咯铁锈色痰，胸痛、周身皮下游走性包块3个月（结果见20楼）

杏**春

李XX，女性，33岁。
主诉：咯铁锈色血痰，胸痛、周身皮下游走性包块3个月。
现病史：患者近3个月来，反复咯铁锈色血痰，量较多，双侧胸痛，气稍促，有时低热，曾在当地抗感染治疗数周无效，抗结核治疗2个月后仍咯血，同时发现胸、腹、背、腿可扪及游走性包块。在当地CT检查发现有一过性自发性气胸。患者无高热，无大量脓臭痰，无心悸、气促，否认结核接触史。
体格检查   体温37度，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压120/70mmHg，一般状态好，锁骨上淋巴结未触及。颈软。双肺可闻及散在水泡音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹壁软，肝脾未触及。胸部，腹部，背部，腿可扪及皮下包块，1cmX1cm左右，7~8个。
辅助检查  血常规：嗜酸粒细胞明显增高，达0.1；胸片示肺实质浸润，边界模糊，小片状阴影，弥漫分布以中、下肺为著。

讨论：1.如何分析咯血原因？
          2.如何进一步证实诊断？
          3.为什么会出现游走性皮下包块和自发性气胸？

自*化

诊断：肺吸虫病。
分析：该患者咯铁锈色血痰，胸痛、周身皮下游走性包块3个月，抗感染和抗结核都无效，同时发现胸、腹、背、腿可扪及游走性包块，CT检查发现有一过性自发性气胸，患者无高热，血常规：嗜酸粒细胞明显增高，达0.1。胸片示肺实质浸润，边界模糊，小片状阴影，弥漫分布以中、下肺为著。这些症状体征和辅助检查结果都可以告诉我们一个道理，大叶性肺炎是肯定不成立的，结核也基本可以排除，那么还有什么病会导致铁锈色血痰，肺癌吗？患者年轻33岁，肺部的X线和CT也不支持。还有就是为什么会有游走性皮下结节，为什么会有一过性气胸，为什么会咯血，为什么嗜酸粒细胞明显增高，达0.1，这就会让我想到肺部的寄生虫感染可以解释这一切。

小*

考虑寄生虫引起：肺吸血可能性大，支持点嗜酸粒细胞明显增高，达0.1；胸片示肺实质浸润，边界模糊，小片状阴影，弥漫分布以中、下肺为著。肺吸虫病可以仅仅表现为胸膜积液或气胸，诊断的话是不是疫区，有没有流行病史，及生食鱼虾类史，可行血清免疫学试验肺吸虫成虫抗原皮内试验、后尾蚴膜试验和<或)肺吸虫补 体结合试验阳性可助诊。，痰检，皮下结节或肿块活检等证实，游走性包块是因为肺吸虫可以侵入肺部，还可侵入人体其他组织，如胸部、腹部、肝脏等，

g****n

首先考虑是肺吸虫病。肺吸虫病在国内有卫氏肺吸虫和斯氏肺吸虫两种。人生食石蟹、蜊蛄，囊蚴经口感染，在胃和十二指肠内囊蚴破裂，幼虫脱出并穿过肠壁进入腹腔，穿过横膈入胸腔和肺，在肺内发育为成虫。
1.咯血原因：肺吸虫病肺内病变呈炎性反应，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润，肺组织被破坏，形成脓肿和囊肿，周围有纤维包膜，囊内含胆固醇结晶、夏科雷登结晶、虫卵等。肺组织破坏形成出血，造成咯血的产生。
2.诊断依据：1.居住或去过本病流行区，有生食或半生食溪蟹或喇蛄史或饮过生溪水史
            2.临床特点：早期有腹痛、腹泻，继而畏寒、发热、胸痛、干咳，典型病人咯铁锈色痰，或伴胸腔积液，或有游走性皮下结节(或包块)等应考虑为本病。
            3.实验室检查：痰、粪及各种体液中查到虫卵可以确诊。但四川肺吸虫病和脑型肺吸虫病痰检多阴性，此时血清免疫学检查有重要诊断价值。皮内试验与血吸虫病、华支睾吸虫病可有交叉反应。目前敏感性高、特异性强者当推酶联免疫吸附试验和放射免疫测定。皮下结节或包块病理检查可查见虫卵、童虫或成虫，但四川肺吸虫病所致的皮下包块中，仅部分病人可查见童虫，而从未发现成虫和虫卵。
3.虫体侵入器官或组织后除引起该处病变外，还可以继续穿行到其他部位，引起其他部位发声病变。所以皮下包块微游走性。自发性气胸和肺吸虫引起肺组织破坏有关。

