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[病例讨论] 宫内孕合并宫外孕一例

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发表于 2016-5-8 14:26 | 显示全部楼层 |阅读模式

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【现病史】
患者,女,24岁,G2P0 ,LMP:2000年7月15日。
第一次入院(2000年8月31日),因停经47天入院,要求行人流术入院。
既往月经规律,3/27~28天,量中等。停经后有恶心、呕吐等早孕反应,不能进食,停经38天查尿阳性,8月22日就诊于我院门诊查子宫增大如孕6周+大小,质地软,B超提示"子宫增大,内见有胎囊2.3cm×1.8cm×0.8cm,张力、位置好,未见有胎心,子宫直肠窝件液性暗区,深1.4cm.
8月31日入院行人流术,术中探宫腔深9cm,术中自宫腔内吸出2cm×2cm及1.5cm×1.5cm新鲜绒毛样组织2团,破碎,未送病理检查。术后当天出院。
第二次入院(2000年9月9日~9月15日)出院后**少量出血,量不多,远少于正常月经量,9月6日基本赶紧,此期间无腹痛及发热。9月7日7pm患者突发右下腹疼痛,伴胃胀痛,至10pm加重,行动后加剧,并感剑突下疼痛,无恶心、呕吐,9月7日出现有**出血,为暗红色,量多于平时月经量。疼痛局限于右下腹。不伴有**坠胀感。
9月8日就诊于外院,查尿hCG阳性,WBC 22×109/L,Gran占78.3%,B超提示子宫5.2cm×4.2cm×3.4cm,紧贴子宫右上方见有一团块8.1cm×6.2cm×5.4cm,内见有1.7cm×1.3cm×1.4cm无回声,周围呈中等回声样,子宫后方见有液性暗区,大小约3.7cm×3.6cm×2.0cm,考虑右侧宫外孕可能性大,为进一步诊治转至我院。
【急诊查BP】:
90/70mmHg,P120次/分,T37.8℃。一般可。腹软,双下腹部压痛阳性,反跳痛阳性,以右下腹部为著,移动性浊音可疑。查宫颈举痛可疑,子宫前位,常大,质地中等,活动可,双附件区压痛,反跳痛阳性,右侧增厚,有囊性感未及明显包块,血常规WBC 17.6×109/L,Gran77.2%,HgB110g/L.
请外科会诊后考虑为阑尾炎不除外,先给予抗炎治疗。抗炎一天后复查血象WBC 19.3×109/L,Gran71.6%,腹部症状无缓解,外科会诊后考虑行剖腹探查术。
9月9日行剖腹探查术,术中见腹腔内出血约250ml,可见有陈旧性血凝块,阑尾处有粪石,轻度炎症,左侧附件和子宫左侧,右侧卵巢破裂,周围有血凝块,右侧卵管增粗、充血,伞端见有新鲜血外渗,考虑出血来自于卵管,清除卵巢周围之出血,行右卵巢活检及修补术,右卵管自伞端打开,清除卵管内之积血,及部分组织送病理检查,右侧卵管管腔出血处止血,术中遵家属意见切除阑尾。手术顺利。
手术当日查血βhCG为2687.9mIU/ml,术后14小时βhCG下降为1233mIU/ml,30小时下降为970.1mIU/ml.
病理回报为"右侧卵巢有炎性渗出物、纤维性坏死物及肉芽组织,右侧卵管凝血中件有小团退化的细胞,可能为滋养层细胞。慢性阑尾炎。"术后第六天如期拆线出院。
【诊断】 :
宫内孕合并宫外孕
病例的分析】:
1.【宫内孕】
患者8月31日曾经行人流术一次,术前B超提示宫腔内见有无回声,人流术中刮出肉眼可见的新鲜绒毛(但为破碎的绒毛),这些临床表现均提示有宫内孕的情况,遗憾的是无病理的证实。
2.【宫外孕】
患者在人流术后7天,突发下腹部疼痛,以右下腹部疼痛为甚,尿hCG阳性,因此在诊断上要考虑:
合并有宫外孕:宫内孕合并宫外孕的发生率较低,约为1/3万。在99年期的《中华妇产科杂志》上周珊英等曾经报告了五例宫内孕合并宫外孕的病例。
归纳总结了它的【临床特点】:
(1)典型的临床"四联征": 腹痛、腹膜**征、附件包块及子宫增大;
(2)术中发现子宫增大符合停经时间;
(3)初诊为异位妊娠或宫内妊娠患者经终止妊娠处理后,妊娠反应持续存在;
(4) 宫内妊娠伴不明原因腹腔内出血致休克者;
(5) 卵巢上应有2枚以上黄体。
对比此患者有3点符合。临床表现不典型,因此不能凭借此点即能诊断为宫内孕合并宫外孕,要综合分析患者的临床表现。
【诊断分析】
从目前回顾来看,支持宫内孕合并宫外孕的证具有两点:
1、手术和病理
患者术中发现右侧卵管不明原因增粗、有渗血,肉眼未见有明显的异位妊娠的表现,术后的病理方证实有滋养层细胞的存在。
2、人流术后血βhCG的下降情况,对比我院以往测定的血βhCG在人流术后的下降情况,患者人流术后第9天血的βhCG仍高达2687.9mIU/ml,这已处于95%区间以外,属于不正常范围,人流术后血βhCG下降不满意,也从一个侧面提示了有宫外妊娠的存在。
3.继发性宫外孕:
患者病理检查提示为"凝血中有少量退化的滋养层细胞",术中的情况来看也不是典型的宫外孕卵管内见有胎囊、绒毛的表现,因此是否存在着有一继发性宫外孕的可能,即人流术后滋养细胞逆流进入输卵管,种植在卵管上造成继发性的宫外孕。由于从技术上证明此滋养细胞来自于宫内较为困难,所以目前只是推测。
question3.宫内孕合并宫外孕的处理原则是什麽?
【治疗】:
宫内孕合并宫外孕的处理原则是:
一旦确诊,立即治疗异位妊娠。治疗方法同异位妊娠的治疗。对于宫内孕的处理要根据患者的生育要求和一般情况。

发表于 2016-5-9 06:08 | 显示全部楼层
感谢楼主分享,特殊病例拿出来一起学习,真的长见识!

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