宫内孕合并宫外孕一例

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【现病史】
患者，女，24岁，G2P0 ,LMP:2000年7月15日。
第一次入院（2000年8月31日），因停经47天入院，要求行人流术入院。
既往月经规律，3/27~28天，量中等。停经后有恶心、呕吐等早孕反应，不能进食，停经38天查尿阳性，8月22日就诊于我院门诊查子宫增大如孕6周+大小，质地软，B超提示"子宫增大，内见有胎囊2.3cm×1.8cm×0.8cm,张力、位置好，未见有胎心，子宫直肠窝件液性暗区，深1.4cm.
8月31日入院行人流术，术中探宫腔深9cm,术中自宫腔内吸出2cm×2cm及1.5cm×1.5cm新鲜绒毛样组织2团，破碎，未送病理检查。术后当天出院。
第二次入院（2000年9月9日~9月15日）出院后**少量出血，量不多，远少于正常月经量，9月6日基本赶紧，此期间无腹痛及发热。9月7日7pm患者突发右下腹疼痛，伴胃胀痛，至10pm加重，行动后加剧，并感剑突下疼痛，无恶心、呕吐，9月7日出现有**出血，为暗红色，量多于平时月经量。疼痛局限于右下腹。不伴有**坠胀感。
9月8日就诊于外院，查尿hCG阳性，WBC 22×109/L,Gran占78.3%,B超提示子宫5.2cm×4.2cm×3.4cm,紧贴子宫右上方见有一团块8.1cm×6.2cm×5.4cm,内见有1.7cm×1.3cm×1.4cm无回声，周围呈中等回声样，子宫后方见有液性暗区，大小约3.7cm×3.6cm×2.0cm,考虑右侧宫外孕可能性大，为进一步诊治转至我院。
【急诊查BP】：
90/70mmHg,P120次/分，T37.8℃。一般可。腹软，双下腹部压痛阳性，反跳痛阳性，以右下腹部为著，移动性浊音可疑。查宫颈举痛可疑，子宫前位，常大，质地中等，活动可，双附件区压痛，反跳痛阳性，右侧增厚，有囊性感未及明显包块，血常规WBC 17.6×109/L,Gran77.2%,HgB110g/L.
请外科会诊后考虑为阑尾炎不除外，先给予抗炎治疗。抗炎一天后复查血象WBC 19.3×109/L,Gran71.6%,腹部症状无缓解，外科会诊后考虑行剖腹探查术。
9月9日行剖腹探查术，术中见腹腔内出血约250ml,可见有陈旧性血凝块，阑尾处有粪石，轻度炎症，左侧附件和子宫左侧，右侧卵巢破裂，周围有血凝块，右侧卵管增粗、充血，伞端见有新鲜血外渗，考虑出血来自于卵管，清除卵巢周围之出血，行右卵巢活检及修补术，右卵管自伞端打开，清除卵管内之积血，及部分组织送病理检查，右侧卵管管腔出血处止血，术中遵家属意见切除阑尾。手术顺利。
手术当日查血βhCG为2687.9mIU/ml,术后14小时βhCG下降为1233mIU/ml,30小时下降为970.1mIU/ml.
病理回报为"右侧卵巢有炎性渗出物、纤维性坏死物及肉芽组织，右侧卵管凝血中件有小团退化的细胞，可能为滋养层细胞。慢性阑尾炎。"术后第六天如期拆线出院。
【诊断】 :
宫内孕合并宫外孕
【病例的分析】：
1.【宫内孕】
患者8月31日曾经行人流术一次，术前B超提示宫腔内见有无回声，人流术中刮出肉眼可见的新鲜绒毛（但为破碎的绒毛），这些临床表现均提示有宫内孕的情况，遗憾的是无病理的证实。
2.【宫外孕】
患者在人流术后7天，突发下腹部疼痛，以右下腹部疼痛为甚，尿hCG阳性，因此在诊断上要考虑：
合并有宫外孕：宫内孕合并宫外孕的发生率较低，约为1/3万。在99年期的《中华妇产科杂志》上周珊英等曾经报告了五例宫内孕合并宫外孕的病例。
归纳总结了它的【临床特点】：
（1）典型的临床"四联征": 腹痛、腹膜**征、附件包块及子宫增大；
（2）术中发现子宫增大符合停经时间；
（3）初诊为异位妊娠或宫内妊娠患者经终止妊娠处理后，妊娠反应持续存在；
（4） 宫内妊娠伴不明原因腹腔内出血致休克者；
（5） 卵巢上应有2枚以上黄体。
对比此患者有3点符合。临床表现不典型，因此不能凭借此点即能诊断为宫内孕合并宫外孕，要综合分析患者的临床表现。
【诊断分析】
从目前回顾来看，支持宫内孕合并宫外孕的证据有两点：
1、手术和病理
患者术中发现右侧卵管不明原因增粗、有渗血，肉眼未见有明显的异位妊娠的表现，术后的病理方证实有滋养层细胞的存在。
2、人流术后血βhCG的下降情况，对比我院以往测定的血βhCG在人流术后的下降情况，患者人流术后第9天血的βhCG仍高达2687.9mIU/ml,这已处于95%区间以外，属于不正常范围，人流术后血βhCG下降不满意，也从一个侧面提示了有宫外妊娠的存在。
3.继发性宫外孕：
患者病理检查提示为"凝血中有少量退化的滋养层细胞",术中的情况来看也不是典型的宫外孕卵管内见有胎囊、绒毛的表现，因此是否存在着有一继发性宫外孕的可能，即人流术后滋养细胞逆流进入输卵管，种植在卵管上造成继发性的宫外孕。由于从技术上证明此滋养细胞来自于宫内较为困难，所以目前只是推测。
question3.宫内孕合并宫外孕的处理原则是什麽？
【治疗】：
宫内孕合并宫外孕的处理原则是：
一旦确诊，立即治疗异位妊娠。治疗方法同异位妊娠的治疗。对于宫内孕的处理要根据患者的生育要求和一般情况。

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感谢楼主分享，特殊病例拿出来一起学习，真的长见识！

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