快**衣

楼上三位都是高手啊，我就不多说了，
除了同意，实在是找不到不支持的理由！

杏**春

期待大家积极的讨论，我晚上把结果发上来。

x****4

支持2--4楼的分析

d****8

1.诊断考虑肺吸虫病
依据：该患者咯铁锈色血痰，胸痛、周身皮下游走性包块3个月，同时发现胸、腹、背、腿可扪及游走性包块，经抗炎、抗结核无效，辅检见嗜酸粒细胞明显增高；胸片示肺实质浸润，边界模糊，小片状阴影，弥漫分布以中、下肺为著。
2.至于咯血的原因主要考虑为血吸虫侵犯肺部，局部呈炎性表现，进而破坏肺组织所致。
3.需完善病史查下有无疫区接触史，有没有流行病史，及生食鱼虾类史，可行血清免疫学试验肺吸虫成虫抗原皮内试验、后尾蚴膜试验和肺吸虫补 体结合试验阳性可助诊。痰检，皮下结节或肿块活检等证实。
4.肺吸虫不仅可以侵入肺部，还可侵入人体其他组织，如胸部、腹部、肝脏、四肢等。

l****1

强烈支持2--4楼的诊断.
肺吸虫病.
诊断依据:
1咯铁锈色血痰，胸痛、周身皮下游走性包块3个月.抗感染治疗数周无效，抗结核治疗2个月后仍咯血，同时发现胸、腹、背、腿可扪及游走性包块
2.双肺可闻及散在水泡音.胸部，腹部，背部，腿可扪及皮下包块，1cmX1cm左右，7~8个。
3：嗜酸粒细胞明显增高，达0.1；胸片示肺实质浸润，边界模糊，小片状阴影，弥漫分布以中、下肺为著。
进一步检查
痰液检查.血清免疫学检查.包块组织活检.CT检查
与肺结核,支气管扩张.结核性胸膜炎鉴别诊断.
游走性包块和自发性气胸考虑为肺吸虫随着血液流动破坏组织引起包块,自发性气胸考虑为肺吸虫破坏肺组织和脏层胸膜破裂引起的.

午**灵

哇，高手如云呀！肺吸虫病！期待结果

开**医

好快的楼上各位，来晚了。还是按要求回答问题。

1、常见咯血原因为支气管肺疾患、心血管疾患、全身疾病及其他原因所致。如支气管扩张症、肺结核、支气管扩张症、肺寄生虫病、二尖瓣狭窄、结缔组织病、钩体病等。该患者无支扩病史，无心脏病所见，无结核中毒症状，入院后痰结核菌多次化验均为阴性，反复痰查瘤细胞，结果为阴性，基本可除外上述常见病。患者咯铁锈色血痰，最常见原因是大叶性肺炎和肺吸虫病。患者临床表现不符合大叶肺炎诊断。患者除咯血外，有皮下游走性包块、血嗜酸粒细胞增高，应特别注意询问生食螃蟹与蜊蛄史，重点考虑肺吸虫病。

