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注册时间2010-9-6
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性别: 女 年龄: 32 岁
主诉: 停经44天，阴道流血1天，腹痛伴呕吐半天。
现病史: 缘患者既往月经规律，周期28-36天，末次月经2014年03月02日。昨天下午15时左右无明显诱因下开始出现少量阴道流血，暗红色，无腹痛，无腹泻，无便意感，无头晕等不适，未予处理。今晨9时左右开始出现下腹痛，阵发性，以左下腹明显，伴恶心，呕吐胃内容物3次，无便意感，无腹泻，无头晕，无发热畏寒等不适。遂到我院门诊就诊，查尿HCG（+）。尿常规：酮体2+。血常规正常。现为进一步诊治，由门诊以“腹痛查因：宫外孕？早孕先兆流产？”收住院。入院时症见：患者神清，精神疲倦，下腹阵痛，阴道少量流血，暗红色，无便意感，无头晕，无腹泻，无发热畏寒等不适，二便未解。
既往史: 患者自诉3年前曾有急性丙型肝炎病史（具体不详）。14初潮，周期28-36天，行经2-3天，色红，量中，无痛经史。已婚，孕6产3，顺产3孩，人流2次。
体格检查: 腹平软，左下腹压痛，反跳痛（+）。肝脾肋下未及,未扪及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。妇科情况:外阴发育正常，已婚经产式，阴道畅，阴道少量血性分泌物，色暗红。宫颈光滑,无明显着色，抬举痛（+）。子宫前位，大小不清，压痛明显，附件不清。
辅助检查: 2014.04.15尿HCG（+）。
肝功六项：谷丙转氨酶(ALT) 211.4 U/L，谷草转氨酶(AST) 105.8 U/L。梅毒螺旋体抗体1:320阳性，丙型肝炎抗体测定阳性。
血常规及凝血四项正常。
孕酮测定36.90nmol/L，血HCG1202 mIU/mL。
阴道B超示：子宫前位，体大小约57mmX56mmX44mm，轮廓规则，实质光点分布均匀，回声中等。宫腔线居中，内膜厚11mm。宫内暂未见孕囊。宫腔见少许液性暗区。双侧附件区未见异常声像。子宫直肠凹见37mmX12mm大小范围的液暗区。诊断:
1、宫内未见孕囊，请结合临床。
2、盆腔积液。
3、宫腔少量积液。
4、双侧附件未见明显异常声像及血流。
4.17复查孕酮测定48.43nmol/L，血HCG1627mIU/mL。
4.20复查孕酮测定48.82nmol/L，血HCG3754mIU/mL。
阴式B超诊断：
1、宫内未见孕囊，请结合临床。
2、盆腔积液。
3、双侧附件未见明显异常声像及血流。
初步诊断: 1、腹痛查因：宫外孕？先兆流产？2、丙型病毒性肝炎；3、妊娠合并梅毒？
诊断依据: 1、已婚育龄妇女，停经44天，阴道流血1天，腹痛伴呕吐半天。
2、查体：腹平软，左下腹压痛，反跳痛（+）。外阴发育正常，已婚经产式，阴道畅，阴道少量血性分泌物，色暗红。宫颈光滑,无明显着色，抬举痛（+）。子宫前位，大小不清，压痛明显，附件不清。
3、尿HCG（+）。孕酮测定36.90nmol/L，血HCG1202 mIU/mL。肝功六项：谷丙转氨酶(ALT) 211.4 U/L，谷草转氨酶(AST) 105.8 U/L。梅毒螺旋体抗体1:320阳性，丙型肝炎抗体测定阳性。
鉴别诊断: 与妊娠合并盆腔炎性疾病相鉴别。
诊疗过程: 入院后予监测生命体征、护肝对症治疗，现患者诉腹痛缓解，无恶心呕吐等不适。
讨论内容: 患者入院5天，复查阴式B超宫内未见孕囊，附件未见包块。但根据孕酮及血HCG 水平，宫外孕仍未能排除，虽患者无生育要求，但因肝功能异常，未能行药物保守治疗。请大家讨论诊断及下一步治疗方案。
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发表于 2014-4-20 16:11
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