“黄氏三步法” 在进展期胃上部癌腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术中的应用

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“黄氏三步法” 在进展期胃上部癌腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术中的应用 ——  陈起跃  黄泽宁  黄昌明  等原创 2016-03-15 中华消化外科杂志

陈起跃 黄泽宁 黄昌明 郑朝辉 李平 谢建伟 王家镔 林建贤

通信作者:黄昌明

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中华消化外科杂志2015年3月第14卷第3期187-191页

作者单位

福建医科大学附属协和医院胃外科

摘      要

目的 探讨＂黄氏三步法＂在进展期胃上部癌腹腔镜保脾脾门淋巴结(No.10淋巴结)清扫术中应用的临床疗效｡ 方法 回顾性分析2013年3-12月福建医科大学附属协和医院采用“黄氏三步法”行腹腔镜保脾No.10淋巴结清扫术的122例进展期胃上部癌患者的临床资料｡全部患者行腹腔镜根治性全胃切除并保脾脾门淋巴结清扫术｡分析患者术中､术后及并发症等情况｡术后采用门诊､登门拜访､信件及电话等方式进行随访,随访时间截至2014年3月1日｡ 结果 1例患者因术中损伤脾动脉干而行脾切除术,其余121例均成功行腹腔镜保脾No.10淋巴结清扫术｡患者总手术时间为(175±27)min,术中出血量为(60±43)mL;No.10淋巴结清扫时间为(21±8)min,出血量为(15±13)mL｡122例患者淋巴结清扫总数为4797枚,每例患者淋巴结清扫数目为(44±18)枚｡No.10淋巴结清扫总数为354枚,每例患者No.10淋巴结清扫数目为(2.9±2.4)枚｡15例患者共37枚No.10淋巴结发生转移,转移率为12.30% (15/122)｡患者术后**排气时间为(4.0±0.8)d,术后进流质饮食时间为(4.9±1.8)d,术后住院时间为(12±7)d｡术后并发症发生率为11.48%(14/122)｡122例患者全部获得随访｡中位随访时间为8个月(2~12个月)｡随访期间未发现肿瘤复发或转移,无一例患者死亡｡ 结论 “黄氏三步法”简化了进展期胃上部癌腹腔镜保脾No.10淋巴结清扫术复杂的手术步骤,临床疗效满意｡

关  键  词

胃肿瘤; 腹腔镜检查; 脾门; 淋巴结清扫术

进展期胃上部癌易发生脾门淋巴结(No.10淋巴结)转移,文献报道其淋巴结转移率为9.8%~ 20.9%[1-2]｡根据文献[3]的规定,对进展期胃上部癌行D2根治术需行No.10淋巴结清扫｡近10年来腹腔镜技术已愈发成熟,使得腹腔镜保脾同时清扫No.10淋巴结成为可能[4-8]｡然而由于脾门区解剖的特殊性,对局部进展期胃上部癌行腹腔镜原位No.10淋巴结清扫术需要很高的腹腔镜手术技巧, 国内外仅少数单位能开展此项手术[9-11]｡因此,腹腔镜原位No.10淋巴结清扫成为局部进展期胃上部癌微创治疗发展的瓶颈｡笔者单位在完成500余例腹腔镜胃癌手术的基础上,于2010年1月行腹腔镜保脾No.10淋巴结清扫术,并总结出一整套针对腹腔镜原位No.10淋巴结清扫术的手术操作流程, 将其称为“黄氏三步法”[12]｡本研究回顾性分析2013年3-12月我科采用“黄氏三步法”治疗122例进展期胃上部癌患者的临床资料,探讨该手术方式的临床疗效｡

1 资料与方法

1.1 一般资料

  本组进展期胃上部癌患者122例,男94例,女28例;年龄29.0~79.0岁,平均年龄60.9岁;BMI 为21.80~22.65kg/m2,平均BMI为22.23kg/m2｡术后病理学检查显示肿瘤直径为(5.2±2.7)cm,根据2009年第7版国际抗癌联盟肿瘤分期标准[13]对患者进行TNM分期:T1期15例､T2期13例､T3期48例､T4期46例;N0期32例､N1期24例､N2期25例､N3期41例;ⅠA期11例､ⅠB期9例､ⅡA 期15例､ⅡB期19例､ⅢA期16例､ⅢB期28例､ⅢC期24例｡本研究通过我院伦理委员会审批,患者及家属术前均签署手术知情同意书｡

