分析发生在重症监护病房的医源性气胸

z****2

分析发生在重症监护病房的医源性气胸

    气胸是重症监护病房(ICU)内易发生的一种严重的并发症，若不能及时发现和治疗，可造成严重后果，甚至危及患者生命。为探讨ICU内诱发气胸的常见原因，提高医护人员对危重病人并发气胸的认识和诊治水平，现对发生在我院ICU内的16例气胸进行分析报告。
    临床资料
    1.一般资料：我院ICU 1996年7月～2002年9月共收治危重病人485例，其中接受呼吸机治疗159例，行中心静脉置管186例次，行胸腔穿刺术105例次。共有16例患者在ICU期间发生气胸，占总病例数的3.3%，其中男11例，女5例；年龄19～73岁，平均(51.4±15.6)岁。

    2.导致气胸的原因：呼吸机相关性肺损伤(ventilator associated lung injury，VALI)10例，占机械通气人数的6.3%；胸腔穿刺损伤4例，占胸腔穿刺人数的3.8%；右锁骨下静脉穿刺损伤2例。上述气胸患者共同的临床表现为呼吸急促和呼吸困难，严重缺氧和发绀、烦躁，自主呼吸与呼吸机对抗，一侧呼吸音减低等。

    3.诊断方法：经床边X线胸片诊断11例，经诊断性胸腔穿刺确诊5例。从出现症状到确诊的时间：1小时内7例，占43.8%，1～12小时确诊者9例，占56.2%。气胸确诊后，均立即实施胸腔闭式引流，14例成功治愈，2例因病情恶化死亡。

    讨论
    1.诱因及预防措施： 医源性气胸是ICU严重的并发症之一，常见的诱因有胸腔穿刺、中心静脉穿刺、纤维支气管镜检查、正压机械通气及心包穿刺等。我院ICU内医源性气胸的诱因主要是VALI、胸腔穿刺和右锁骨下静脉穿刺。机械通气所致气胸发生率为4%～15%，主要是呼吸机使用不当、通气量过大、肺泡过度扩张破裂所致。为预防VALI的发生，建议实施压力-容量限制型的呼吸机通气模式，如压力控制通气(PCV)、压力支持通气(PSV)、压力调节容量控制通气(PRVCV)等，对急性呼吸窘迫综合征(**S)患者，实施小潮气量容许性高碳酸血症和选择最佳呼气末正压(PEEP)为基础的保护性肺通气技术。新近开展的死腔内气体吸出技术，在呼吸频率不变的情况下，潮气量、气道峰压及平台压下降35%左右，而PaCO2和PaO2保持稳定，对预防VALI具有重大意义。文献报道与胸腔穿刺相关的气胸约占医源性气胸的28%，本组为3.8%。建议在床旁超声引导下行胸腔穿刺。经锁骨下静脉穿刺也是诱发气胸的原因之一，发生率1%，当穿刺难度较大，反复穿刺后病人出现呼吸困难，同侧呼吸音减低时，应首先考虑气胸的可能。

    2.延误诊断的原因：ICU内患者多较危重，一旦发生气胸，易被原有的心肺疾患掩盖或误导，大多数不能及时发现和确诊，本组有3例患者一度被误诊为并发**S而不恰当地加用或提高PEEP水平，使病情恶化。我们分析造成ICU内气胸延误诊断的原因有：①对ICU危重病人并发气胸认识不足和警惕性不高；②部分患者有意识障碍，或接受机械通气时不能用语言表达，阻碍了医患沟通；③在非白天正常工作时间，值班医护人员较少，不能及时发现病情变化；④仰卧位与常规立位X线胸片的气胸影像学变化不同或床边摄片的清晰度不够。因而，当机械通气或接受胸部侵入性损伤的患者，突然出现难以解释的呼吸困难、躁动不安、严重低氧血症、自主呼吸与呼吸机对抗、一侧呼吸音减低时，均应考虑气胸的可能，并立即床边摄X线胸片。需强调的是，应尽量让患者取半卧位，否则有可能误诊。当情况紧急而又高度怀疑气胸时，诊断性胸腔穿刺可迅速明确诊断，本组有5例经此方法确诊，使病人得到及时治疗。气胸一旦确诊，均应立即实施胸腔闭式引流，尤其是机械通气患者，只有建立胸腔闭式引流，才能继续使用呼吸机。
    综上所述，提高对ICU内发生气胸的警惕性及特殊性的认识，对可疑病人及时摄半卧位X线胸片或行诊断性胸腔穿刺，可帮助迅速明确诊断，减少误诊和漏诊。
    来源：马国尔.临床误诊误治，2003，16（4）：247.