儿童结节性多动脉炎一例

别**料

儿童结节性多动脉炎一例
病例摘要
    患儿女，13岁。因“反复发热2个月，发现左大腿疼痛半个月余”入院。双下肢磁共振成像(MRI)示左大腿病灶，行左大腿肿块活检加清除术及抗炎治疗，术后患儿体温仍有反复。病程中体质量降低10 kg;患儿无明显感染表现；无明显的传染病接触史；无明显的药物食物过敏史；发病前无手术史；父母体健，否认遗传病家族史。
体格检查：
     体温36.5℃；心律96次/min；呼吸24次/min；血压105/70 mm Hg(l mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚，反应好，营养较差，明显消瘦，无皮疹，双结膜无充血，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软。胸廓正常，两肺呼吸音清。心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及包块，肝脾肋下未及，神经系统检查正常，左下肢敷料包扎好，末梢血运可。
辅助检查：
血常规：白细胞13.3xl09/L，中性粒细胞0.738，红细胞4.39xl012/L，血红蛋白103 g/L，血小板558x109/I．；
C反应蛋白(CRP)>160 mg/L;
尿常规潜血(+)；便常规潜血（一）；
血清白蛋白20.3 g/L;余肝功能、肾功能、电解质正常；
红细胞沉降率(ESR) 120 mm/l h；
血细胞涂片正常；血自然杀伤细胞28%（参考值8.1%-25.6%），细胞免疫基本正常； 免疫球蛋白基本正常；补体C3 2.62 g/L（参考值0.9—1.8 g/L），C4、CH50正常；尿培养、血培养及骨髓培养多次阴性；乙型肝炎抗体均阴性；丙型肝炎抗体阴性；人类免疫缺陷病毒( HIV)、梅毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、腺病毒和单纯疱疹病毒抗体均阴性；抗结核抗体阴性；
肺炎支原体抗体IgM l:80;抗链球菌溶血素0<50 U/ml;血寄生虫抗体全套（囊虫、肺吸虫、华支睾吸虫、血吸虫、包虫、旋毛虫、曼氏裂头蚴、弓形虫、广州管圆线虫、丝虫）阴性；人囊芽原虫阳性；血清铁蛋白482 ng/ml（参考值15～160 ng/ml）；血肌钙蛋白0.1 μg/L（参考值0—0.04 μg/L）；尿香草扁桃酸(24 h)94.93 μmol（参考值15.66—88.58 μmoL）；尿蛋白定量(24 h)436 mg;自身抗体阴性；
甲状腺功能正常；骨髓涂片未见明显异常；左大腿肿块病理诊断：“左大腿”脂肪组织中见一静脉，静脉壁纤维组织增生，以中层及外膜更为明显，炎细胞浸润，伴异物巨细胞反应，间质小血管扩张、淤血；
脑电图正常；头颅MRI平扫加增强：脑组织沟回偏深，筛窦炎；胸部X线片及胸部高分辨率CT( HRCT)均正常；腹部CT平扫加增强见：肝脾大；肾脏B超：左肾积水，右肾偏大，双肾疏松结石，双肾实质回声弥漫性增强；心电图：窦性心动过速，ST段变化；心脏彩色多普勒超声：心内结构正常，无心包积液，心脏射血功能正常； 骨扫描：全身骨骼未见明显异常；数字减影血管造影(DSA)示：双侧髂内动脉多发性结节样改变，肾动静脉正常，两侧髂总及髂外动脉未见明显狭窄；血管B超： 双侧大隐静脉管壁稍厚，腔内血流缓慢。
诊治过程：
     患者以发热待查、左大腿肿块收治骨科，手术后仍然发热转诊内科后， 应用尼美舒利后体温好转出院，随访时拟加用激素时，家长和患者不接受从而自行停药，1周后病情加重，出现胸闷、肌痛再次入院，而且出现了明显的高血压（血压：150/100 mm Hg），头痛，查血醛固酮0.35 ng/ml（参考值0.06～0.17 ng/ml），血浆肾素5 ng/ml(参考值0.05-0.79 ng/ml)，血管紧张素Ⅱ241.54 pg/ml(参考值28.2-52.2pg/ml)，行动脉血管造影发现髂内动脉有明显的多发性结节样改变，结合临床，遂确诊为结节性多动脉炎，予甲泼尼龙40mg静脉滴注；阿司匹林抗凝；予贝那普利、苯磺酸氨氯地平降压；并给予环磷酰胺冲击治疗后，患儿发热好转，血压正常，皮下结节消失，ESR下降至正常，CRP恢复正常，出院随访。