1.2 纳入标准和排除标准

  纳入标准:(1)患者术前经内镜下活组织病理学检查证实为胃腺癌;(2)术前胃原发病灶经EUS､腹部CT检查证实为局部进展期胃上部癌;(3)术前胸部X线片､腹部超声及腹上区CT等检查无肝､肺､腹腔等远处转移;(4)术前腹部超声､CT等检查无腹主动脉周围淋巴结明显肿大,无肿瘤直接侵犯胰腺､脾脏､肝脏､结肠等;(5)行D2淋巴结清扫术, 且术后病理学诊断为R0切除｡

  排除标准:(1)术中见肿瘤腹腔播散或远处转移;(2)No.10淋巴结明显肿大或者融合成团;(3) 病理学诊断资料不全｡

1.3 手术方法

  淋巴结的获取方法为手术医师在术中对主要血管进行标记,术后从整块切除的标本中剪取相应区域的淋巴结及周围脂肪组织,并按照文献[3]的方法进行编号,然后由病理科医师对淋巴结进行取材检验和诊断｡本研究No.10淋巴结清扫过程是指从患者摆好**后分离胰尾部胃脾韧带开始,至离断最后一支胃短血管为止｡

  患者取头高足低15~20°并向右倾斜20~30°**｡采用五孔法布置Trocar的位置,即脐孔下方约1cm处留置直径10mmTrocar作为观察孔;左侧腋前线肋缘下2cm处留置12mmTrocar作为主操作孔;左锁骨中线平脐上2cm置入5mmTrocar作为牵引孔;右侧锁骨中线平脐上2cm和右腋前线肋缘下2cm分别置入5mmTrocar作为助手操作孔｡术者位于患者两腿之间,助手及扶镜手均位于患者右侧｡根据第13版日本《胃癌处理规约》对全部患者行腹腔镜根治性全胃切除并保脾脾门淋巴结清扫术｡

  其中“黄氏三步法”具体手术步骤如下:   第一步脾下极区域淋巴结清扫:助手将已切除的网膜组织置于胃前壁,左手上提胃脾韧带,术者左手下压胰尾(图1),超声刀沿横结肠上缘向左分离大网膜至结肠脾曲｡

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图1 第1步暴露方式:助手左手上提胃脾韧带,术者左手下压胰尾

超声刀充分暴露胰腺上缘进入胰后间隙可暴露脾下叶血管或脾下极血管(图2)｡

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图2 暴露脾下极血管

而后超声刀非功能面紧贴血管向脾门方向分离,显露胃网膜左血管根部(图3)后于其根部上血管夹并予以离断,以此离断点为No.10淋巴结清扫的起始点,向脾门方向离断1~2支胃短血管｡

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图3 显露胃网膜左血管根部  

  第二步脾动脉干区域淋巴结清扫:助手将大网膜提至于胃前壁与肝下缘之间,左手牵拉胃底大弯侧向右上方翻转,术者左手下压胰体(图4)｡

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图4 第2步暴露方式:助手左手牵拉胃底大弯侧向右上方翻转,术者左手下压胰体

助手右手将脾动脉表面已经分离的淋巴结脂肪组织向上方提拉,超声刀从中部沿脾动脉表面的解剖间隙向脾门方向裸化脾动脉干至脾叶动脉的分支处(图5)｡

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图5 裸化脾动脉干至脾叶动脉的分支处

此时,常常会遇到由脾动脉发出的胃后动脉,助手应夹住胃后血管向上方牵引,超声刀紧贴脾动脉主干裸化胃后血管(图6),于其根部上血管夹后离断,完成No.11d淋巴结的清扫｡

