
出现咯血之后，在冠心病及心绞痛的治疗已经平稳后的前提下，尽量不用阿司匹林及活血的药物吧。

a****9

此次心前区不适无明显心脏疾病诱因(感染，劳累)，胸痛不明确，咯血，老年女性活动少，伴随呼吸困难警惕肺栓塞！这是致命急症。双下肢深静脉彩超，结合肺动脉cta基本可以肯定该诊断。至于考虑到了肺栓，当然不能停！不然会引起反跳性高凝状态，加重肺栓后果。像支扩，结核，感染没病史尚不重点考虑。期待公布结果，谢谢！
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此消息发自Android版诊疗助手

a****i

考虑是药源性原因，患者高龄肝肾解毒排毒能力降低，长期服用地平中毒已深，阿司匹林是直接诱发原因．首先需把所有能降低凝血的药都停下来，如血不止，可用大剂量云南白药止血．

a****g

咯血原因可为冠心病或扩心病心衰，治疗以抗心衰，改善心肌供血及心肌代谢等综合治疗。阿司匹林和活血药可暂停观察。

s****u

我个人比较赞同肺栓塞，建议尽快行肺CTA。
如果是肺栓塞引起的咯血，需要抗凝甚至溶栓，至少不宜用止血药。
至于停用阿司匹林和活血药，确有必要，但不是因为出现咯血症状而直接停用，而是因为使用抗凝药或溶栓药避免继发性出血。

s****u

顺便就咯血谈些个人体会，也跟大家一起讨论。
相对而言，咯血的病因并不是特别复杂，但病因不同，处理原则也大相径庭。
对于肺结核、支扩，常要用垂体后叶素，辅以止血药，当然根本治疗还是抗感染；
对于二尖瓣狭窄等心脏疾病，则不能用垂体后叶素，而要按心衰治疗；
对于肺栓塞，则不能用止血药，而要抗凝，甚至溶栓。
因此处理咯血时，基本病因的鉴别至关重要。

付*素

阿斯匹林引起血小板减少导致出血