护理不良事件：个性问题科室整改 共性问题例会通报

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      护理不良事件：个性问题科室整改  共性问题例会通报

   （案例）

    患儿，女，八个月，肺炎。入院后，给予患者儿内科二级护理，有陪护，安置于2m×1.5m、左右两侧带床档的床单位上，凌晨2:00，夜班护士为同病室患儿输液，巡视病房时，该患儿安静，凌晨3:00，患儿从床挡的护栏（床档孔）中间滑出，头部着地坠于床下，患儿哭闹，家长遂惊醒，见患儿头部出血，抱患儿到护士站找医护人员，查看患儿，见患儿头部有约0.5cm长的伤口，护士立即给予清理消毒、按压止血，通知医生，医生查看患儿后，嘱咐继续按压，未做特殊处理。第二日科室晨会交接班上，夜班护士未交接汇报此患儿坠床事件。

    交接班后，主任遂对两名夜班护士给予严厉批评，原因为患儿坠床没有在晨会上交班，护理不良事件没有上报。患儿头外伤渐好转，伤情无碍，于两日后出院。

对于此次的患儿坠床事件，大家怎么看？上述案例中，护士为什么不愿上报护理不良事件？没有因，就没有果。我们来挖掘下它的深层次原因。

（解读）

     护理不良事件的定义

     护理不良事件是指护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

我们所要了解的是，当下，对于护理不良事件的定义尚不统一，各学者的观点不一。

但有一点，需要每一个护理人员知道的是，目前，人们已经普遍改变了过去对护理差错或事故的叫法，我们不再叫护理差错或事故了，再叫就“OUT”了，现在我们称之为“不良事件（AE)”。为什么会有这种改变？主要是为了减少“差错”“事故”这类严重事件的称谓，所带给护理人员及患者心理造成的压力。

护理不良事件的分类

护理不良事件的分类有多种划分方法。Kagan和Barnoy将护理不良事件分为过程、知识和技能三大类，其中过程包括管理、观察、实施、交流等方面的错误；知识则指缺乏临床基本知识和技能，或者非标准的理论；技能则指护理工作中诊断和实施决策的错误等。

影响护理不良事件管理的因素

上述案例中，病区里患儿发生坠床事件，很显然，这是一起护理不良事件，但是，夜班护士交接班是，却为什么不愿上报这起护理不良事件呢？

这个问题的回答，就是影响护理不良事件管理的因素。影响护理不良事件管理的因素有两方面：

＊护士对不良事件的认知

1、很多护士不能很好地认识不良事件上报的重要性，是为了科室护理质量的持续性改进。

2、部分护士不明确需要上报的类型或者正确的上报方法。如有护士不认为有陪护在的情况患者意外坠床需要上报。

3、上报的心理顾虑也是一个极大的因素。有医护人员拒绝上报其他同事的不良事件，

主要担忧上报会失去同事间的良好关系；有的人避免上报是为了免受责罚，担忧个人名誉、奖金福利、同事间的信任会有所损失。

＊管理者对不良事件的认知

1、组织管理不当  部分管理者为了不影响集体荣誉，采用内部自行处理解

决，而不主动上报。有的管理者在免责上报的同时，仍保留惩罚的态度，如对奖金和绩效的影响，这也会影响护士上报的积极性。

2、管理者的消极态度和反应   管理者的态度和反应，对护士上报的态度产

生较大的影响。

(对策)

1、护士长组织管理得当，组织护理人员认真学习《护理不良事件上报制度》，

提高护士的认知度，明确上报的内容和方法，减少护士对不良事件的顾虑，才能在根源上解决不良事件的发生。

    2、认真落实并执行《护理不良事件上报制度》，对不良事件实行无记名无惩罚上报，不仅可以在科室营造一个和谐良好的工作氛围，也会减少护士发生不良事件时的焦虑。

3、构建安全和谐的医院文化，树立健康系统的管理观念，营造安全无威胁、无惩罚的氛围，是不良事件的关键。管理者采用非惩罚性、不针对个人管理方法，同时在护理部建立护理安全与分析管理小组，使上报系统化，利于回顾性分析原因，改进管理方案。不良事件的发生就是一次护士个人或者相互的学习机会，可通过自我启发或者相互警醒，增强对不良事件的识别能力。

    4、科学实施防范与管理 ，遵循无惩罚、鼓励性原则，重点强化跌倒、坠床、导管滑脱、压疮、用药错误、静脉治疗并发症等护理安全问题的主动报告意识，制定护理不良事件报告制度，规范上报流程与上报表单，一起护理不良事件要经过科室质量分析会，由全体护士分析查找相关原因，制定改进措施，再由护士长帮助分析，上报护理部，护理部提出改进意见，反馈给病区与科室。个性问题科室整改，共性问题在护士长例会通报，举一反三，防范问题再次出现。通过层层分析，追根溯源，从系统上查找原因，改进流程，完善制度，最终实现质量改进与有效的安全管理。

c****i

这些在很多医院科室里都存在，整改难度大。。。

k****1

好像以前也有类似案例，的确这类事情不好处理，但护士交接班必须交接，患儿受伤一事隐瞒了极其不应该！夜班护士有责任，要逐步寻找原因，慢慢改善。不单是该护士问题，该事件值得护理所有人，护理管理层注意！尽快想出对策，预防再次发生类似事件