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图6 裸化胃后血管

  第三步脾上极区域淋巴结清扫:助手左手牵拉胃底大弯侧,并向右下方牵引,术者左手下压脾门处血管(图7)｡

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图7 第3步暴露方式:助手左手牵拉胃底大弯侧,并向右下方牵引,术者左手下压脾门处血管

以脾叶动脉的分支处为起点,超声刀非功能面紧贴着脾动脉终末支及脾静脉属支表面的解剖间隙,将脾上极区域各血管分支完***化｡此时,常有1~3支胃短动脉由脾叶动脉发出, 走行在脾胃韧带内,助手应夹住胃短血管向上方牵引,超声刀紧贴胃短血管根部细致地解剖其周围淋巴结脂肪组织,裸化胃短血管并确认其走向胃壁后,于根部上血管夹后予以离断｡位于脾上极最后一支胃短血管往往很短,容易被损伤出血,此时助手应向右下方充分牵拉胃底,充分暴露该血管以助术者仔细分离(图8)｡

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图8 助手右下方充分牵拉胃底,充分暴露位于脾上极胃短血管

  当胰尾位于脾下极并离脾门有一定的距离时可清扫脾门后方淋巴结(图9),此时助手左手以无损伤抓钳向腹侧提起脾血管末端,术者左手下压肾前筋膜,超声刀沿此筋膜前方清扫脾血管后方淋巴结(图10)｡

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图9 当胰尾位于脾下极并离脾门有一定的距离时可清扫脾门后方淋巴结

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图10 超声刀沿肾前筋膜前方清扫脾血管后方淋巴结  

此处应注意清扫时超声刀分离平面不要超过此筋膜以免损伤其后方的肾､肾上腺及相关神经､血管｡至此,完成脾门区淋巴结清扫｡见图11,12｡

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图11 脾门区淋巴结清扫后前面观

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图12 脾门区淋巴结清扫后后面观

1.4 观察指标

  分析总手术时间､术中出血量､No.10淋巴结清扫时间及出血量､淋巴结清扫数目､No.10淋巴结清扫数目､No.10淋巴结转移率､术后**排气时间､术后进食流质食物时间､术后住院时间､术后并发症发生情况等｡

1.5 随访

  术后随访由专人采用门诊､登门拜访､信件及电话等方式进行,随访内容包括体格检查､生化检查､影像学检查等,随访时间截至2014年3月1日｡患者生存时间为施行手术时间至末次随访时间或患者死亡的时间｡

2 结果

2.1 手术情况

  1例患者因术中损伤脾动脉干而行脾切除术, 其余121例均成功行腹腔镜保脾No.10淋巴结清扫术｡患者总手术时间为(175±27)min,术中出血量为(60±43)mL,No.10淋巴结清扫时间为(21± 8)min,出血量为(15±13)mL｡122例患者淋巴结清扫总数为4797枚,每例患者淋巴结清扫数目为(44±18)枚｡No.10淋巴结清扫总数为354枚,每例患者No.10淋巴结清扫数目为(2.9±2.4)枚｡15例患者共37枚No.10淋巴结发生转移,转移率为12.30%(15/122)｡

2.2 术后恢复情况及并发症

  患者术后**排气时间为(4.0±0.8)d,术后进流质饮食时间为(4.9±1.8)d,术后住院时间为(12±7)d｡术后并发症发生率为11.48% (14/ 122),其中肺部感染4例,乳糜瘘､吻合口出血及切口感染各2例,腹腔感染､腹腔感染并出血､吻合口瘘､败血症各1例｡14例发生并发症患者除1例因术后腹腔感染和出血行剖腹探查+脾切除术(探查见胃短血管根部断端出血)外,其余均经保守治疗痊愈出院｡无术后30d内死亡患者｡

