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[问题求助] 右胸疼痛

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发表于 2017-6-14 15:25 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者男,72岁,高血压7年,平时服尼群地平片,血压控制良好,一直稳定在120/70左右,血糖血脂正常,无其他慢性病史。5天前在河边划小木船时右前胸**偏左大概半个拳头大小部位突发疼痛,疼痛不甚剧烈,伴出汗,十多分钟后缓解,无胸闷,无呼吸困难。此情况持续2天,每天发生2到3次,均自行缓解。前天上午8时,当时患者正在划小木船,该情况又出现,此次右前胸疼痛剧烈,过1小时不缓解,仍无胸闷,无呼吸困难,痛处固定,无放射痛。患者诉此次伴恶心,出汗甚多。听诊正常,血压88/58,心律52,血尿常规正常,胸片,腹部B超正常,常规心电图未见明显异常。患者自带复方丹参滴丸,含服1小时后疼痛减轻。昨天去上级医院做动态心电图,上午报告出来了,如图。上级医师认为暂时按冠心病服药治疗,开了拜阿司匹林,曲美他嗪口服。至于为什么会在右胸前疼痛,未作详细说明。请教各位,此患者右胸疼痛还应考虑什么疾病?根据动态心电图结果,对心脏方面的问题,又该如何治疗?谢谢。
微信图片_20170614151825.jpg

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发表于 2017-6-14 17:14 | 显示全部楼层
这个患者就是一个胸痛的鉴别诊断,但是你没有进行体格检查的描述 ,无法鉴别 ,大体可以这么考虑 :

1 危及生命的致死性胸痛,严重疾病比如:主动脉夹层 主动脉瘤或心血管疾病 — 可能性比较大
依据
1 老年男性  高血压病史
2动态中发病,右侧胸痛靠近胸骨体旁
3疼痛剧烈伴出汗 低血压和心律改变
4胸片心电图腹部B超无明显异常
建议进行胸部大血管MRI或相关检查 进行排除
2普通胸痛
不太支持,病史资料太少了。


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yjb5200120 + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

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发表于 2017-6-14 19:23 | 显示全部楼层
@zyfv 主动脉夹层可能性大,请尽快送患者去相应医院诊治。
发表于 2017-6-15 06:36 | 显示全部楼层
根据楼主提供的有限信息资料,本例右胸痛考虑以下疾病:
1.主动脉夹层或主动脉瘤
2.急性冠脉综合征:①不稳定心绞痛,②非ST段抬高型心梗不除外。
3.右冠状窦瘤破裂?虽多见于青年人群,但鉴于后期动态心电图所见,也需考虑在内。
建议尽快送患者去相应医院诊治。
发表于 2017-6-15 09:07 | 显示全部楼层
天上星星 发表于 2017-6-14 17:14
这个患者就是一个胸痛的鉴别诊断,但是你没有进行体格检查的描述 ,无法鉴别 ,大体可以这么考虑 :

1  ...

谢谢回复。这是我们这一老年医师接诊的患者,未见具体查体过程。当时我私底下也考虑过主动脉夹层,但疼痛位置在右胸,并不在胸骨后或胸骨边,患者前几次发作都是过十几分钟后自行缓解,似乎又不支持,故当时没发表意见。我同事叫该患者去上级医院检查,上级医院的内科主任不知何故也未考虑主动脉夹层,查了动态心电图,开了口服药治疗。今天患者来测量血压,感觉精神不错,血压心律正常,请问还需要建议患者进一步检查已排除主动脉夹层吗?谢谢。
发表于 2017-6-15 10:38 | 显示全部楼层
zyfv 发表于 2017-6-15 09:07
谢谢回复。这是我们这一老年医师接诊的患者,未见具体查体过程。当时我私底下也考虑过主动脉夹层,但疼痛 ...

你先定位这个胸痛是内脏还是体表疼痛 或胸腔疾病疼痛。鉴别是否致死性胸痛是最关键的目的。对患者和对医生至关重要 。
1体表疼痛 -----胸廓外的疾病导致的疼痛 比如 ,脊柱下关节错误 →牵涉痛→相应的脊柱的小关节会出现局部压痛 ,疼痛和脊柱活动有关;右侧肋软骨炎 → 疼痛和胸廓活动有关,局部压痛 ;肋间神经痛 或带状疱疹疼痛→ 局部可以有皮肤触摸疼痛,疼痛和活动无关,后期后局部皮疹,但是疼痛一般不会伴出汗。
2内脏疼痛-----疼痛和胸廓脊柱活动无明显关系,按压无疼痛 ,这个患者右侧**靠左侧 ,这个地方有大血管 (主动脉瘤,主动脉夹层不一定每个患者都会破裂和猝死),肺部 (肺栓塞),心脏(心绞痛或心肌梗塞).这些基本疼痛比较剧烈,一般都会伴出汗血压变化心律。我还是建议进一步检查。
3胸腔疼痛 -----和呼吸活动有关 ,按压缓解 或减轻
发表于 2017-6-15 10:52 | 显示全部楼层
天上星星 发表于 2017-6-15 10:38
你先定位这个胸痛是内脏还是体表疼痛 或胸腔疾病疼痛。鉴别是否致死性胸痛是最关键的目的。对患者和对医 ...

谢谢您详细解答
发表于 2017-6-15 15:41 | 显示全部楼层
1.高度怀疑动脉夹层,建议做血管MRI检查.
发表于 2017-6-15 16:24 | 显示全部楼层
此病人右胸痛首先应除外心梗 (需查心肌酶)、主动脉瘤/主动脉夹层(需心脏大血管彩超)、自发性气胸(需胸片)、肺梗塞(肺薄层CT、D-2聚体)后,可为心肌缺血心律失常所致胸痛。应给予扩张冠脉、血小板受体拮抗剂、他汀类药物及起搏器等治疗。
发表于 2017-6-16 10:52 | 显示全部楼层
划船后出现的胸痛,辅查都正常,肯定考虑肌肉软组织伤。用点止痛药就行了。
发表于 2017-6-16 21:09 | 显示全部楼层
为什么有人首先考虑主动脉夹层?患者血压不高,疼痛部位及发病过程也不符合主动脉夹层的典型表现。
考虑肺栓塞倒是有必要的,要做肺动脉CTA。
此外还要考虑肺癌(包括肋骨转移)、多发性骨髓瘤等。
发表于 2017-6-17 20:47 | 显示全部楼层
謝謝謝樓主分享資料!感激
发表于 2017-7-2 10:06 | 显示全部楼层
天上星星 发表于 2017-6-15 10:38
你先定位这个胸痛是内脏还是体表疼痛 或胸腔疾病疼痛。鉴别是否致死性胸痛是最关键的目的。对患者和对医 ...

老师好。昨天该患者又来了。说已去上级医院做了MIR,结果未见异常。患者现在一般状况良好,血压心律正常,从上次疼痛缓解后到现在,右胸口有过一次隐痛,不过疼痛轻微,不久自动缓解。现在我嘱咐患者暂时还是服用上次上级医院配的阿司匹林肠溶片和复方丹参滴丸外加参脉饮口服液,请问老师是否要调整用药,或者别的好的治疗方案,谢谢。
发表于 2017-7-2 10:09 | 显示全部楼层
继续给药 比较合适 。
发表于 2017-7-2 12:50 | 显示全部楼层
天上星星 发表于 2017-7-2 10:09
继续给药 比较合适 。

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