2、询问有无生食病史，行痰查肺吸虫卵或肺吸虫抗原皮内试验、皮下包块活检等相关检查。

3、是因为肺吸虫在人体为幼虫寄生，肺吸虫幼虫贯穿肠壁而达腹腔，可通过膈肌穿入胸膜腔到处游窜，窜入皮下进行游走，导致皮下游走性包块，当破入脏层胸膜时，则出现自发性气胸。

w****u

还要考虑一些结缔组织疾病，如结节病；韦格纳肉芽肿，肺血管炎

d****6

回复 1# 杏林之春
诊断：肺吸虫病
如何分析咯血原因
回答：因肺部有实质浸润，有可能为肺吸虫进入肺部损坏肺部血管所致。
如何进一步证实诊断？
回答：1.患者近3个月来，反复咯铁锈色血痰，量较多，双侧胸痛，气稍促，有时低热；2.胸、腹、背、腿可扪及游走性包块；3.CT检查发现有一过性自发性气胸；4.血常规：嗜酸粒细胞明显增高
为什么会出现游走性皮下包块和自发性气胸？
回答：游走性皮下包块为四川肺吸虫病的特殊表现，肺吸虫寄生于胸，腹，背及腿部，虫卵侵入机体引起炎症反应。 肺吸虫幼虫的活动能力很强，加上所分泌的酶的作用，可穿过膈肌而达胸腔，在进入胸腔时因虫的数量多可能是引起气胸的原因。

结合楼上各位的发言，又一次系统的学习了肺吸虫病。

唐**生

爱友个个都是人才啊

绿**涯

胸、腹、背、腿可扪及游走性包块，是会跑的虫子，支持肺吸虫病！

x****3

你们太牛了，我还没有考过证，也没有见过这么典型的病号，更是想不到铁锈色痰除了大叶性肺炎还有肺吸虫病，受教了啊

寻**验

真是学习了

h****7

受益匪浅，还要给老师学习一下

罗*

你们太牛了，我还没有考过证，也没有见过这么典型的病号，更是想不到铁锈色痰除了大叶性肺炎还有肺吸虫病，受教了啊

杏**春

.禁止**如何分析咯血原因？
常见咯血原因为支气管，肺疾患，心血管疾患，全身疾病及其他原因所致，如支气管扩张症，肺结核，肺炎，肺脓肿，肺癌，真菌病，寄生虫病，二尖瓣狭窄，结缔组织病，钩体病等。该患者年幼时有麻疹，百日咳及大量脓臭痰病史，无心悸，气促及心脏异常查体所见，否认结核接触史，无明显结核中毒症状，入院后痰结核菌多次化验均为阴性，反复痰，瘤细胞检查阴性，基本可除外支气管扩张症，肺结核，肺脓肿，肺癌，心脏病等疾患。患者咯锈色血痰，是常见原因是大叶肺炎和肺吸虫病。患者无高热，抗感染效果不好，胸片病变不符合大叶肺炎诊断。患者除咯血外，有皮下游走性包块，血嗜酸性粒细胞增高，应特别注意询问生食螃蟹史，该患者当地有生食螃蟹习惯。
          2.如何进一步证实诊断？
行痰查肺吸虫卵或肺吸虫抗原皮内试验，皮下包块活检。该患者皮下包块活检，查到肺吸虫幼虫。

          3.为什么会出现游走性皮下包块和自发性气胸？
致病的肺吸虫主要有卫氏和斯氏肺吸虫两种，前一种主要表现为长期咳粘稠痰。呈苹果酱样或烂桃样痰，后一种主要表现为游走性皮下包块， 这是因为斯氏肺吸虫在人体为幼虫寄生，肺吸虫幼虫贯穿肠壁而达腹腔，可通过膈肌穿入胸膜腔到处游窜，当破入脏层胸膜时，则出现自发性气胸部侵及胸膜时，可出现胸腔积液，胸膜肥厚，当破入纵隔或心包，可产生心包积液，粘连等。窜入皮下进行游走，导致皮下游性包块，直径约2cm左右。[/hide]

伤**林

回复 20# 杏林之春

x**e

凡有流行区生活史、皮肤游走性肿块、嗜酸性粒细胞增多者应怀疑寄生虫可能

l***2

学习中~~~~~

鱼*了

学习了，期待‘’‘’‘’‘

江****8

回复 20# 杏林之春


    感谢各位无私奉献

华**势

学习中~~~~~

j****8

学习学习，，，，，，

吴*榜

还没有见过这种疾病！学习了

w****4

很好的学习病例

3****1

没有血吸虫病的概念，离我好像是两个世界的病，学习了