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本帖最后由 修竹临风 于 2015-4-29 14:48 编辑
患者 性别 女 年龄88岁 婚姻 已 职业 务农 籍贯 江苏太仓 民族 汉
主诉：反复右上腹部疼痛不适30余年，再发加重一周 现病史：患者30年前无明显诱因出现腹痛及腹胀不适，偶有饱闷感及口苦。疼痛主要为右上腹部，疼痛为阵发性加剧，无明显规律，进行性加重。疼痛可牵涉到肩胛部，偶有恶心，无明显呕吐。无明显发热及畏寒，无腹泻。曾在市人民医院行B 超检查示：胆囊炎 胆囊结石，曾多次治疗，拒绝手术，好转后再发。此次一周前上述症状再发，进行性加重。曾在家中自行服用消炎利胆片等消炎药，效果未见明显好转。疼痛进一步加剧，为求治疗，遂来我院。自患病来，精神稍差，进少量食，大小便正常。 既往史：既往有高血压病史，按时服药，否认“肝炎”“结核”等传染病史，无手术及重大外伤史，无输血史，无药敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，未曾久居外地，无疫水接触史，平素在家，生活规律，无不良嗜好。 月经史：15 3~4|30 46月经色正常，量正常，无异味 婚育史：适龄结婚，爱人及子女均体健 家族史：无特殊性遗传病史 体 格 检 查 T 36.8℃ P 80次/min R 20次 /min BP130/80mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。全身皮肤巩膜未见黄染。浅表淋巴结不肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，巩膜未见明显黄染，对光反射灵敏，外耳道无流脓，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍红，双扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语音震颤相等，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，触无震颤。心律80次/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。腹部详见专科。外生殖器正常，**无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动自如，无周围血管征。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：腹部膨隆，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，右上腹轻压痛，墨菲式阳性。右中下腹部压痛反跳痛，未触及明显包块。肋下肝脾未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音隐性。肠鸣音稍亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。腰大肌试验阳性，闭口内肌试验阴性。结肠充气试验阴性。 辅助检查：血常规示：白细胞增高 淀粉酶均不高 入院诊断：1、慢性结石性胆囊炎 2、高血压病 入院后治疗方案：原则，抗感染，解痉止痛 用药：头孢噻肟加左氧联合用药，654—2解痉止痛，消炎利胆片口服 患者经治疗一周后，仍诉疼痛不适，效果未见明显好转，要求转院至太仓市第一人民医院治疗。 后电话回访，至太仓市人民医院保守治疗后，诉已无明显疼痛不适，太仓诊断为慢性结石性胆囊炎，未诉其他诊断。 询问：各位爱友平时碰到结石性胆囊炎保守治疗都基本用什么药物治疗，如果基本药物治疗效果不佳，有没有什么大招，能让病人不痛？欢迎交流~~~
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发表于 2015-4-29 10:15
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