一例硬膜外血肿留下的启示

s***w

一般情况：某男，50岁主诉：摩托车相撞致额颞淤血肿胀，耳鼻出血3小时
现病史：3小时前。两摩托车相撞，致右眼眶右颞淤血肿胀，鼻腔，右耳流血，恶心，未呕吐，当时昏迷不祥，未再次昏迷，受伤后，大小便正常，受伤到医院经历3小时，CT如下，收住院。
既往史：体健，有烟酒嗜好。
入院查体：右侧眼眶淤血肿胀，右耳流血性脑脊液，双瞳等大等圆，光反射灵敏，神经系统检查无异常。
检查：头颅CT，硬膜外血肿（30ml）
治疗经过：入院后，积极术前准备，告知主管大夫准备好后急诊手术，尽管目前病人意识清醒，也要立即实施手术，家属不太积极，主管大夫也谈的不够坚决，约3小时后，病人烦躁，突然出现意识加深，右侧瞳孔散大，脑疝形成，急诊行幕上开颅血肿清除术，探查硬膜下，还纳骨瓣，三明治法整复颅底骨折。考虑鼻漏，术后行气管切开，术后右侧瞳孔回缩，基本双侧等大。术后12小时，病人清醒，3天拔管，病人恢复好。
启示：1、依据指南，颞叶硬膜外血肿手术指征应放宽。
          2、不能把意识障碍作为手术的唯一指征，应综合考量
          3、把握好手术的时效性。

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

y***o

颞叶硬膜外血肿手术指征应放宽,25ml就要开了。

涛***a

估计是出血增多引起病情变化的可能性大。
--------------------
此消息发自android版爱爱医

s***w

发次病例是启示在基层干神经外科是很难的事，一些自认为资格老，有怕麻烦的大夫引以为戒，疾病不以个人想象为变化。

l****u

这种血肿最好入院1-2小时后复查CT，有保守的，也有手术的，最好有指征依据，这样更合理。

踏****香

术前脑疝已形成，还纳骨瓣合适吗？

冰***1

术前脑疝已形成，还纳骨瓣有时会后悔的

q****8

我觉得应该做颞肌下减压。是否雪做气管切开可术后观察再决定。

h****s

骨瓣也不是一定不能放回，但后悔放回的比较多。
本着减少创伤原则，气管切开也可以等上两三天，如不成再切，至少你为此努力过了。有时确实利弊难以把握，谁也不长前后眼。我原来就有一个老年患者，硬模下血肿，术后坚持了一个星期，病人醒了，免了切开气管，毕竟气管切开的风险也是很大的，我们就见过并发严重气管狭窄的。说的再远一点，如果气管狭窄了，神经外科搞不定，又没有人愿意给你擦**，你可以想象病人会有多惨。

零**大

患者迟发型出血，引起脑疝形成

踏****香

术前脑疝形成  还纳骨瓣是违反原则的，气管切开也太急了

中***渠

同意各位内行的意见，楼主举出这个例子，事实上他自己都觉得有很多意外，医学有太多不确定，指南只是参考，有很多是写不上台面的。
--------------------
此消息发自android版爱爱医

s****r

病情变化估计是和术前用甘露醇有关

天**者

病人只要活了，什么都好说，但一定要总结经验，按标准术式操作。

同**生

谢谢分享。

z****t

学习了一下

小****j

硬膜外血肿术前脑疝的，术中都要去骨瓣的，防止术后脑梗塞导致的颅高压。

w****a

学习了，好好看学习前辈的意见

0****8

1 患者术前头颅CT检查显示右颞急性硬膜外血肿，颞叶血肿量大于20毫升，根据颅脑创伤手术指南，患者具备手术指征，需急诊手术处理，无需继续观察；
2 根据患者术前头颅CT检查，考虑出血来源于脑膜中动脉后支近端，近脑膜中动脉分支处，骨窗要足够低；
3 患者术前出现单侧脑疝，可予去骨板减压，切口可选用奔驰切口，方便显露出血点及蝶骨嵴；
4 急性硬膜外血肿术后神志恢复较快，从病情及美容角度出发，可观察后在决定是否行气管切开术。
4年前的病例，再次抛砖，欢迎各位斧正。