讨论

    本例患者为13岁女性， 因其发现左侧大腿肿块，在骨科行肿块切除和病理活检手术，因为肿块病理非肿瘤性病灶， 非动脉病变，仅提示为异常的静脉，当时不能确诊结节性多动脉炎，各项实验室检查结果只有人囊芽原虫阳性和支原体低滴度阳性，亦不能解释病情；因为24 h尿香草扁桃酸稍升高，故对其颅内、胸腔、腹腔和骨骼进行了全面的检查，没有发现实体肿瘤或明显肿大的淋巴结。自行停药1周后出现了双侧下肢多发肿块，伴有肌肉疼痛，并有活动后胸闷再次入院， 双下肢B超依然显示在肿块部位静脉增厚并血流缓慢；此时患儿出现高血压， 最高为150/100 mm Hg，检查血浆肾素、血管紧张素Ⅱ及醛固酮水平均明显上升，B超显示双肾弥漫性病变，并有尿蛋白定量(24 h)升高，结合临床表现：患者有发热、皮下结节、体质量明显下降、肌肉疼痛、乏力；高度怀疑系统性血管炎，进行了DSA检查，发现了髂内动脉明显的结节样改变，于是确诊为结节性多动脉炎。在给予激素、抗凝、环磷酰胺及对症处理后病情得以缓解。患儿在病程中有一过性肉眼血尿，B超发现肾脏有疏松结石，给予水化、碱化尿液后迅速好转。

     血管炎在儿科常见的为过敏性紫癜和川崎病，而结节性多动脉炎发病率相当低，欧美报道的发病率成人为0.002%～0.009%，无儿童发病率数据。结节性多动脉炎是系统性血管炎的一种，主要侵犯中小肌性动脉，损害呈阶段性分布，易发生在动脉分又处，并向远端扩散。结节性多动脉炎的发病原因，目前未明。有报道同乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV、CMV、EB病毒、微小病毒B19等感染有关联；同某些药物、肿瘤有关；还有报道同基因有关联。

    结节性多动脉炎全身表现包括：乏力、发热、肌痛、体质量减轻等，与本例患者相似。其他表现视其影响脏器而定，影响皮肤或皮下组织会出现皮下结节、网状青斑、浅层／深层皮肤坏死等；影响肾脏可出现肾功能不全、血尿、蛋白尿和高血压；影响神经系统可出现局部功能障碍、偏瘫、视力受损、单神经炎、多神经炎和神经官能症等表现；影响腹腔血管可致腹痛，严重的可发生胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎及胃肠穿孔等，有些甚至需要外科干预。此病的实验室检查没有特异性。

     结节性多动脉炎分类标准均针对成人，国际儿科协会在2005年维也纳会议对儿童血管炎分类提出了新的EULAR/PRINTO/PRES标准， 其中包括结节性多动脉炎新的分类标准，其必备依据为：中等或小动脉病理有坏死性血管炎证据或影像学有异常（动脉瘤、狭窄或闭塞），加上下列5项症状其一：皮肤的累及、肌痛或肌肉敏感、高血压、周围神经病、肾脏累及。2009年，Ozen等对此标准进行了进一步的评估，结果证实其有很高的敏感性和特异性。

    血管造影和病理学检查在结节性多动脉炎诊断中有着举足轻重的作用。本例患者在DSA检查中发现髂内动脉结节样改变是确立诊断的重要因素； 组织病理中没有明确的动脉炎表现，可能未取得病变的动脉部位。

    未经治疗的结节性多动脉炎的预后很差，5年生存率仅13%。在积极治疗的病例中，预后可明显好转。目前诱导期治疗方案首选为激素加上细胞毒性药物治疗，如环磷酰胺和大剂量激素作为诱导治疗。如本例患者，在接受了激素和环磷酰胺联合治疗后，症状得到了明显的控制。此外阿司匹林可以作为抗血小板治疗而被应用。一旦达到缓解，每天或隔天低剂量的**龙或硫唑嘌呤维持。另外药物包括甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯和环孢素A以及血浆置换和生物制剂。

    结节性多动脉炎是儿科的少见疾病，但是在发热待查的患者中仍然要保持警惕。对于不明原因的肿块，除了要排除肿瘤等恶性疾病外，也要注意排除此病。在临床上同时有高血压、尿液的异常和全身炎症反应强烈，高度怀疑结节性多动脉炎的患者，应尽早进行动脉血管造影，从而做到早期诊断，以改善预后。此外此病是否会影响静脉值得讨论；患儿被发现有人囊芽原虫感染、支原体的低滴度阳性和肾脏疏松结石，其与此病是否关联有待观察。

S****3

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