2.3 随访情况

  122例患者全部获得随访｡中位随访时间为8个月(2~12个月)｡随访期间未发现肿瘤复发或转移,无一例患者死亡｡

3 讨论

  D2根治术作为治疗进展期胃上部癌的标准手术方式已获得外科医师的广泛认同与普及[14]｡No.10 淋巴结属于胃上部癌D2根治术必须清扫的范围[12]｡然而由于脾门位置深在､血管变异多,术者操作空间狭小,且脾脏质地脆弱易撕裂,其毗邻关系较为复杂,故在开腹手术中,术者需要将脾､胰体尾充分游离并托出体外,才可进行彻底的No.10淋巴结清扫,其操作具有挑战性,而术后可能出现脾扭转､脾游离等并发症｡近年来随着进展期胃癌腹腔镜D2 根治术在技术上的逐渐成熟,韩国和日本的外科医师成功开展了胃上部癌腹腔镜保脾No.10淋巴结清扫术｡他们认为胃上部癌腹腔镜保脾的No.10 淋巴结清扫是可行的[15-16]｡然而由于脾门区血管复杂多变,开展该手术方式需要很高的腹腔镜手术技巧,初学者腹腔镜清扫该区域的淋巴结时容易造成脾门区血管或脾实质的损伤,误伤入脾血管而造成难以控制的出血或脾缺血甚至坏死｡这些并发症常使术者在度过学习曲线前失去信心,限制了该手术方式的推广应用｡因此,探索一种简化､安全､可**的手术步骤使该手术方式得以普及和推广成为当前研究的热点及难点｡

  “黄氏三步法”是笔者团队针对腹腔镜原位No.10淋巴结清扫术总结的手术操作流程｡良好的暴露是手术的前提｡“黄氏三步法”中笔者并没有首先离断胃脾韧带,这样有助于助手充分牵拉胃脾韧带暴露脾门,保持良好的张力,为术者创造了充足的操作空间及开阔的手术视野｡同时,从根部离断胃网膜左及胃短血管等,由脾叶动脉向脾动脉方向清扫No.10､No.11d淋巴结,使脾门区淋巴结同切除的肿瘤标本一并切除,符合肿瘤整块切除的原则｡术者及助手同时进行局部区域的精细解剖保证了手术的根治性､安全性及流畅性｡本研究结果显示:该手术方式No.10淋巴结清扫数目理想, 手术时间短,出血量少,术后患者恢复快,并发症发生率较低,这与文献报道结果相似[17-20]｡全部随访患者在随访时间内未发现肿瘤复发或转移,无一例死亡,近期疗效令人满意｡

  为了安全､有效地施行“黄氏三步法”,笔者认为需注意以下几点:(1)建立一支稳定默契的手术团队非常重要｡(2)熟识脾门血管解剖及熟练的腹腔镜手术技巧是顺利完成“黄氏三步法”的重要保证｡(3)脾门血管的复杂性常常影响手术进程及术后疗效｡术前通过3D-CT血管重建判断脾血管分布情况,可大大降低手术难度及缩短手术时间[21]｡使术者在手术操作过程中对变异血管能够做到心中有数,尽量避免不必要的损伤和出血,提高淋巴结清扫效果｡(4)通过尸体及***的脾门区相关解剖研究,研究者发现脾周系膜间是相互延续的,它们之间的潜在间隙也是相互延伸贯通的[22]｡因此,在“黄氏三步法”的基础上,笔者认为循筋膜及筋膜间隙行腹腔镜保脾No.10淋巴结清扫术降低了该手术方式的难度及风险,从而使术者易于掌握｡(5)术者初期施行此手术时,应在有经验的医师指导下,选择全身情况好､肿瘤较小､体型较瘦的患者,以确保手术的安全性｡(6)实践中要善于总结经验､吸取教训,摸索最适合的操作**和解剖入路,逐步形成程序化的手术步骤｡

  综上,“黄氏三步法”应用于局部进展期胃上部癌技术是安全､可行的｡该方法简化了进展期胃上癌腹腔镜保脾No.10淋巴结清扫术复杂的手术步骤,短期疗效满意,但其远期疗效仍待进一步研究｡随着“黄氏三步法”的推广,常规对进展期胃上部癌行腹腔镜保脾No.10淋巴结清扫将成为可能,进一步推动了腹腔镜技术在胃癌治疗中的应用｡

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